基于時效性激勵理論的快速康復外科護理對甲狀腺癌手術患者疼痛和舒適度的影響*

李歡，馬從憶，陳關鳳，梁驪敏

（1 中山大學附屬第三醫院1a 甲狀腺乳腺外科；1b 心胸外科，廣東廣州，510630）

甲狀腺癌（Thyroid cancer)是最常見的甲狀腺內分泌系統惡性腫瘤，手術是診治該病的首要方式[1]，但由于手術的創痛、擔心手術預后及導管束縛導致活動受限等，給患者帶來了較嚴重的心理壓力，影響其術后機體恢復，從而延長住院時間和增加治療費用[2-3]。快速康復外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS）是在患者圍術期采用優化整合處理措施,以達到手術后患者快速康復的目[4]。但ERAS的圍術期護理不是一成不變的，需不斷地學習新理論、解決新問題，并與護理實踐相結結合[5]。時效性激勵是在有效時機內在護理措施中融入激勵性言語、措施的一種正性激勵性護理方法,其可有效調動患者主觀能動性，以提高臨床治療以及護理效果[6]。研究結果顯示[7]，二者聯合應用具有協同作用，可提高鼻竇炎圍術期患者面對疾病的心理應激反應以及促進患者術后康復。目前，該方法在甲狀腺癌患者圍術期應用研究相對較少。基于此,本研究將以時效性激勵理論為基礎的ERAS 護理應用于甲狀腺癌患者圍術期護理中，以評價二者聯合應用對于降低甲狀腺癌手術患者疼痛程度和提升其面對疾病的心理應激反應以及促進術后康復的效果，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選擇2021年6月至12月在本院住院行甲狀腺癌切除術患者為研究對象。納入標準：①符合甲狀腺癌診斷標準[1]并術后病理確診；②年齡≥18 歲；③具有正常溝通交流理解能力；④對本次研究知情同意，自愿參加者。排除標準：①肢體功能障礙，無法進行肢體鍛煉者；②合并精神疾病或認知功能障礙者；③癌癥發生轉移者；④合并心、肺等器質性病變或功能不全者；⑤參加類似干預者。樣本量計算：應用樣本量計算公式n1=n2=2[(Zɑ/2+Zβ）×σ/δ]2[8]，預實驗結果顯示，干預前后甲狀腺癌手術患者的疼痛數字評估量表（number rating scale，NRS）得分的標準差σ 為0.91 分，允許誤差δ 為0.51 分。采用雙側檢驗，取ɑ=0.05，β=0.2，經查表，Zɑ/2=1.96，Zβ=1.4，得n≈72 例，考慮10%的退出或失訪率，最終估算所需總樣本量為160 例，每組各80 例。根據入院時間先后次序進行分組，選取2021年6月至9月在本院住院行甲狀腺癌切除術患者80 例設為對照組，男33 例（41.2%），女47 例（58.8%），年齡18～76歲，平均(39.5±4.8)歲；手術方式為單側切除術45 例（56.3%），雙側切除術35 例（43.7%）；文化程度為初中及以下43 例（53.8%），高中（中專）22 例（27.5%），大專及以上15 例（18.7%）。選取2021年10月至12月在本院住院行甲狀腺癌切除術患者80 例設為試驗組，男35 例（43.8%），女45 例（56.2%），年齡18～79歲，平均(41.1±4.6)歲；手術方式為單側切除術46 例（57.5%），雙側切除術34 例（42.5%）；文化程度為初中及以下38 例（47.5%），高中（中專）25 例（31.2%），大專及以上17 例（21.3%）。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施ERAS，具體方法和措施為，①術前護理：完善相關檢查，做好心理護理、營養支持和體位訓練等，術前6 h 禁食固體飲食，術前2 h 禁食清流質。②術中護理：室溫保持在22～24℃，預熱患者床單位、液體及麻醉氣體，動態監測體溫變化；根據手術情況進行個體化補液，保持血容量平衡；手術結束前靜脈使用阿片類藥物。③術后護理。告知患者及家屬疼痛的危害和鎮痛的必要性，疼痛評估的方法及鎮痛方案的選擇等，對于疼痛較為嚴重患者，遵醫囑給予鎮痛藥物，以降低術后疼痛程度；患者麻醉清醒后即可頭墊枕；術后2～4 h 無惡心、嘔吐給予口服常溫水，進食量不超過200mL，術后3～4h根據胃腸耐受量增加進食次數和進食量；術后清醒即適量床上活動，術后第1 天即開始下床活動。

1.2.2 試驗組 時效性激勵強調激勵護理的整體性與時效性，整體性貫穿整個護理干預過程，時效性則重點關注不同時間節點患者的需求，選擇不同的激勵方式給予患者生理、心理、社會支持，從而調動患者主觀能動性并激發患者自我潛能[9]。試驗組實施以時效性激勵理論為基礎的ERAS，具體方法和措施如下。

