化療患者完全植入式輸液港醫用黏膠相關性皮膚損傷預防的證據總結、審查結果及策略分析*

蔣書娣，彭順仙，施綺云，孫國珍，夏麗霞，顧則娟

（南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省人民醫院1a 腫瘤科；1b 心血管內科，江蘇南京，210029；2 江蘇省護理質量控制中心，江蘇南京，210029）

完全植入式輸液港（totally implantable access port，TIAP） 作為一種常用的中心靜脈通路裝置，是腫瘤患者中、長期靜脈化學治療重要的血管通路[1-2]。醫用黏膠相關性皮膚損傷（medical adhesiverelated skin injury，MARSI）是指與醫用黏膠產品和設備（如膠帶、傷口敷料、造口產品、電極、藥物貼片和傷口縫合條等）相關的皮膚損傷，包括機械性損傷、接觸性皮炎及其他3 種類型[3]。研究顯示[4-5]，惡性腫瘤患者MARSI 發生率高達23%～31%。靜脈化療過程中，TIAP 植入部位需每周插針、維護，患者局部皮膚反復暴露于醫用黏膠劑，導致表皮剝脫、張力性損傷/水泡、皮膚撕脫、刺激性/過敏性皮炎等不同程度的醫用黏膠相關皮膚損傷[6]。此外，由于化療或放療及疾病自身特點，腫瘤患者易發生皮膚水份及油脂代謝紊亂，MARSI 風險增加，導致患者瘙癢和疼痛不適、 增加敷料使用成本和護理負擔、住院時間延長、影響患者治療和健康相關生活質量[7-8]。2021 美國靜脈輸液治療實踐標準新增推薦常規評估敷料下皮膚損傷癥狀、體征，并實施干預措施減少MARSI 風險[9]。近年來，國內發布輸液港植入、導管維護及并發癥管理等專家共識較少涉及針對惡性腫瘤化療患者輸液港MARSI 并發癥預防[10-15]。本研究在系統檢索國內外相關指南、標準、專家共識、證據總結的基礎上，構建MARSI 風險評估及預防的最佳證據，并根據腫瘤科日常護理審查指標進行障礙因素和促進因素分析，制訂相應措施以期優化TIAP 維護策略?，F將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 建立循證項目小組

項目小組由8 名成員組成，其中1 名腫瘤科護士長為組長，負責項目總體指導、行政、技術及材料支持；1 名約翰霍普金斯高級循證護理師和1 名研究生循證證據檢索、文獻質量評價和統計分析；2 名接受過循證護理培訓的N3 級老師質量審查指標制定、項目方案設計、障礙因素分析與項目推進；3 名護理骨干老師質量審查實施和數據收集。

1.2 確定循證問題及檢索證據，明確臨床問題

1.2.1 問題確立 本院腫瘤科收治以惡性腫瘤化療患者為主，惡性腫瘤化療患者輸液港黏膠相關皮膚損傷發生率為33.7%。循證問題：①如何預防惡性腫瘤化療患者輸液港黏膠相關性皮膚損傷？②如何應用最佳證據？ 根據PIPOST 原則[19]提出具體的結構化問題，P（population）代表目標人群和個體，即惡性腫瘤化療患者；I（intervention）代表干預措施，即輸液港黏膠相關性皮膚損傷預防的最佳證據；P（professional，專業人員），即與輸液港維護相關的護理人員；O（outcome，預期結果），即住院化療PORT維護期間和移除敷料30min 后MARSI 發生率及嚴重程度；S（site，場所），即醫院腫瘤科；T（type，類型），即惡性腫瘤化療患者輸液港黏膠相關皮膚損傷預防的相關指南、行業標準、專家共識、證據總結。

1.2.2 檢索證據 以“中心靜脈血管通路裝置/植入式輸液港/輸液港”“醫用黏膠相關性皮膚損傷”為中文關鍵詞，以catheterization，central venous/central venous catheters/central venous catheter/totally implantable access port/CVAD/TIAP/Port，MARSI/medical adhesive-related injury，prevention，evidence summary/consensus/reference/guideline/practice guideline為英文關鍵詞檢索美國國家指南網，NICE Clinical Guidelines，SIGN，加拿大RNAO 指南網，PubMed，CINAHL 數據庫、谷歌學術、中國知網、萬方數據庫中關于輸液港醫用黏膠相關性皮膚損傷預防的指南、行業標準、專家共識、證據總結。檢索時間為建庫至2022年1月31日。納入標準：研究對象為惡性腫瘤化療輸液港植入患者；研究內容為輸液港醫用黏膠相關性皮膚損傷預防的指南、行業標準、專家共識、證據總結；發表語言為中文或英文。排除標準：研究對象為兒科患者；信息不全的指南、行業標準、專家共識、證據總結；會議論文。

