糖尿病視網(wǎng)膜病變患者就診延遲原因的描述性質(zhì)性研究*

范春梅，高偉，趙慶霞，陳紅梅，懷寶莎，盛源，吳廷蘭

（1 山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，山東濟(jì)南，250012；山東大學(xué)齊魯醫(yī)院2a PICC 門診，2b 內(nèi)分泌科，2c 眼科，山東濟(jì)南，250012）

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是成人視力喪失的主要原因[1]。隨著我國(guó)糖尿病患病率的上升、人口老齡化和糖尿病患者預(yù)期壽命的增加，糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的視力下降也呈上升趨勢(shì)，已成為我國(guó)致盲的主要眼病之一[2]。就診延遲一般是指“患者出現(xiàn)癥狀到首次就診的時(shí)間超過3 個(gè)月”[3]。目前，尚未有針對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者就診延遲的標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用3 個(gè)月作為界定標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)在天津市某眼科醫(yī)院進(jìn)行的橫斷面研究顯示[4]，大部分糖尿病視網(wǎng)膜病變患者存在就診延遲現(xiàn)象，甚至有69.1%的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者就診延遲時(shí)間超過5年。早期診斷和治療能有效阻止或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變病情的發(fā)展，降低視力損傷及失明的發(fā)生。延遲就診則會(huì)導(dǎo)致部分患者錯(cuò)過最佳診治時(shí)機(jī)，出現(xiàn)不可逆的視力損害或失明。近年來，隨著眼底篩查和治療技術(shù)的不斷提高，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者延遲就診這一現(xiàn)象逐漸引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，但目前研究較少且多為量性研究[4-5]，尚不能全面反映糖尿病視網(wǎng)膜病變患者就診延遲背后的真實(shí)原因。描述性質(zhì)性研究是以自然主義質(zhì)詢?yōu)檎軐W(xué)基礎(chǔ)，有利于了解患者和醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)歷和觀點(diǎn)[6]。本研究采用描述性質(zhì)性研究方法，了解糖尿病視網(wǎng)膜病變患者就診延遲經(jīng)歷，并從醫(yī)護(hù)人員的角度進(jìn)一步探討導(dǎo)致其就診延遲背后的真實(shí)原因，為制定包含醫(yī)患雙方的綜合性干預(yù)策略提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，利用最大變異取樣策略，選取不同人口學(xué)資料的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者和醫(yī)護(hù)人員，盡可能獲取更豐富的資料。于2021年4月至10月選取山東省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的16 例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者、8 名護(hù)士和4 名醫(yī)生進(jìn)行訪談。根據(jù)飽和原則確定樣本量，即研究對(duì)象的一般資料重復(fù)出現(xiàn)、且資料分析時(shí)不再有新的內(nèi)容呈現(xiàn)為止?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為糖尿病視網(wǎng)膜病變（視力損害分為低視力和盲兩類）者；②從出現(xiàn)癥狀到第一次就診間隔時(shí)間＞3 個(gè)月者；③年齡＞18 歲者；④認(rèn)知及表達(dá)能力正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重聽力障礙者及文盲者；②伴有其他嚴(yán)重并發(fā)疾病者。醫(yī)護(hù)人員納入標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的治療或護(hù)理經(jīng)歷＞1年者。

視力損害分為低視力和盲兩類，本研究依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[7]分級(jí)如下：?jiǎn)窝圩罴殉C正視力＜0.30，但≥0.05（另眼≥0.30）為單眼低視力，單眼最佳矯正視力＜0.05（另眼≥0.30）為單眼盲；雙眼中好眼的最佳矯正視力＜0.30，但≥0.05 為雙眼低視力；雙眼中好眼的最佳矯正視力＜0.05 為雙眼盲。研究對(duì)象的一般資料見表1、表2。

表1 患者的一般資料 （n=16）

表2 醫(yī)生和護(hù)士的一般資料 （n=12）

1.2 研究方法

1.2.1 倫理學(xué)審核 本研究已獲得山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院倫理委員會(huì)許可（倫理審批號(hào)為2021-R-080）。以編號(hào)代替研究對(duì)象姓名，保護(hù)研究對(duì)象隱私，訪談資料僅供本次研究使用。研究對(duì)象均自愿參加本研究。