1.2.2.1 組建多學科團隊 由甲狀腺乳腺外科醫生和麻醉醫生5 名、手術室護理專家3 名、甲狀腺乳腺外科護士9 名（1 名擁有心理咨詢師證書）、臨床營養支持小組2 名專家組成的多學科團隊。醫生向患者及家屬介紹手術相關知識，包括術式、手術風險、術后常見并發癥的預防等。麻醉醫生向患者及家屬介紹麻醉方式和可能出現的并發癥。護理團隊負責向患者及家屬介紹術式、體位訓練、早期活動和進食、早期功能鍛煉和術后常見并發癥護理等相關知識并進行疼痛護理和飲食管理，將激勵貫穿于圍術期護理的過程中。臨床營養支持小組的職責是與醫生、護士溝通，并根據患者需求做好飲食管理。

1.2.2.2 術前護理

1.2.2.2.1 基于情感激勵的心理護理 甲狀腺癌手術患者較常規手術患者焦慮情緒更加嚴重，一是由于對疾病相關知識的缺乏和對手術恐懼而出現焦慮的情緒；二是由于患者甲狀腺激素水平的異常以及對傷口美觀的擔憂，同時ERAS 理念認為，術前不進行常規胃腸道準備及術后需早期下床活動[10]，這些與傳統手術理念存在的差異也會讓患者產生負性情緒。此階段主要采用情感激勵方式，患者入院后即對其病情、疾病相關情況和理解能力等進行評估，在了解患者對疾病認識程度的基礎上，分析患者焦慮產生原因，采用正性引導、積極心理暗示等方法，并鼓勵患者與既往手術成功及康復良好的患者進行交流，分享其手術成功治療經驗，使其樹立戰勝疾病的信心。

1.2.2.2.2 基于家屬支持的飲食管理 傳統術前胃腸道管理理念[11]認為，為防止麻醉后的嘔吐引起的吸入性肺炎甚至窒息，將術前禁食12 h、禁飲4 h 作為術前常規。但術前長時間禁食可引起患者術后胰島素抵抗，不利于術后康復。加速康復外科專家共識[10]建議，無胃腸道動力障礙患者術前6 h 禁食固體飲食，術前2 h 禁食清流質。小組成員在評估患者飲食認知基礎上, 選擇患者飲食知識盲區進行針對性健康教育, 同時請家屬支持來幫助患者理解飲食相關知識，使其了解縮短禁飲時間可以增加舒適，減少低血糖等不良反應及減輕術后嘔吐等并發癥的發生，從而提高患者飲食的依從性。

1.2.2.2.3 基于利益激勵和行為激勵的體位訓練 為了充分暴露手術視野，患者術中需采取肩背墊高的頸過伸仰臥體位，因甲狀腺周圍血管神經豐富特點，術后患者常發生惡心、嘔吐等體位綜合征[12]，影響患者早期活動和進食。為提高患者手術體位的耐受性，降低術后不適的發生，促進患者早期活動和進食，術前體位訓練具有重要的意義。在ERAS 理念[10]指導下，患者入院后根據其個體情況，制定1～3 d 的目標訓練計劃，提供詳盡的規范動作及指引，采用圖片或照片的方法比較有效的體位訓練對降低術后體位綜合征所帶來的益處，當患者完成體位訓練時，給予持續性行為激勵（如對表現優異者可作為榜樣錄制視頻），不斷提高患者體位訓練的主動性和積極性。為患者制定訓練目標訓練時讓患者頭部盡量后仰，以充分暴露頸部為目標，采取的方法是訓練、休息、按摩相結合，每天訓練4 次，每次大約30～60 min，患者目標達到時及時給予鼓勵。

1.2.2.3 基于情感激勵和語言激勵的術中護理 由甲狀腺乳腺外科醫生、手術室護士和麻醉師查房后，討論制訂手術方法、麻醉及手術配合的方案。術中頭頸部過伸體位擺放的要求，導致患者頸脊神經根及韌帶損傷、肌肉疲勞，給患者帶來術中不適。由于術前基于利益激勵和行為激勵方式對患者進行體位訓練，保證了術中手術體位擺放正確性和有效性，為此術中體位擺放時機選擇麻醉誘導前，此時患者意識清晰，可與醫護人員進行有效溝通，采用語言激勵方式，如患者體位擺放正確及時鼓勵、表揚患者并做“拇指式”肯定的手勢，以保證患者積極配合完成體位擺放。

