直腸癌低位前切除綜合征預(yù)防及管理的證據(jù)總結(jié)

劉京，朱蓓，魏青，閻蕾，陳圣枝，尹文靜

（1 江蘇大學醫(yī)學院；2 江蘇大學附屬醫(yī)院2a 門診部；2b 普外科；2c 護理部；2d 消化內(nèi)科，江蘇鎮(zhèn)江，212000）

結(jié)直腸癌已成為全球第三大常見的癌癥，直腸癌約占其中的40%[1]。低位前切除術(shù)（low anterior resection，LAR）等術(shù)式的出現(xiàn)使保留肛門括約肌、避免永久性造口成為可能[2]，但術(shù)后患者常遭受排便次數(shù)頻繁、失禁等低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）癥狀的困擾，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴重下降。相關(guān)研究顯示[3]，70%～90%的低位直腸癌肛門保留患者遭受過LARS；同時，1 項多中心研究報告[4]稱即使術(shù)后14年仍然有近50%的患者存在較為嚴重的癥狀。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員不僅常常低估LARS 的發(fā)生率，使用的治療和護理方法也有相當大的差異[5]。盡管國外已有相關(guān)的指南，但在評估和護理措施實施方面仍然不夠全面，且大多措施基于臨床經(jīng)驗，缺乏標準化流程和系統(tǒng)的證據(jù)。本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于LARS 的相關(guān)研究，對最新的相關(guān)證據(jù)進行篩選、評價和匯總，最終形成證據(jù)總結(jié)，為完善和規(guī)范LARS 的預(yù)防及管理措施提供循證參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題確立

采用上海復(fù)旦大學循證護理中心的問題開發(fā)工具確立問題[6]，包括PIPOST 成分，即P（population）目標人群：LARS 的直腸癌患者；I（intervention）干預(yù)措施：LARS 的評估、預(yù)防、治療和護理等；P（profes sional）應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員：臨床醫(yī)務(wù)人員；O（outcome）結(jié)局指標：LARS 的發(fā)生率、嚴重程度、患者生活質(zhì)量等；S（setting）證據(jù)應(yīng)用場所：胃腸外科、造口門診、康復(fù)科；T（type）證據(jù)類型：臨床決策、最佳實踐、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價及原始研究。

1.2 證據(jù)檢索

按照“6s”證據(jù)模型進行證據(jù)檢索。分別在中國知網(wǎng)中的醫(yī)學主題文獻庫和Pubmed 中檢索相關(guān)主題詞和自由詞。在Up To Date 和BMJ Best Practice數(shù)據(jù)庫中檢索臨床實踐和最佳實踐類文獻；在英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)指南庫、加拿大安大略護理學會網(wǎng)站（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN) 和醫(yī)脈通檢索相關(guān)指南；在澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、大不列顛及愛爾蘭肛腸協(xié)會網(wǎng)站（Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland，ACPGBI）、美國結(jié)直腸外科醫(yī)生協(xié)會網(wǎng)站（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）、英國胃腸病學會網(wǎng)站（the British Society of Gastroenterology，BSG）、PubMed、Embase、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)文獻。英文檢索詞為：“l(fā)ow anterior resection syndrome/anterior resection syndrome/low anterior resection/sphincter -sparing/sphincter-saving”“management/treatment/nursing/care/prevention”。以Pubmed 為例，檢索式為：((“l(fā)ow anterior resection syndrome”) OR (“anterior resection syndrome”)OR(“l(fā)ow anterior resection”)OR(“anterior resection”)OR(“sphincter-saving”)OR(“sphincter-sparing”))AND(management OR treatment OR nursing OR care OR prevention)。中文檢索詞為：“低位前切除綜合征/前切除綜合征/低位前切除/直腸癌保肛”“管理/治療/防治/護理/預(yù)防”。以中國知網(wǎng)為例，檢索式為：(“低位前切除綜合征“OR”前切除綜合征“OR”低位前切除“OR”直腸癌保肛”)AND(護理OR 防治OR預(yù)防OR 管理)。檢索時限為建庫至2021年8月。

1.3 文獻的納入標準與排除標準

納入標準：文獻中涉及LARS 等手術(shù)后的患者；內(nèi)容涉及LARS 的評估預(yù)防治療和護理等；文獻類型為最佳實踐、臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價和原始研究；語言為中文、英文。排除標準：無法獲取全文；文獻質(zhì)量評價不通過的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準

①指南的質(zhì)量評價標準：使用英國2017年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[7]，該系統(tǒng)共包括6 個領(lǐng)域的23 個條目，每個條目采用1（很不同意）～7（很同意），計算各領(lǐng)域條目總分后標準化為該領(lǐng)域分數(shù)的百分比，計算方法為（獲得的分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%；②系統(tǒng)評價采用AMSTAR 2 方法學評價工具進行評價[8]；③專家共識和描述性研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）對應(yīng)的評價標準[9]進行評價；④臨床決策的質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，根據(jù)文獻類型選擇相應(yīng)的評價標準進行質(zhì)量評價。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程