1.2.2 資料收集 本研究以質(zhì)性研究中的描述性質(zhì)性研究為指導(dǎo)，采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談法收集資料。通過文獻(xiàn)回顧[8-10]，課題組討論和專家咨詢制定訪談提綱，并根據(jù)3 例研究對(duì)象預(yù)訪談結(jié)果進(jìn)行修訂。主要內(nèi)容包括：①您是因?yàn)槭裁磥砭驮\的？②從視力下降到第一次就診間隔了多長(zhǎng)時(shí)間？③可否詳細(xì)描述一下您的患病經(jīng)歷？④您覺得哪些因素影響了您前來就診？⑤您對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)有哪些意見和建議？針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的訪談圍繞“您認(rèn)為導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變患者就診延遲的原因有哪些？”展開。訪談?dòng)裳芯空弑救耍ㄘ?fù)責(zé)與研究對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面的交流和錄音）和另一名碩士研究生（負(fù)責(zé)觀察記錄受訪者的面部表情、肢體動(dòng)作等非語(yǔ)言行為）共同完成。在訪談前研究者向研究對(duì)象介紹本研究的目的、意義和訪談所需要的時(shí)間等，征得對(duì)方同意后，簽署知情同意書。訪談過程中研究者只做適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，鼓勵(lì)研究對(duì)象用自己的語(yǔ)言表達(dá)內(nèi)心的感受和體驗(yàn)。訪談內(nèi)容全程錄音，并認(rèn)真聽取研究對(duì)象的陳述，對(duì)表述不清的內(nèi)容及時(shí)進(jìn)行追問、澄清。根據(jù)研究對(duì)象的身體情況及自身意愿選擇訪談地點(diǎn)，本研究選擇在病房休息區(qū)和會(huì)議室，確保環(huán)境自然舒適。本研究每位研究對(duì)象訪談1 次，每次訪談時(shí)間大約持續(xù)30～80min。

1.2.3 資料分析 錄音資料在訪談結(jié)束后24h 內(nèi)由研究者本人逐字逐句轉(zhuǎn)錄成文本，然后與另1 名具有Braun 和Clarke 主題分析法學(xué)習(xí)背景的碩士研究生同時(shí)將文本導(dǎo)入Nvivo 12.0 軟件中進(jìn)行分析。本研究采用BRAUN 等[11]的六階段主題分析法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。包括：①反復(fù)閱讀訪談文本，熟悉數(shù)據(jù)；②初始編碼；③尋找主題；④審查主題；⑤定義和命名；⑥生成報(bào)告。研究者需反復(fù)閱讀并沉浸在數(shù)據(jù)中，記錄與研究問題相關(guān)的潛在模式或主題的初始想法，所有數(shù)據(jù)編碼完成后提煉并審查主題，撰寫反思和分析備忘錄。分析步驟示例見表3。通過三角測(cè)量法[12-13]（即由研究者本人和課題組另1 名碩士研究生分別獨(dú)立編碼并開會(huì)討論各自的分析決策）來提高本研究分析的可信度，遇到分歧時(shí)咨詢第三位研究者進(jìn)行討論確定。

表3 分析步驟示例

1.2.4 質(zhì)量控制 研究者及參與訪談和資料分析的碩士研究生均為糖尿病護(hù)理方向研究生，且具有糖尿病及眼科相關(guān)科室的實(shí)踐經(jīng)歷，在開展研究前大量閱讀了質(zhì)性研究相關(guān)文獻(xiàn)，并參加了質(zhì)性研究、主題分析相關(guān)課程培訓(xùn)，所在課題組具有較為豐富的質(zhì)性研究經(jīng)驗(yàn)。正式訪談前與患者建立良好的信任關(guān)系，熟悉訪談技巧并開展預(yù)訪談；訪談過程中，研究者始終以傾聽為主，盡量“懸置”研究者已有的與本研究相關(guān)的預(yù)假設(shè)；訪談結(jié)束后，研究者及時(shí)將訪談音頻轉(zhuǎn)錄成文本，并由兩名研究者參與資料的分析，以提高結(jié)果的可靠性。