1.2.2.4 術后護理

1.2.2.4.1 基于語言激勵的疼痛護理 因甲狀腺周圍血管神經豐富，術后咽痛較為常見[10]。充分止痛可降低患者的應激反應，同時也是保證患者早期下床活動和進食的必要前提，其是ERAS 中一個重要環節[10]。術后鎮痛由病區醫生、護士共同管理，每天進行床邊交班，評估患者疼痛情況。本研究團隊自制了“甲狀腺癌手術患者疼痛管理指引”，即在術后48 h責任護士每8 h 進行1 次疼痛評分、鎮靜評分，48 h后每12 h 評估1 次，包括靜息痛及活動痛，評估結果記錄在護理記錄單上。由于疼痛是一種“身心并痛”，因此在鎮痛藥物等鎮痛方案實施的基礎上，心理疏導有助于患者的疼痛控制。采用圖片或宣教手冊的方法消除患者對手術和術后康復的顧慮和恐懼，運用共情、移情等方法，以緩解患者不良心理；指導患者呼吸訓練和放松技巧，提高患者對術后疼痛的耐受并保證術后疼痛管理的順利實施，以降低患者術后疼痛程度。

1.2.2.4.2 基于目標激勵的早期活動和飲食護理 術后早期活動和進食被認為是ERAS 中非常重要的干預內容[10]。早期下床活動可促進胃腸功能恢復, 減少肺部及凝血系統并發癥,防止肌肉萎縮；早期進食可促進腸蠕動恢復，維護腸黏膜功能，并且可促進切口愈合[11]。患者在麻醉清醒后，生命體征平穩則可在床上進行腿部屈伸和翻身活動及進行發聲練習，給予少量飲水； 術后12 h 可下床活動和進食半流質飲食；術后24 h 在走廊行走及休息區活動，飲食過度到普食[10]。在患者術后早期活動和進食護理中，以時間為節點設計早期進食和早期活動目標，遵循開始小劑量、少量多次的原則，鼓勵患者在每個時間節點完成早期活動和進食的內容，在交接班時公布患者目標完成情況，以激勵患者完成術后早期活動和進食內容。

1.2.2.4.3 基于利益激勵和榜樣激勵的早期功能鍛煉 ERAS 理念要求[10]，重視術后患者康復訓練，術后第1 天即指導患者進行功能鍛煉。甲狀腺血管神經豐富，術后瘢痕攣縮、頸周組織水腫，造成患者肩部及頸部功能障礙，另外，術后由于患者害怕疼痛或出血，長期不活動使關節僵硬和肌肉萎縮，加重了頸部僵硬不適癥狀，影響了患者術后康復。從治療費用和療效等方面向患者及家屬分析早期功能鍛煉的必要性及有效性，運用利益激勵進行循循善誘，激發其盡早進行早期功能鍛煉，同時邀請功能鍛煉完成較好患者，分享功能鍛煉的經驗與感受，以提高患者的功能鍛煉依從性。

1.3 效果評價指標

1.3.1 主要指標

1.3.1.1 疼痛采用數字評定量表（number rating scale，NRS）[13]對兩組術后患者疼痛進行評分。NRS是目前應用得最廣泛的疼痛評定工具。NRS 通常用來測試患者過去24 h 內的疼痛強度或報告平均疼痛強度。此方法由0 ～10 共11 個點組成，數字從低到高表示從無痛到最痛，0 分表示不痛，10 分表示劇痛。無痛：0 分；輕度 疼 痛：1～3 分，不影響睡眠；中度疼痛：4～6 分，輕度影響睡眠；重度疼痛：7～10 分，疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒。采用患者自評的方式，即患者選擇不同分值來量化自己的疼痛程度，評分越高則疼痛強度越大。

1.3.1.2 舒適度 采用視覺模擬評分標尺進行評價，標尺劃分10cm 的橫線，讓患者根據自我舒適感在橫線上劃記號。標尺一端為0 分，另一端為10 分，中間為不同程度的舒適感，總分為0～10 分。評分8～10 分為重度舒適；5～7 分為中度舒適；1～4 分為輕度舒適；0 分為十分不適。

1.3.2 次要指標 患者出院時間及治療費用。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 20.0 進行統計學分析。符合正態分布的患者年齡、 疼痛和舒適度等計量資料采用均數±標準差進行描述，組間比較采用t 檢驗；性別、手術方式、文化程度等計數資料采用頻數、百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后疼痛得分及其程度比較

兩組患者術后疼痛得分及其程度比較見表1。從表1 可見，試驗組患者疼痛得分及其程度低于對照組，兩組比較，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。

表1 兩組患者術后疼痛得分及其程度比較（分±S；n）

表1 兩組患者術后疼痛得分及其程度比較（分±S；n）

疼痛程度組別 n 疼痛得分無痛 輕度疼痛中度疼痛重度疼痛試驗組對照組統計量P 80 80 2.45±0.92 4.54±1.70 t=-5.402＜0.001 0 0 60 42 Z=3.112 0.002 20 38 0 0