1.3 評價及匯總最佳證據

1.3.1 文獻質量評價 指南的評定采用《臨床指南研究與評價系統》（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ）工具[16]；專家共識、行業標準采用喬安娜布里格斯研究所（Joanna Brigga Institute，JBI）循證衛生保健中心專家共識評價標準進行質量評價[17]。證據總結追溯證據的原始研究進行質量評價。納入文獻由2 名研究者基于文獻質量評價工具獨立進行評價，如意見無法一致，則與第3 名研究者討論達成共識。采用JBI 專家共識標準6 大條目質量評價較高，總體評價后均納入。證據等級評價： 采用澳大利亞JBI 證據預分級及推薦級別系統（2014 版）進行證據分級及推薦[18]；不同類型的證據來源沖突，遵循指南優先、高質量證據優先、證據發表時間優先。

1.4 確立循證護理審查指標，進行基線審查

循證護理小組根據FAME 原則[19]對證據的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進行證據評價，經2輪小組討論將最佳證據轉化為12 條護理審查指標。根據審查指標，確立審查對象及標準，循證小組對病區護士進行規范化培訓，通過現場觀察、知識測試、查看交班記錄和導管護理記錄等方法，收集證據應用前審查指標的達標情況。

2 結果

2.1 檢索結果

初步檢索共獲得相關文獻51 篇，閱讀摘要和全文后最終納入15篇文獻[3，7，9，11，20-30]，其中指南5篇[7，20-23]，專家共識6 篇[3，11，25-28]，行業標準2 篇[9，24]，證據總結2 篇[29-30]，見表1。

表1 納入文獻一般情況 (n=15)

2.2 最佳證據總結

經資料提取及整合，本研究在MARSI 風險評估時機、評估內容、皮膚準備、敷料選擇、皮膚保護性屏障、敷料正確應用及安全去除、培訓教育等方面形成12 條最佳證據，見表2。

表2 惡性腫瘤化療患者輸液港醫用黏膠相關性皮膚損傷預防的最佳證據匯總

2.3 審查標準及基線審查結果

根據最佳證據，循證項目小組確定MARSI 風險評估、MARSI 預防及培訓教育3 個維度、7 個模塊，共12 條審查指標。選取2019年5月至2021年5月在江蘇省人民醫院腫瘤科住院的83 例惡性腫瘤患者為研究對象。所有患者臨床TIAP 插針后進行監測，直至出院。納入標準：既往完全植入式輸液港發生MARSI；至少接受2 次TIAP 化療；預計攜帶輸液港時間超過3 個月；年齡≥18 歲；簽署知情同意書。排除標準：輸液港局部感染；意識/認知障礙；資料不全的患者。本研究經南京醫科大學倫理委員會批準審核（審核編號為2022-SR-120）。剔除不完整數據1 例，最終納入83例患者。其中男21 例（25.30%），女62 例（74.70%）；年齡35～81 歲，平均（58.83±9.01）歲；消化器官惡性腫瘤最多34 例（41.0%），其次為呼吸和胸內器官的惡性腫瘤32 例（38.6%）。同時納入16 名腫瘤科護士為基線審查對象，評價護理人員對惡性腫瘤化療患者輸液港醫用黏膠相關性皮膚損傷預防相關知識的掌握及執行情況，見表3。

（續表3）

2.4 障礙因素、促進因素分析結果

實踐變革證據應用階段，循證小組根據審查指標討論分析基線現狀與最佳證據之間的差距，存在的主要障礙因素包括護士MARSI 預防知識缺乏；攜式移動護理車敷料種類不多；科室現有輸液港插針、拔針流程及質量標準未強調MARSI 預防；患者和家屬對皮膚護理程序、輸液港MARSI 相關癥狀缺乏知曉等。主要促進因素為領導高度重視?？谱o理質量控制與管理；科室管理分工明確；全院已上線使用智能護理決策支持系統、護理管理系統、護理質量控制系統，實現系統間數據交互、共享等。在障礙因素、促進因素分析的基礎上，進一步制訂實踐變革策略，見表4。

表4 化療患者輸液港醫用黏膠相關性皮膚損傷預防的障礙因素、促進因素及對策

3 討論

3.1 基于循證實踐方案的證據總結的科學性和可靠性

本研究基于JBI 循證護理理論方法，成立循證項目小組確定循證問題，系統檢索國內外相關指南、標準、專家共識、證據總結；隨后納入文獻由2 名研究者基于文獻質量評價工具，進行文獻評價達成一致性，提取證據及整合；再由循證項目小組根據FAME 原則[19]對證據的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進行證據評價，構建惡性腫瘤化療患者輸液港醫用黏膠相關性皮膚損傷預防方案。本研究方案是基于臨床實踐指南、專家共識的循證證據整合，根據循證證據轉化應用理念并結合本院腫瘤科TIAP導管醫用黏膠相關性損傷預防的臨床實際，具有較高的方法學科學性和可靠性。