由2 名系統(tǒng)學習循證護理學的研究人員獨立完成文獻質(zhì)量評價，針對難以確定是否納入的文獻或意見不同時，由小組內(nèi)（包括2 名護理管理者、2 名國際造口師和2 名護理研究生）討論決定。當不同來源的證據(jù)內(nèi)容有沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先的原則。

1.6 證據(jù)分級與推薦標準

采用2014 版JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級和證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[10]，由2 名研究者根據(jù)證據(jù)來源研究的設(shè)計類型，將證據(jù)預(yù)分級為Level1～5 五個等級；再根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性，研究小組成員共同討論并結(jié)合其他臨床專家的意見將證據(jù)分為A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征

共檢索到3 168 篇文獻，剔除重復(fù)文獻和閱讀題目后余501 篇，閱讀摘要和全文后剔除不符合要求的文獻，最終共納入16 篇文獻，包括臨床決策1 篇[11]、指南6 篇[12-17]、專家共識2 篇[18-19]、系統(tǒng)評價6 篇[20-25]和分析性橫斷面研究1 篇[26]，其一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征 （n=16）

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共評價6篇指南，其中5 篇指南[12-16]和1 篇臨床決策追溯的指南[17]，總體質(zhì)量較高，給予納入，具體評價結(jié)果見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果 （n=6）

2.2.2 納入專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入2 篇專家共識[18-19]，總體質(zhì)量高，給予納入，具體評價結(jié)果見表3。

表3 納入專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 （n=2）

2.2.3 納入系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入6 篇系統(tǒng)評價[20-25]，總體質(zhì)量較高，給予納入，具體評價結(jié)果見表4。

表4 納入系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 （n=6）

（續(xù)表4）

2.2.4 納入分析性橫斷面研究的質(zhì)量評價 本研究共納入1 篇分析性橫斷面研究[26]，該研究在條目7“是否確定并采取措施控制了混雜因素”的評價結(jié)果為“不清楚”，其余條目均為“是”，總體質(zhì)量較高，給予納入。

2.3 證據(jù)匯總

根據(jù)證據(jù)內(nèi)容，最終歸納總結(jié)了評估、預(yù)防、藥物控制、多模式治療和居家自護與觀察5 個方面的17 條證據(jù)，見表5。

表5 LARS 預(yù)防和管理的證據(jù)總結(jié) （n=17）

3 討論

3.1 評估

證據(jù)中指出，腫瘤距肛門的距離和放療是LARS的主要危險因素，前者決定了直腸保留的長度。研究表明[27]，直腸保留長度少于4cm 時，患重度LARS 的風險大大增加；放療時的射線則會對直腸括約肌神經(jīng)功能產(chǎn)生負面影響[28]，這些因素使直腸的容量和順應(yīng)性降低，增加大便頻率和急迫性。評估是第一步，對后期的預(yù)防及治療有先導(dǎo)性的作用。但1 項多中心的研究[5]結(jié)果顯示，只有10%的醫(yī)護人員會行術(shù)前篩查，超過1/3 的臨床醫(yī)生表示沒有系統(tǒng)性地術(shù)后篩查LARS，規(guī)范評估將有利于醫(yī)護人員預(yù)測LARS 的發(fā)生，從而進行早期預(yù)防。目前，對LARS 的程度評估可分為量表評估和客觀測量，LARS 評分量表是最具特異性和使用最廣泛的量表[29]，對治療LARS 有重要參考意義。中華醫(yī)學會外科組的專家共識中指出[19]，客觀測量方法包括排糞造影、盆腔MRI 和直腸肛管測壓等，其中直腸肛管測壓不僅能評估直腸肛管的生理功能，還能指導(dǎo)和監(jiān)測治療反應(yīng)[30]，較前二者更經(jīng)濟簡便，但尚未在臨床得到全面的推廣，因此推薦等級為B。由于LARS 癥狀需要定期監(jiān)測，目前的評估工具在評估癥狀的變化上存在一定的局限性，未來可能需要開發(fā)出更能體現(xiàn)治療效果及癥狀變化的評估工具。護士應(yīng)早期判斷患者存在的風險因素，應(yīng)用LARS 評估工具，并與客觀測量相結(jié)合，全面正確掌握患者的腸道功能變化，以便及時采取預(yù)防措施。

