安寧療護知識測評量表的漢化和信度、效度檢驗*

付潔，林慧菁，倪平，毛靖

（1 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院；2 華中科技大學同濟醫學院護理學院，湖北武漢，441700）

安寧療護是指由多學科團隊參與，通過早期識別、全面評估以預防和減輕患者身體、心理、社會和精神等方面的問題的護理方式[1]。隨著老齡化，癌癥的發病率的增高，患者對終末護理的需求也相應增加。實施安寧療護可提高患者生活質量[2-3]、延長生存期[2]、降低ICU 入院率[4]、減少侵入性治療[2-4]、提高患者及家屬滿意度[5]。2015年英國《經濟學人》智庫發布的全球死亡質量排名中，我國大陸地區排名71/80[6]，可能與我國安寧療護的提供程度低有關。而護士在提供安寧療護中扮演著重要的角色[7]。研究顯示，醫務人員在提供安寧療護方面的準備不足[8-12]，可能與缺乏安寧療護相關知識有關[9-10，13-14]。了解醫護人員安寧療護的知識水平有助于制定安寧療護的培訓方案，進而提高患者的終末護理質量。終末期患者除疼痛外，還會經歷胃腸、呼吸困難等癥狀[15]。國內現有自行編制的量表更側重于常規護理[16-17]，未突出安寧療護的專科性，如終末期常見癥狀的護理、藥物的使用。國外使用頻繁的護理臨終照顧問卷（palliative care quiz for nursing，PCQN）更側重對疼痛護理知識的考察，而缺乏終末期其他癥狀護理知識相關的條目[18]。安寧療護知識測評量表（palliative care knowledge test，PCKT）由NAKAZAWA等[19]開發，用于測評醫護人員安寧療護知識的水平，或用于評價安寧療護教育項目效果，已被德國[20]、越南[8]、西班牙[21]等多個國家的學者翻譯使用，均顯示出較好的信效度。本研究旨在對PCKT 進行漢化，并檢測其是否適用于中國護士群體，并為測量我國護士安寧療護知識水平提供本土化的工具。

1 資料與方法

1.1 量表介紹

PCKT 由NAKAZAWA 等[19]2009年開發，屬自我測評量表，用于測量醫護人員安寧療護知識水平。該量表的5 個維度分別是哲學（2 個條目）、疼痛（6個條目）、呼吸困難（4 個條目）、精神問題（4 個條目）和胃腸問題（4 個條目）。每個條目對應“正確” “錯誤”和“不知道”3 個選項。將各條目作答答案與標準答案對比，回答錯誤計0 分，回答正確計1 分，回答“不知道”判定為回答錯誤，計0 分。最高分20 分，分數越高表示安寧療護知識水平越高。

1.2 PCKT 漢化及文化調試

1.2.1 問卷的漢化 本研究已獲得原量表作者Nakazawa 的授權，根據臨床實踐，原量表開發者建議在引入漢化時刪除2 個不適宜的條目，分別是：條目12“抗膽堿能藥物或氫溴酸東莨菪堿對減輕死亡患者支氣管分泌物有效”（呼吸困難維度）、條目14“苯二氮卓類藥物對控制譫妄是有效的”（精神問題維度）。刪除后的PCKT 量表共5 個維度，18 個條目。采用Brislin 模型[22]對刪減版PCKT 量表進行翻譯、漢化和文化調試。2 名英語專業的碩士對原量表進行獨立翻譯，形成文本PCKT-1 和PCKT-2，由課題組（2 名從事安寧療護研究的護理專家和2 名護理學碩士組成，護理專家分別取得副教授和教授職稱）對這兩個文本進行對比討論，整合成漢化初稿；由2 名有醫學背景的碩士對漢化初稿進行回譯，課題組將兩個回譯版本與PCKT 原量表進行對比，對語義一致性不足70%的條目，調整PCKT-1和PCKT-2 的表達，直至語義一致率達90%以上，形成中文版PCKT。

