尊嚴療法改善臨終患者希望水平、尊嚴狀況、負性情緒有效性的系統(tǒng)評價與Meta分析*

王瑞，張志剛，孔佳佳，程潔

（蘭州大學第一醫(yī)院1a 護理部，1b 重癥醫(yī)學科，甘肅蘭州，730000）

臨終是指患者在已接受相關治療后，雖然意識清醒，但病情加速惡化，各種跡象顯示生命即將終結[1]。患者在此階段身體機能日漸衰竭，需完全依賴照護者完成日常需求，導致其隱私無法受到保護，自尊心下降[2]，出現(xiàn)焦慮、絕望、抑郁等心理特征[3]，軀體的疼痛和產(chǎn)生的負性情緒也會使患者的希望水平降低[4]。這逐漸引起了醫(yī)護人員的關注，加拿大馬尼托巴大學CHOCHINOV 等[5]在2005年提出了臨終患者尊嚴理論模型，在此基礎上創(chuàng)建了一種新型簡單的個性化心理干預方法——尊嚴療法（dignity therapy，DT）。該療法旨在緩解臨終患者生理、心理及社會方面的困擾，減輕患者的悲傷情緒，挖掘個體自我存在的價值和生命意義，進而改善患者的生活質量[6]。國外對尊嚴療法的研究已較成熟，但在國內還處于初級探索階段[7]。國內外關于尊嚴療法改善臨終患者希望水平、尊嚴狀況及負性情緒有效性的隨機對照研究結論不完全一致，且目前關于尊嚴療法治療效果的Meta 分析部分納入文獻質量較低[8]。另外，涉及到尊嚴療法干預患者以希望水平為因變量的Meta分析[9]納入的原始研究截止2016年前，之后也有相關文獻更新。因此，本研究將系統(tǒng)評價國內外尊嚴療法治療臨終患者的隨機對照試驗，了解尊嚴療法的治療效果，為尊嚴療法在臨床中的開展提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準與排除標準

1.1.1 文獻納入標準 研究對象：由于各種疾病導致的臨終患者；有一定的理解和語言表達能力，能配合研究；簽署知情同意書并自愿接受治療。干預措施：對照組實施常規(guī)護理療法，干預組實施尊嚴療法，共分3 個階段，包括準備、訪談和隨訪。研究設計類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。主要結局指標：希望水平、尊嚴、焦慮和抑郁；次要結局指標：心理狀況、生活質量等。納入文獻為中文和英文。

1.1.2 文獻排除標準 文獻未報道干預結局指標的具體情況，無法獲取全文以及重復發(fā)表的文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed，Embase，Cochrane Library，Web of Science，中國知網(wǎng)，萬方數(shù)據(jù)庫，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫。檢索時間為2005年1月至2021年9月。采用主題詞聯(lián)合關鍵詞、自由詞的方式進行檢索。中文檢索式為（尊嚴療法）AND（臨終患者OR 癌癥晚期患者OR 絕癥患者）；英文檢索式為（dignity therapy）AND （dying patients OR terminalillnessORendoflife）AND（randomized controlled trial）。以PubMed 數(shù)據(jù)庫為例檢索式構建如下。

1.3 文獻質量評價

由2 名研究者根據(jù)Cochrane Hand-book（5.1.0）質量評價標準[10]對納入文獻進行獨立評價。評價內容包括：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結果測評者盲法、結局指標完整性、選擇性報道、其他偏倚來源。每項以“低度偏倚風險”“不清楚”和“高度偏倚風險”進行評價，若完全滿足上述標準，提示發(fā)生各種偏倚可能最小，若部分滿足，則提示為中度偏倚，若完全不滿足，則提示存在高偏倚風險。在獨立完成質量評價后，若2 名研究者間存在分歧，則由第3 位研究者評定解決。最終形成正式的文獻提取表。

1.4 文獻資料提取

將檢索出的文獻導入EndNote X9 軟件中，進行文獻的查重與篩選，2 名研究者獨立閱讀文獻題目和摘要，初步篩選符合納入標準的文獻，對于納入的文獻如有分歧請第3 位研究者來協(xié)商決定。閱讀全文后，對于符合本研究的文獻按統(tǒng)一的文獻提取表完成資料提取并進行核對，提取內容包括：作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、研究對象、樣本量、干預與對照措施、干預時長和結局指標。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用Cochrane 指南所推薦的RevMan 5.3 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)歸納和Meta 分析。本研究計量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD） 或標準化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）及95%可信區(qū)間（95%CI）表示。對所有數(shù)據(jù)先采用χ2檢驗，對各項研究進行異質性檢驗，判斷各研究間是否存在異質性，若P≥0.1 且I2≤50%，采用固定效應模型進行Meta分析；若P＜0.1 且I2＞50%，研究間存在異質性，分析異質性來源，排除后采用隨機效應模型分析，必要時進行亞組分析或敏感性分析或只進行描述性分析，檢驗水準α=0.05。使用漏斗圖評估發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得文獻2 006 篇，其中中文487 篇，英文1 519 篇，根據(jù)納入標準與排除標準，經(jīng)過篩選之后最終納入17 篇文獻[11-27]，文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果圖