2 結(jié)果

本研究共獲得28 份轉(zhuǎn)錄文本，累計(jì)訪談1 136min，轉(zhuǎn)錄文字176 460 個(gè)，平均6 302 字/份。編碼97 個(gè)，最終提煉出3 個(gè)主題，10 個(gè)子主題。主題一： 患者無(wú)法識(shí)別疾病相關(guān)的癥狀風(fēng)險(xiǎn)（缺乏疾病知識(shí)，癥狀的“合理化”，低估疾病的嚴(yán)重后果，視力的“代償”作用，僥幸心理）；主題二：患者感知就診障礙（就醫(yī)能力不足，直接和間接成本）；主題三：護(hù)士忽視糖尿病視網(wǎng)膜病變防治知識(shí)教育（護(hù)士缺乏對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變知識(shí)的關(guān)注，護(hù)士自身宣教能力不足，亟需規(guī)范、統(tǒng)一的教育方案）。

2.1 主題一：患者無(wú)法識(shí)別疾病相關(guān)的癥狀風(fēng)險(xiǎn)

2.1.1 缺乏疾病知識(shí) 本研究中16 例患者均表示對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變知識(shí)了解甚少或一點(diǎn)都不了解。P5：“以前一點(diǎn)也不知道糖尿病會(huì)有眼部并發(fā)癥，當(dāng)時(shí)眼睛的癥狀沒有和糖尿病聯(lián)系起來。”P6：“基本不知道糖尿病視網(wǎng)膜病變知識(shí)?！贬t(yī)護(hù)人員也表示缺乏疾病相關(guān)知識(shí)嚴(yán)重阻礙了患者及時(shí)尋求醫(yī)療幫助。N8：“主要就是因?yàn)樗麄儯ɑ颊撸┎恢捞悄虿∵€有一個(gè)糖尿病視網(wǎng)膜病變的并發(fā)癥?！盌4：“有的患者可能從來沒有受過糖尿病視網(wǎng)膜病變知識(shí)的科普，不知道糖尿病能引起糖尿病視網(wǎng)膜病變這個(gè)事。”

2.1.2 癥狀的“合理化” 5 例患者表示出現(xiàn)視物模糊等癥狀時(shí)將其認(rèn)為是因?yàn)槟挲g大而出現(xiàn)的老花眼，以為是合理的“正常現(xiàn)象”而沒有立刻就診。P6：“我之前以為是老花眼，配了老花鏡之后不到半年，突然覺得左眼看東西像云彩擋著似的，看不清，我覺得不對(duì)勁才來醫(yī)院檢查?！辈糠只颊邔⑻悄虿∫暰W(wǎng)膜病變誤認(rèn)為是眼睛發(fā)炎或白內(nèi)障等疾病而延誤就診。P9：“以前檢查出來眼睛里面有個(gè)血管瘤（糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底表現(xiàn)），我當(dāng)時(shí)誤以為是上火導(dǎo)致的眼睛發(fā)炎，就沒去治療?！盌2：“部分患者覺得可能是歲數(shù)大了，白內(nèi)障的問題，就覺得先等等唄，回頭有時(shí)間了再去看，壓根兒沒有把這個(gè)事情當(dāng)個(gè)事兒。”

2.1.3 低估疾病的嚴(yán)重后果 糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期階段通常是無(wú)癥狀的，且進(jìn)展緩慢，很容易被患者忽略，直到視力受到較大影響如眼前出現(xiàn)黑斑或視物嚴(yán)重模糊時(shí)才能被患者感知。但由于患者感知到的癥狀與糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底變化的嚴(yán)重程度并不一致，導(dǎo)致患者無(wú)法正確評(píng)估其可能導(dǎo)致的后果，所以并未選擇就醫(yī)。P3：“我眼睛模糊有五六年了，一直沒去醫(yī)院，我覺得吃點(diǎn)藥血糖降下來慢慢地就好了。”N8：“一般覺得沒有太嚴(yán)重影響視力，大家（患者）都不在意，即使有的已經(jīng)是有眼底出血病變了?！盢3：“患者可能不知道糖尿病視網(wǎng)膜病變會(huì)給生活帶來的不利影響，沒有意識(shí)到這個(gè)問題的嚴(yán)重性?！盢7：“有的患者并不知道這個(gè)病到最后會(huì)發(fā)展到一個(gè)什么地步，他們不知道這個(gè)病情的嚴(yán)重性?！?/p>