1.2.2 文化調適 邀請6 名安寧療護領域的專家對PCKT-3 量表進行文化調適，其對量表所涉及的內容和使用該工具的目標人群很了解，專家的納入標準為：從事安寧療護工作的時間≥8年；護士需取得護師及以上的職稱，醫生需取得副主任醫師及以上職稱；學歷在本科及以上。請專家采用Likert 4 級評分法（1～4 分分別對應不相關、弱相關、比較相關和非常相關），從內容相關性、各維度是否全面、表述的清晰度等方面進行評議，并對量表中表述有歧義的條目提出修改意見。課題組綜合各專家的意見，對PCKT-3 進行修訂。經專家咨詢和預調查，將條目1“安寧療護應該只提供給沒有有療效的治療方法的患者”，修改為“安寧療護應該只提供給治療方法無療效的患者”；條目11“血氧飽和度與呼吸困難相關”，修改為 “血氧飽和度變化與呼吸困難程度相關”；專家認為條目9“嗎啡應該用來緩解癌癥患者的呼吸困難”描述不嚴謹，建議修改為“嗎啡可以用來緩解癌癥患者的呼吸困難”；專家認為條目16“嗎啡通常是晚期癌癥患者譫妄的原因” 表述不嚴謹，建議修改為“嗎啡通常是晚期癌癥患者譫妄的原因之一”。

1.2.3 預實驗 隨機選取武漢市某三級甲等綜合醫院腫瘤科護士20 名，年齡23～48 歲，平均（31.00±7.52）歲，15 名護士的職稱為護士或護師，其中4 名為主管，1 名副主任護師及以上。11 名從事臨床工作的時間≤4年，3 名在5～9年，6 名≥10年。采用修訂后的PCKT 量表進行預調查，收集護士在填寫過程中認為表述不清或有疑問的地方。根據收集到的反饋意見和建議對量表進行再一次修訂，形成中文版PCKT 量表終稿。預實驗結果顯示，20 名護士均可以較好地理解量表內容，故未對量表條目做進一步修改。

1.3 中文版PCKT 的信效度檢驗

1.3.1 調查對象 2020年6月至9月采用便利抽樣法對武漢市某2 所三級甲等綜合醫院的471 名腫瘤科護士進行調查。腫瘤科護士的納入標準：已獲得護士職業資格證書；有且會操作手機、電腦、平板等電子設備；知情且自愿參與。排除標準：進修護士；實習護士；輪轉護士。樣本量以總條目的5～10 倍計算[23]，至少需要90 例。

1.3.2 資料收集 本研究采用網絡問卷的形式進行資料的收集。研究者聯系兩所醫院的護理部主任和腫瘤科護士長，在征得同意后，由腫瘤科護士長按照統一的調研要求，組織腫瘤科護士參與問卷的填寫。問卷的開始采用統一指導語，介紹此次研究的目的、意義以及填寫說明，并表明此問卷將采用匿名的方式進行，問卷結果將會保密，研究對象自愿參與本研究，并隨時可以退出問卷的填寫。研究對象知情且同意參與本研究。為避免重復填寫，問卷設置了IP 識別功能，每臺設備只能作答一次。為保證作答的完整性，問卷設置斷點續答功能，完成所有題目后方可提交成功。研究者逐一篩查回收的問卷，對答題時間異常的問卷，逐一查看答題細節，并剔除答案呈明顯規律的異常問卷。共回收問卷494 份，其中有效問卷471份，無效問卷23 份，有效回收率為95.4%。問卷完成時間為3～20min。剔除答案呈明顯規律的問卷11 份，問卷填寫時長短于3min 的12 份。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件和AMOS 23.0 軟件進行統計學分析。采用頻率、百分比描述計數資料。項目分析使用決斷值法和條目總分相關法。決斷值法是使用獨立樣本t 檢驗分析高分組和低分組之間的差異，若P＜0.05，即該條目可以區分不同研究對象受試結果的差異，保留該條目目；若條目的臨界比率值＞3.00，表明該條目具有良好的鑒別性，予以保留。條目總分相關系數＞0.30，則該條目可以很好的反映量表主題，予以保留。內容效度越接近于1 表明量表的內容效度越高。結構效度分別使用探索性因子分析和驗證性因子分析進行。采用Cronbach α 系數和分半信度評價量表的信度。一般量表總的Cronbach α系數取＞0.70，各維度的Cronbach α 系數取＞0.6 為較好，分半信度大于0.70 即可接受。