實踐方案內容方面，基于循證的醫用黏膠相關性皮膚損傷預防包括識別風險患者、評估患者MARSI 內在和外在因素[3]。值得注意的是，接受化療患者MARSI 可涉及多風險因素[7-8]。使用中，每日評估皮膚顏色、質地、外觀和完整性，在監測和預防并發癥的同時，準確記錄有無皮膚疼痛、紅斑、丘疹、水皰、破潰情況[31]。此外，根據風險評估結果，合理選擇醫用黏膠劑；采用正確的應用和移除技術，對減少黏膠相關性皮膚損傷至關重要。共識文件建議，對惡性腫瘤MASI 高風險患者使用皮膚保護屏障。屏障膜在皮膚和粘合劑/體液之間形成一層保護層[6]。含有機硅、丙烯酸酯、有機聚合物或無機化合物，為皮膚創造透明、透氣、彈性和保護性涂層，有助于減少MARSI[32]。目前，國內腫瘤患者輸液港規范化植入、維護日益普及，但很少關注TIAP 化療患者常見并發癥醫用黏膠相關性皮膚損傷的風險評估及預防等問題?；谘C的的實踐方案從全面、系統風險評估到皮膚準備、敷料選擇、使用皮膚保護性屏障、敷料正確應用、安全移除、培訓教育等預防策略應用，有助于護理人員輸液港醫用黏膠維護規范化、標準化。

3.2 基于循證實踐方案的基線審查為證據轉化提供重要依據

腫瘤患者是MARSI 的高危人群[5，7]。盡管對MARSI 認識不斷提高，但腫瘤留置輸液港化療患者和專業照護人員未完全重視[3]。MARSI 是一種可預防的傷害，應制定標準化程序，納入TIAP 維護標準，并對專業人員、患者/照護者進行TIAP 醫用黏膠相關 性損傷預防最佳實踐教育[12，21，28]。本 文基于構建MARSI 風險評估及預防的最佳循證證據，制定對應的腫瘤科日常護理審查指標?；€審查結果顯示，9條審查指標未達到審查標準。入院時、輸液港醫用黏膠應用和移除前、每班交班時，護士MARSI 風險評估率僅為7.1%；指標2、指標3 和指標4 執行率均為0。針對存在MARSI 內在或外在風險因素、輸液港醫用黏膠過敏史患者，使用IV3000 透明敷料執行率為33.3%，護士選擇敷料隨機性較高。使用皮膚保護屏障劑3M 液體敷料達標率為23.8%。敷料正確應用方面，插針/更換無損傷針、粘貼敷料時，患者體位達標率僅為6.0%，患者體位多為平臥位。護士輸液港MARSI 預防護理標準及常規知識測試合格率較低為25.0%；患者/照顧者對皮膚護理、輸液港MARSI 相關癥狀知識合格率僅為3.6%。提示化療患者完全植入式輸液港醫用黏膠相關性皮膚損傷預防的最佳證據與臨床實踐差距較大，開展最佳循證護理具有重要的臨床意義。

3.3 基于循證實踐方案的障礙因素、促進因素及對策分析推進證據應用

本研究將最佳證據和臨床問題相結合，構建惡性腫瘤化療患者輸液港醫用黏膠相關性皮膚損傷預防方案，并根據基線審查結果進行障礙因素和促進因素分析，制訂相應對策推進最佳證據推廣應用。實踐變革證據應用階段，障礙因素涉及護士、患者/家屬、物品、制度及系統等層面。主要障礙因素為護士MARSI 預防知識缺乏，未意識到惡性腫瘤化療患者是MARSI 高危群體；便攜式移動護理車敷料種類不多；科室現有輸液港插針、拔針流程及質量標準未強調MARSI 預防；患者/家屬對皮膚護理程序、輸液港MARSI 相關癥狀缺乏知曉等。主要促進因素為領導高度重視?？谱o理質量控制與管理，為證據轉化與應用提供領導力支持；科室管理分工明確，有專人負責理論考核、移動護理車等；全院已上線使用智能護理決策支持系統、 護理管理系統、 護理質量控制系統，實現系統間數據交互、共享。因此，制定下一步行動對策對全科護士開展MARSI 預防專題培訓，宣教患者/家屬MARSI 相關知識；早會提問、現場抽查觀察護士MARSI 預防掌握和執行情況；移動護理車配備抗過敏IV 3000 透明敷料、皮膚保護屏障3M 液體敷料；在原有流程標準中，突出基于循證的MARSI風險評估及預防內容，并作為日常專科質量控制敏感指標。上述行動對策基于最佳證據實踐現狀、障礙因素及促進因素，有助于推動最佳證據的臨床實踐應用。

4 小結

MARSI 是惡性腫瘤化療患者普遍且未充分認識的并發癥，嚴重影響患者治療安全、經濟社會成本及健康相關生活質量。本研究基于臨床實踐指南、專家共識等證據整合，構建惡性腫瘤化療患者輸液港醫用黏膠相關性皮膚損傷預防的最佳實踐方案。根據最佳證據，確定MARSI 風險評估、MARSI 預防及培訓教育3 個維度、7 個模塊共12 條審查指標。證據轉化、應用階段，根據審查指標實踐現狀分析找出潛在障礙因素、促進因素，制訂實踐變革策略，研究結果可為植入式輸液港醫用黏膠維護規范化、標準化提供參鑒。但惡性腫瘤化療患者輸液港醫用黏膠相關性損傷預防仍有亟待解決問題，MARSI 機制、預測、特異性評估工具、促進愈合的最佳實踐等都需要進一步研究與解決。