2.1.4 視力的“代償”作用 在日常生活中，如果一只眼視力下降，另外一側(cè)較好的視力可暫時(shí)代替對(duì)側(cè)發(fā)揮作用，因此糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的單眼視力障礙有時(shí)對(duì)患者生活質(zhì)量影響不大，直到雙眼視力下降到影響正常生活時(shí)才會(huì)選擇就醫(yī)。P4：“當(dāng)時(shí)這個(gè)右眼就只能看見一點(diǎn)，左眼還能看見，湊活著就沒管，后來嚴(yán)重了才來醫(yī)院?！盤2：“當(dāng)時(shí)一只眼模糊的時(shí)候我沒在乎，發(fā)展到兩個(gè)眼都看不見了，我才認(rèn)識(shí)到問題的嚴(yán)重性?！碑?dāng)癥狀影響到正常生活時(shí)，部分患者才會(huì)被迫就醫(yī)。P15：“右眼視力范圍受限，就靠著左眼的視力看東西，一直拖到左眼也看不清了，吃飯都費(fèi)勁了（皺眉）才來治療?！?/p>

2.1.5 僥幸心理 5 例患者表示會(huì)選擇回避就醫(yī)來尋求“身體沒病”的心理安慰。P12：“我有時(shí)候有種只要我不去醫(yī)院看醫(yī)生我就沒病的想法。”P16：“知道有這個(gè)并發(fā)癥，但是人一般都有僥幸心理，老覺得最起碼我現(xiàn)在還能看見，就先這么著吧?！?/p>

2.2 主題二：患者感知就診障礙因素

2.2.1 就醫(yī)能力不足 糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的視物模糊等癥狀可能使患者行動(dòng)不便，進(jìn)而阻礙了患者的就醫(yī)行為。6 例研究對(duì)象表達(dá)了此觀點(diǎn)。P14：“得了糖尿病以后身體又瘦又沒勁，腿發(fā)軟，自己一個(gè)人來不了醫(yī)院?！盤13：“平常什么都看不清，上樓梯都得有人扶著，得有人陪著才能出去，大醫(yī)院都在城里，離的那么遠(yuǎn)，一個(gè)人根本來不了醫(yī)院?！盌1：“一些比較嚴(yán)重的增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者會(huì)出現(xiàn)行動(dòng)不便，阻礙了他們來就診?！贝送?，由視力改變引起的社會(huì)生活的限制也可能導(dǎo)致患者不愿出門尋求幫助，導(dǎo)致其延誤就診。P7：“我從眼睛看不清以后都不愿意出門了，怕別人說閑話（低頭），也沒人給我提過這些（糖尿病視網(wǎng)膜病變），不知道得去看病。”

2.2.2 直接和間接成本 由于糖尿病需長(zhǎng)期用藥以及視力損害造成的患者勞動(dòng)能力下降本身就會(huì)給患者及其家庭帶來一定的直接經(jīng)濟(jì)損失，再加上預(yù)期治療費(fèi)用帶來的經(jīng)濟(jì)壓力促使他們?cè)谥委熀蜕钪g進(jìn)行權(quán)衡。4 例研究對(duì)象表示因經(jīng)濟(jì)壓力而延遲就診。P1：“大醫(yī)院治療的費(fèi)用比較高，每次上萬(wàn)上萬(wàn)的花，根本花不起（嘆氣）?！盤11：“得了糖尿病以后一直吃藥，還只花錢不除根，錢都用來看病了，再加上視力不好沒法掙錢，不光幫不了孩子還給他們?cè)黾迂?fù)擔(dān)，我不想去治。”D2：“治療增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的醫(yī)藥費(fèi)用相對(duì)會(huì)高一些，這個(gè)可能是制約他們（患者）來就診的一個(gè)重要原因?！背艘陨现苯咏?jīng)濟(jì)成本外，等待就醫(yī)的直接時(shí)間成本以及就診可能造成的額外收入損失也是阻礙患者就診的原因。P6：“醫(yī)院的人太多了，排隊(duì)就得排半天，工作那么忙沒有時(shí)間去?！盤5：“要是一天不去賣豬肉，我的顧客就被別的商家搶走了?！?/p>