2.2 納入文獻的基本特征

最終納入17 篇RCT[11-27]，共有1 581 例患者（觀察組789 例，對照組792 例）。納入國內11 篇文獻[11-18，21，26-27]，國外6 篇文獻[19-20，22-25]，文獻發(fā)表年限為2011年至2021年，所有納入文獻對觀察組和對照組的治療護理方法均有描述，并且均有明確的結局指標。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征 （n=17）

（續(xù)表1）

2.3 納入文獻的質量評價

納入文獻中有5篇文獻[15，17-19，26]采用隨機數(shù)字表分組，4 篇文獻[20，23-25]采用計算機隨機分組，1 篇[13]采用拋硬幣法分組，其余7篇文獻[11-12，14，16，21-22，27]僅提到隨機，未說明具體分組方法；7 篇文獻[13，18-20，22-24]提到分配隱藏；所有納入文獻均未提及參與者及研究者盲法（此類研究的干預方法的開放性導致無法對參與者和研究者實施盲法），3 篇文獻[18，23-24]采用結果測評者盲法； 所有納入文獻結局數(shù)據(jù)報告完整；所有納入文獻未有選擇性報告結果和其他偏倚來源。在納入的17 篇文獻中，高質量有3 篇文獻[18，23-24]，其余均為中等質量[11-17，19-22，25-27]。納入文獻質量評價見表2。

表2 納入文獻質量評價 （n=17）

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 希望水平 希望水平采用Herth 希望量表（herth hope idex，HHI）評估，該量表由HEARTH[28]于1992年編制，評估后得分越高說明希望水平越高。7篇文獻[11，14-16，18，20，27]報告了尊嚴療法對患者希望水平的影響，其中有6篇文獻[11，14-16，18，20]給出希望水平總得分，汪楊等[27]的研究按不同維度給出得分，無法與其他數(shù)據(jù)合并。因此，對給出希望水平總得分的文獻數(shù)據(jù)進行合并，異質性檢驗結果I2=87%，P＜0.001，異質性較高，經(jīng)敏感性分析未發(fā)現(xiàn)與原分析結果存在沖突（逐項剔除文獻得出結果未能明顯降低異質性），選用隨機效應模型進行合并分析，結果顯示，MD=4.68，95%CI（3.02，6.34），P＜0.001，見圖2；汪楊等[27]的研究顯示，不同維度得分觀察組干預后希望水平高于對照組（P＜0.05），提示尊嚴療法可提高患者的希望水平。

圖2 兩組尊嚴療法干預后對患者希望水平影響的森林圖

2.4.2 尊嚴9篇文獻[12-15，19-20，22，24，27]報道了尊嚴療法對患者尊嚴狀況的影響。其中有7 篇文獻[12-13，19-20，22，24，27]使用患者尊嚴量表（patient dignity inventory，PDI）評估患者的尊嚴狀況，該量表是CHOCHINOV等[29]研究者在其前期建構的尊嚴模型基礎上于2008年編制而成，主要用來篩查晚期癌癥患者及預計生存期在6 個月以內的臨終患者的尊嚴狀況，得分越高表明患者尊嚴狀況越差，尊嚴受損越嚴重。納入的7 篇文獻[12-13，19-20，22，24，27]中，除了VUKSANOVIC 等[22]和JULIAO 等[24]的研究按照評分條目給出得分，其他5篇文獻[12-13，19-20，27]均給出了總得分，因此將數(shù)據(jù)合并進行Meta 分析。異質性檢驗結果I2=95%，P＜0.001，經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)異質性無法排除，選用隨機效應模型進行合并分析，結果顯示,SMD=-0.80，95%CI（-1.57，-0.04），P=0.04，見圖3。JULIAO等[24]研究發(fā)現(xiàn)，接受尊嚴療法的患者在PDI 量表的25 個條目中有19 個條目得分明顯減少，提示患者尊嚴得到了有效改善；VUKSANOVIC 等[22]的研究認為，尊嚴療法在改善患者尊嚴方面無顯著性。