2 結果

2.1 研究對象一般資料

本研究471 名護士年齡23～56 歲，平均（31.30±5.65）歲，其中女468 名（99.36%），男3 名（0.64%）。學歷：大專21 名（4.46%），本科434 名（92.14%），碩士16名（3.40%）。職稱：護士或護師375 名（79.62%），主管護師87 名（18.47%），副主任護師及以上9 名（1.91%）。其中30 名（6.37%）為護士長，42 名（8.92%）為教學組長，399 名護士（84.71%）未承擔任何職務。從事臨床工作的時間：130 名 （27.60%）≤4年，196 名（41.61%）為5～9年，145 名（30.79%）≥10年。從事安寧療護工作的時間：310 名（65.82%）≤1年，128名（27.18%）為2～9年，23 名（4.88%）≥10年。曾照顧過的臨終癌癥患者數目：200 名（42.46%）≤9例，198名（42.04%）為10～99 人，73 名（15.50%）≥100 例。在過去一年里照顧過的臨終癌癥患者數目：361名（76.65%）≤9人，88 名（18.68%）為10～99 例，22名（4.67%）≥100 例。接受安寧療護教育的時間：136名（28.87%）≤1h，193 名（40.98%）為2～5h，142 名（30.15%）＞5h。參加安寧療護討論會的次數：220 名（46.71%）≤1 次，185 名（39.28%）為2～5 次，66 名（14.01%）＞5 次。362 名護士（76.86%）身邊有可以解答安寧療護疑問的專家，109 名護士（23.14%）認為沒有。

2.2 量表項目分析

將PCKT 按照總分由高到低的順序進行排序，取前27%樣本為高分組，后27%樣本為低分組（分別對應123 名和334 名），采用獨立樣本t 檢驗分析組間差異，結果得出條目6 的臨界比率值為-6.20（P＞0.05），其余條目的臨界比率值為9.643～23.741（均P＜0.01）。采用Person 相關性分析計算各條目與量表總分的相關系數，結果顯示條目6 與量表總分相關系數為0.009，其余各條目與量表總分之間的相關性系數為0.420～0.634（見表1）。綜合臨界比率值、條目和量表總分相關系數結果，刪除條目6。

表1 PCKT 量表各條目與量表總分之間的相關性檢驗 (n=20)

2.3 效度分析

2.3.1 內容效度 根據6 位專家的評定結果得出：量表水平的內容效度指數為0.941；條目9 的內容效度指數為0.833，其余16 個條目的內容效度指數為1.000。

2.3.2 探索性效度分析 采用主成分分析的最大方差正交旋轉法進行探索性因子分析。測得中文版PCPS 量 表KMO檢驗值為0.886，Bartlett’s球形檢驗值為1778.944，P＜0.01，適合進行因子分析。共提取4 個公因子，方差貢獻率分別為28.97%、8.18%、7.52%、6.23%，累計方差貢獻率為50.90%。各條目所在維度上的載荷值均＞0.4，最大值為0.714，最小值為0.415。根據條目內容，將4 個公因子分別命名為：哲學（2 個條目）、疼痛和精神癥狀護理（3 個條目）、呼吸困難和胃腸癥狀護理（5 個條目）、阿片類藥物的使用（7 個條目）。旋轉后的各條目因子載荷矩陣見表2。

表2 中文版安寧療護知識測評量表探索性因子分析載荷矩陣

2.3.3 驗證性因素分析 在對原18 個條目進行驗證性因子分析時發現，TLI 值＜0.080，模型不夠理想，分析原因發現，此時條目6 的載荷系數只有0.097，影響模型的擬合結果，故研究小組對模型進行修正。將條目6 刪除后，再次進行驗證性因子分析，此時各項擬合指數均在可接受范圍內。模型修正前后的驗證性因子分析結果見表3。