3.2 預(yù)防

經(jīng)肛門灌洗（transanal irrigation，TAI）和盆底肌修復(fù)訓練（pelvic floor rehabilitation，PFR）已被證明對提高盆底肌肉力量、直腸感覺和協(xié)調(diào)性效果良好，可用于預(yù)防LARS。對于行臨時性造口的患者，不僅需要采取上述預(yù)防措施，還需要及時回納造口以防直腸功能受損進一步加重[31]。在臨床實踐過程中，患者往往更關(guān)注手術(shù)對癌癥的療效，對術(shù)后可能發(fā)生的腸道功能障礙重視不足，預(yù)防意識薄弱，以致于發(fā)生LARS 后無法積極應(yīng)對。因此，建議加強多學科團隊合作，在保證治療效果的同時，需要護士加強宣教，早期告知患者預(yù)防LARS 的重要性，讓患者重點掌握PFR 和TAI 的方法并定期隨訪，動態(tài)掌握患者的腸道功能變化。

3.3 藥物治療和多模式治療

根據(jù)LARS 的嚴重程度選擇合適的治療手段。最佳臨床實踐[11]推薦輕度患者首選藥物治療，通過防止結(jié)腸過度運動、降低腸道蠕動頻率等[32]減輕LARS 的癥狀。而重度LARS 的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，TAI 被推薦為重度LARS 的一線治療方法。據(jù)報道[33]，TAI 能明顯改善80%的重度LARS 患者的癥狀；骶神經(jīng)刺激（sacral nerve stimula tion，SNS）則是使用微創(chuàng)方法植入脈沖發(fā)生器使直腸和肛管靜息壓增加，減少結(jié)腸的順行運動，增加逆行活動。出于安全考慮，RAM 等[23]在綜合13 項研究后建議經(jīng)過2～4w 的試驗刺激期且癥狀改善＞50%的患者，可考慮永久性植入。目前，還有脛骨后神經(jīng)刺激、電針等新型的神經(jīng)刺激技術(shù)正處于研究當中，其比SNS 的侵入性小、成本低并且已經(jīng)在小范圍的研究當中取得了積極的效果[34]，但還需要進一步擴大試驗范圍。而手術(shù)治療的目的在于增加殘余直腸容量或控便能力，永久性造口則作為患者最后的治療選擇，主要用于有難治性癥狀或吻合口瘺的患者[35]。綜上，藥物治療和TAI 具有簡便易行的優(yōu)點，易于在臨床進行推廣，而其他治療方式則更需要綜合考慮個體癥狀、耐受情況和患者意愿等多種因素，循序漸進地加強治療力度，以達到對患者傷害最小、治療效果最好的目的。

3.4 居家自護與觀察

若術(shù)后約12 個月依然存在LARS 的癥狀，那么患者可能遭受永久性直腸功能障礙，將嚴重影響患者的生活質(zhì)量，因而加強健康教育，提高直腸癌患者自護能力是提高其生活質(zhì)量的基礎(chǔ)?；颊呔蛹視r可通過自行調(diào)整飲食和自我護理減輕癥狀并提高舒適度，但需要注意的是，攝入高含量的不溶性纖維可能會加重腹瀉和腹脹。指南[15]建議攝入可溶性纖維有助于減少大便積聚及改善大便稠度?；颊哌€需加強肛周皮膚護理，長期的控便障礙可能導(dǎo)致糞便或腸液刺激肛周皮膚甚至發(fā)生失禁性皮炎。使用保護皮膚的乳膏、護理墊及溫水坐浴都是有效且便于操作的皮膚護理策略，適宜患者居家操作。但是在現(xiàn)實中，尤其男性患者往往不愿意隨身佩戴護理墊，可能會阻礙該條證據(jù)在臨床的應(yīng)用，那么如何處理生理上的不舒適感與心理上的偏見之間的矛盾是提高患者居家自護依從性的關(guān)鍵。醫(yī)護人員在加強宣教和心理支持的同時，為患者提供更多簡便舒適的日常護理方法，幫助患者提高居家自我監(jiān)測與管理能力，從而促進其身心健康。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了直腸癌術(shù)后LARS 預(yù)防及管理的證據(jù)，涉及評估、預(yù)防、藥物控制、多模式治療和居家自護與觀察5 個方面，為醫(yī)護人員提供了循證參考依據(jù)。但本研究納入的證據(jù)大多來源于外文文獻，國內(nèi)外存在一定的文化和技術(shù)差異；同時肛門排便功能的恢復(fù)需要較長時間的康復(fù)訓練和定期評估指導(dǎo)，證據(jù)中大多措施也需要維持一定的頻率，這有賴于患者自身的依從性。因此，醫(yī)護人員在實踐中，不僅要考慮國內(nèi)環(huán)境的實際情況，審慎地選擇合適的證據(jù)，還要加強多學科的合作以及對患者的宣教和依從性管理；再階段性地評價證據(jù)運用的效果和困難并結(jié)合患者意愿，分析原因，排除障礙，從而有效地預(yù)防及管理LARS。