圖3 兩組尊嚴療法干預后對患者尊嚴（patient dignity inventory，PDI）影響的森林圖

2 篇文獻[14-15]使用狀態(tài)自尊量表（status selfesteem scale，SSES）評估患者尊嚴狀況，該量表由HEATHERTON 等[30]于1991年編制而成，用于測量個體的自尊狀況，得分越高表明患者尊嚴狀況越好。將2 篇文獻[14-15]進行合并分析，異質性檢驗結果I2=0，P=0.86，選用固定效應模型進行分析，結果顯示，SMD=1.82，95%CI（1.51，2.14），P＜0.001，見圖4，提示尊嚴療法可改善患者的尊嚴狀況。

圖4 兩組尊嚴療法干預后對患者尊嚴（status self-esteem scale，SSES）影響的森林圖

2.4.3 焦慮 8 篇文獻[12-17，23，27]評估了尊嚴療法對患者焦慮狀況的改善，其中有4 篇文獻[12，14-16]使用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）進行評估，提取數(shù)據(jù)進行分析，異質性檢驗結果I2=91%，P＜0.001，經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)異質性無法排除，選用隨機效應模型進行合并分析，結果顯示，MD=-7.60，95%CI（-9.97，-5.23），P＜0.001，提示尊嚴療法可以改善患者焦慮狀況，見圖5。其余4 篇文獻[13，17，23，27]雖然采用不同量表評估，但研究結果均顯示尊嚴療法可改善患者焦慮情緒。

圖5 兩組尊嚴療法干預后對患者焦慮影響的森林圖

2.4.4 抑郁 9 篇文獻[12-17，20，23，27]評估了尊嚴療法對患者抑郁的改善，其中有4 篇文獻[12，14-16]使用抑郁自評量表（ self-rating depression scale，SDS）進 行評估，提取數(shù)據(jù)進行分析，異質性檢驗結果I2=94%，P＜0.001，異質性較高，經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)異質性無法排除，選用隨機效應模型進行合并分析，結果顯示，SMD=-3.00，95%CI（-4.21，-1.80），P＜0.001，提示尊嚴療法可以改善患者的抑郁，見圖6。其余5 篇文獻[13，17，20，23，27]使用不同量表評估患者的抑郁狀況，但研究結果均顯示尊嚴療法可改善患者的抑郁情緒。

圖6 兩組尊嚴療法干預后對患者抑郁影響的森林圖

2.4.5 心理狀況 4 篇文獻[11，15，21，25]報道了尊嚴療法對患者心理狀況的影響，其中3 篇文獻[11，15，21]采用癥狀自評量表（symptom checklist-90，SCL-90）進行評估，由于研究結果未全部按照總分列出，故無法進行數(shù)據(jù)合并；IANI 等[25]的研究使用慢性疾病治療功能評估-精神健康量表（functional assessment of chronic illness therapy-spiritual well-being，F(xiàn)ACIT-Sp）進行評估。這4 篇文獻[11，15，21，25]均顯示尊嚴療法有助于改善患者的心理狀況。

2.4.6 生活質量 寧曉東等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，尊嚴療法可提高患者的生活滿意度。有6 篇文獻[14，17-18，20，26-27]探索了尊嚴療法對患者生活質量的影響，但由于不同文獻中均采用不同的量表評估生活質量，因此無法將數(shù)據(jù)合并分析，但6 篇文獻均顯示尊嚴療法可以改善患者的生活質量。

2.5 發(fā)表偏倚

對單個指標納入文獻超過5 篇的為主要結局指標的“希望水平”文獻進行發(fā)表偏倚分析，制作漏斗圖判斷發(fā)表偏倚，結果顯示，漏斗圖兩側基本對稱，表明各研究間存在發(fā)表偏倚的可能性在容許范圍內，見圖7。

圖7 兩組尊嚴療法干預后患者希望水平發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 納入文獻的方法學質量分析

本研究納入17 篇RCT 文獻[11-27]，其中有7 篇[13，18-20，22-24]提及分配隱藏的方法，3 篇[18，23-24]采用結果測評者盲法，且所有文獻的結局數(shù)據(jù)都有完整記錄，沒有出現(xiàn)選擇性報告的結果。但部分文獻中對于結局指標的測量未給出總分，導致部分數(shù)據(jù)無法合并，最終可以進行Meta 分析的數(shù)據(jù)較少，只能進行定性分析。盡管如此，本研究納入文獻質量尚可，且嚴格遵循Meta 分析方法對納入文獻資料進行分析，對主要結局指標超過5 篇的文獻進行發(fā)表偏倚分析； 另外，Meta 分析過程將結局指標的文獻逐個剔除后獲得合并效應量與原效應量進行比較，確保結果的可靠性。提示，本研究納入文獻質量均較高，風險偏倚較小，結果具有較高的可信度。