表3 中文版PCKT 量表驗證性因子分析各項擬合指數

2.4 信度分析

對刪除條目6 后的中文版PCKT 量表進行信度檢驗，結果為：中文版PCKT 量表內部一致性Cron bach α 系數為0.840。去除任一條目后，Cronbach α 系數為0.826～0.839，均＜0.840，無異常增高值。折半信度系數為0.781，綜合以上結果，故無需刪除條目。依據探索性因子分析結果，哲學、疼痛和精神癥狀護理、呼吸困難和胃腸癥狀護理、阿片類藥物的使用4個維度對應的Cronbach α 系數分別為0.665、0.579、0.665、0.691。

3 討論

3.1 中文版安寧療護知識測評量表項目分析

對中文版PCKT 進行項目分析發現，條目6 的臨界比率值為-6.20（P＞0.05），與量表總分之間的相關系數為0.009，故刪除條目6；余下各條目的臨界比率值為9.643～23.741，且均具有統計學意義，表明各條目能較好地鑒別腫瘤科護士安寧療護知識水平的高低；余下各條目與量表總分之間的相關性系數均＞0.40，表明量表各條目與總分之間具有較好的同質性。

3.2 中文版安寧療護知識測評量表具信度良好

中文版PCKT 量表內部一致性Cronbach α 系數為0.840，Spearman-Brown 分半信度系數為0.781，且刪除任意一個條目后，無異常增高值，表明中文版PCKT 用于測量中國護士安寧療護知識的可靠性較高。

3.3 中文版安寧療護知識測評量表效度良好

量表水平的內容效度指數和條目水平的內容效度指數均＞0.800，表明中文版PCKT 具有良好的內容效度。因子分析共提取出4 個公因子，分別命名為：哲學、疼痛和精神癥狀護理、呼吸困難和胃腸癥狀護理、阿片類藥物的使用，累計方差貢獻率為50.90%。條目13 和20 存在雙載荷，條目20 仍歸屬于載荷較大的公因子，條目13 中“困倦”與精神意識相關，所以將其歸入疼痛和精神癥狀護理維度。條目4 是關于阿片類藥物使用頻率的問題、條目8 與阿片類藥物的副作用知識相關，條目9 中的“嗎啡”也屬于阿片類藥物，故將這3 個條目都歸為了阿片類藥物使用維度。條目18 在內容上更傾向飲食護理，故將其歸為胃腸護理維度。本研究提取得4 個因子，與原量表6 個維度有較大差異，可能與文化差異有關。原量表是按照護理內容進行維度的劃分，“疼痛”“呼吸困難”“精神病學的問題”這3 個維度都涉及到了阿片類藥物使用的內容，本研究經探索性因子分析后，有關阿片類藥物的條目都聚集到了一個維度，故命名為“阿片類藥物的使用”。修正后模型的驗證性因子分析結果顯示：χ2/df 值為3.125，RMSEA 值為0.067，其他各項指數分別在0.827～0.916 之間，均在可接受范圍內，說明漢化后的量表具有較好的結構效度。

3.4 中文版安寧療護知識測評量表的應用

安寧療護是延續性護理的重要內容，我國目前已有超過70 座城市開展安寧療護，醫務工作者安寧療護知識水平是提供高質量安寧療護服務的重要前提[24]。PCKT 量表同時涵蓋了安寧療護的理論知識和專科實踐知識，不僅可以用于測評醫護人員安寧療護知識水平，也可以用于評估安寧療護教育的效果[19]。中文版PCKT 量表經過嚴格的漢化流程，條目易于理解，完成時間5～10min，具有較好的可操作性。

4 結論

本研究以腫瘤科護士為研究對象，對PCKT 量表進行漢化并檢驗其信效度，結果表明中文版安寧療護知識測評量表可以用于我國醫護人員。中文版安寧療護知識測評量表不僅可以用于了解醫護人員的知識水平，也為提供針對性知識教育內容提供了方向。由于本研究采用便利性抽樣的方法對武漢市某2 所三甲醫院腫瘤科的護士進行調查，此方法具有一定的局限性；中文版PCKT 量表的結構效度欠理想，建議后續研究擴大抽樣范圍，優化抽樣方法，對量表的適用性和可靠性進行進一步驗證。