2.2 兩組患者舒適度得分及其程度比較

兩組患者舒適度得分及其程度比較見表2。從表2 可見，試驗組患者舒適度得分及其程度高于對照組，兩組比較，差異均有統計學意義（均P＜0.001）。

表2 兩組患者舒適度得分及其程度比較 （分，±S；n）

表2 兩組患者舒適度得分及其程度比較 （分，±S；n）

舒適程度組別 n 舒適度得分十分不適輕度舒適中度舒適重度舒適試驗組對照組統計量P 80 80 5.55±1.94 3.87±1.08 t=4.033＜0.001 0 0 38 68 Z=11.126＜0.001 42 12 0 0

2.3 兩組患者住院時間及治療費用比較

兩組患者住院時間及治療費用比較見表3。從表3 可見，試驗組治療費用低于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者住院時間及治療費用比較 （S)

表3 兩組患者住院時間及治療費用比較 （S)

組別試驗組對照組n 80 80 t P住院時間（d）5.02±1.16 5.06±1.02-0.314 0.754治療費用（萬元)2.58±0.64 3.17±1.55-2.902 0.040

3 討論

3.1 基于時效性激勵理論的ERAS 可降低術后患者疼痛程度及提高其舒適度

ERAS 通過對圍術期措施進行優化，從而加速患者康復。圍手術期間實施ERAS 理念，在排除疾病因素及治療因素外，不僅增強患者的健康意識、滿足其生理及心理需求，且提升其舒適體驗感，從而提高患者對護理服務質量滿意度，讓患者體會到關愛，提升患者的康復信心。有學者認為[5]，ERAS 應與護理實踐相結合以提高臨床治療效果以及護理效果。臨床護理工作中發現，在實施ERAS 時，常規健康教育并不能有效激發甲狀腺癌術后患者自我效能，其健康教育效果并不是十分理想。時效性激勵強調激勵的整體性與時效性，通過外源性的激發和鼓勵行為，以喚醒個體內源性動力的產生，從而提升患者的自我效能[6]。本研究圍繞甲狀腺癌患者圍術期中的心理疏導、體位訓練、早期活動和進食、早期功能鍛煉及疼痛護理和飲食管理，設計健康教育指導計劃，制定不同的干預目標，綜合運用情感激勵、家屬支持、利益激勵、榜樣激勵和目標激勵等激勵策略，給予甲狀腺癌手術患者外源性激勵，提升患者的自我效能，從而有效減少患者生理和心理應激創傷。本研究結果表明，試驗組患者術后疼痛程度低于對照組；舒適度高于對照組（均P＜0.01）。說明基于時效性激勵理論的ERAS 可降低甲狀腺癌術后患者疼痛程度及提高其舒適度。

3.2 基于時效性激勵理論的ERAS 可降低手術患者治療費用

本研究結果顯示，試驗組治療費用低于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后鎮痛、早期下床活動、積極康復鍛煉及心理護理等是甲狀腺癌手術患者ERAS 的重點[5]。本研究將早期活動和進食、早期功能鍛煉、體位訓練設定終點目標，通過詳盡的規范動作及指引，采用圖片等形式，還通過家屬支持幫助患者達成訓練目標；通過比較方法，讓患者充分理解訓練所帶來的收益，通過利益性的驅動、目標性的干預、榜樣式的引領不斷增強患者訓練心理依從與行為依從能力，提高患者手術的耐受性，減少術中及術后并發癥的發生，促使患者早期下床活動，促進胃腸功能恢復；降低術后疼痛程度及促進患者的情緒從負向轉為正向，從而更好地促進患者康復。

本研究還發現，試驗組住院時間(5.02±1.16) d,對照組住院時間（5.06±1.02）d，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結果與楊俏蘭等[14]研究結果相似。原因是無論是試驗組還是對照組均實施ERAS，通過ERAS 可縮短術后患者饑餓、口渴的時間，減輕患者圍術期的應激反應及胰島素抵抗； 術后第1 天進行早期活動能夠增加患者肌力，提高活動耐力，從而提高患者的康復能力[15]，也可能與本研究干預時間較短有關。

4 結論

本結果表明，基于時效性激勵理論的ERAS 可降低甲狀腺癌術后患者疼痛程度及治療費用并提高其舒適度。由于甲狀腺癌術后康復訓練是一個長期的過程，如何整合延續護理、社區、家庭等多元化支持手段，以保證時效性激勵策略的可操作性、可持續性，是未來需探討的問題。另外，本研究對象局限在本院住院治療的患者，研究樣本的代表性具有一定限制, 未來研究將擴大樣本量并進行多中心的合作，以進一步探討基于時效性激勵理論的ERAS 在圍術期患者中的應用效果。