3.2 尊嚴療法的效果分析

3.2.1 尊嚴療法對患者希望水平的影響 本研究結果顯示，尊嚴療法有助于提升患者的希望水平。這與劉敏娟[2]的研究結果相似。希望水平是患者不斷進行自身心理調節(jié)，正確認識癌癥并與癌癥頑強抗爭的關鍵因素之一，患者對生活抱有希望能幫助其樹立征服癌癥的樂觀態(tài)度、維持較好的心理狀態(tài)，進而提高生活質量[31]。尊嚴療法是一種個體化的心理療法，能夠幫助患者提供表達內心感受的機會，在人生的最后階段，回顧體驗自己生命中有意義的事情，尋找自身的價值感和自我存在感。并且在實施尊嚴療法的過程中，患者可以重新審視自己的過去，感受自己對他人的重要性和責任感，對家人和朋友的重要性，感受活著對他人的意義重大，進而激發(fā)其對于生存的希望，對現(xiàn)實和未來采取積極態(tài)度，增加了面對疾病的信心，從而促進了其希望水平。

3.2.2 尊嚴療法對尊嚴狀況的影響 本研究結果顯示，尊嚴療法有助于改善患者的尊嚴狀況，這與郝雁翎等[32]及DONATO 等[33]的研究結果相似。原因可能是，尊嚴療法是在尊嚴模型基礎上形成的心理干預方法，臨終患者的尊嚴主要受疾病相關癥狀、維護個體尊嚴和社會尊嚴三方面的影響[5]。而尊嚴療法根據(jù)患者的真實情況設計個性化的訪談提綱，根據(jù)患者的情況安排訪談時間、地點，選擇環(huán)境舒適、私密性比較好的談話室進行，在訪談過程中訪談者全身心地投入與患者的交談中，并適當?shù)乇磉_同理心，使患者感受到被重視、被尊重，從而主動向訪談者敞開心扉，表達自己的情感[34]。提示，尊嚴療法使臨終患者在接受姑息治療緩解病痛的基礎上，充分感受到自身尊嚴的提升，以及來自家人、朋友等給予的社會尊嚴，進而全方位改善患者的尊嚴狀況。

3.2.3 尊嚴療法對焦慮、 抑郁的影響 本研究結果顯示，尊嚴療法有助于改善患者的焦慮、抑郁狀況，與相關研究[35-36]結果相似。原因可能是臨終患者由于即將面臨死亡，身體和精神上都有著巨大的壓力，因而表現(xiàn)出諸多負性情緒，如焦慮、抑郁、恐懼等[37]。而尊嚴療法是通過與患者開展訪談，鼓勵其講述自己的人生與經(jīng)歷，說出其內心真實的想法，讓患者的焦慮、抑郁、恐懼、不安等負性情緒有了傾訴的出口，減輕了患者沉溺于不良情緒中自我折磨的痛苦，在描述這些感受的同時緩解其焦慮、抑郁等負性情緒。

3.2.4 其他 本研究結果顯示，尊嚴療法有助于改善患者的心理狀況和生活質量。許慧等[38]研究提示，尊嚴療法可以改善患者的生存質量；XIAO 等[39]研究發(fā)現(xiàn)，尊嚴療法可以有效改善患者的心理狀況，均與本研究結果相似。原因可能是尊嚴療法在患者開展訪談的過程中，使患者回憶過去人生中美好的經(jīng)歷，當其知道自己值得尊重并得到尊重，便容易接納自己身體受限而仍然有尊嚴地接受照顧，更有效地面對日益困難的生理情況，從而重新找到生命的價值和意義，激發(fā)其對生活的熱情，達到改善其生活質量的目的。

3.3 本研究的局限性及啟示

本研究存在以下局限性：①文獻質量多為中等，高質量的RCT 較少；②本研究僅納入中文和英文文獻，可能存在納入不全，且缺乏灰色文獻分析；③納入的患者群體較多，未對疾病做出分類，可能存在偏倚；④部分研究結果未給出總分，最終無法將全部數(shù)據(jù)進行合并分析，導致納入Meta 分析中的文獻較少。建議未來繼續(xù)開展多中心大樣本的RCT 來論證尊嚴療法在臨終患者中的應用價值和效果。

4 結論

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，對臨終患者實施尊嚴療法，可以有效提升患者的希望水平和尊嚴水平，改善患者的焦慮、抑郁等負性情緒，提升患者的心理狀況和生活質量，但仍需要多中心大樣本的隨機對照試驗進一步驗證。