2.3 主題三：護(hù)士忽視糖尿病視網(wǎng)膜病變知識(shí)防治教育

2.3.1 缺乏相關(guān)知識(shí)與宣教意識(shí) 5 名護(hù)士表示臨床中醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)注意識(shí)，對(duì)糖尿病患者健康教育的內(nèi)容更側(cè)重于血糖監(jiān)測(cè)、飲食、運(yùn)動(dòng)等自我管理方面，缺乏宣教糖尿病視網(wǎng)膜病變知識(shí)的意識(shí)。N5：“主要是護(hù)士自己就不重視（糖尿病視網(wǎng)膜病變），對(duì)這個(gè)疾病（糖尿病視網(wǎng)膜病變）的宣教也不是很到位?！盢4：“以前在學(xué)糖尿病?？谱o(hù)士的時(shí)候接觸過一些（糖尿病視網(wǎng)膜病變知識(shí)），但是在臨床上關(guān)注這方面還是比較少的?！盢2：“沒有這個(gè)意識(shí)去宣教糖尿病視網(wǎng)膜病變知識(shí)?！?/p>

2.3.2 護(hù)士自身宣教能力不足 除了醫(yī)護(hù)自身不重視外，護(hù)士自身宣教能力不足也是阻礙患者獲得糖尿病視網(wǎng)膜病變教育內(nèi)容的原因之一。N1：“首先理論知識(shí)掌握不夠扎實(shí)，阻礙了護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行宣教。”N6：“自身糖尿病視網(wǎng)膜病變知識(shí)匱乏，不知道宣教哪些內(nèi)容。”N3：“我對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的了解程度其實(shí)并不算多，也不算太好。”

2.3.3 亟需規(guī)范、 統(tǒng)一的教育方案 護(hù)士均表示出亟需統(tǒng)一的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和規(guī)范的健康教育標(biāo)準(zhǔn)。N1：“平常了解糖尿病視網(wǎng)膜病變的途徑就是醫(yī)生查房、聽課、自己查閱課本，其實(shí)大家都有這方面知識(shí)的培訓(xùn)需求?！盢4：“很多護(hù)士可能對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變知識(shí)了解也不是很全面，希望能有統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的課件或宣教材料?！盢6：“很需要這方面知識(shí)（糖尿病視網(wǎng)膜病變）的培訓(xùn)?！?/p>

3 討論

3.1 強(qiáng)化疾病知識(shí)宣傳，提高患者識(shí)別癥狀風(fēng)險(xiǎn)的能力

本研究中發(fā)現(xiàn)，患者缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)知識(shí)是就診延遲的關(guān)鍵因素之一，這與KUMAR等[14]的研究結(jié)果一致。此外，本研究中部分患者將糖尿病視網(wǎng)膜病變的癥狀誤認(rèn)為“老花眼”“眼睛發(fā)炎”等其他眼部疾病，并將自己主觀感受作為對(duì)病情的判斷標(biāo)準(zhǔn)，缺乏客觀指標(biāo)的評(píng)價(jià)，無(wú)法正確識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)并判斷是否就醫(yī)，導(dǎo)致就診延遲的發(fā)生。我國(guó)杭州地區(qū)的一項(xiàng)橫斷面研究指出[15]，67%的糖尿病患者在首次去眼科就診時(shí)已經(jīng)患有嚴(yán)重影響視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變。因此，建議在患者最初確診為糖尿病時(shí)就應(yīng)加強(qiáng)糖尿病眼病防治教育，并告知患者糖尿病視網(wǎng)膜病變可能出現(xiàn)的癥狀，如“視物模糊”“飛蚊癥”等，使患者能在出現(xiàn)異常癥狀時(shí)及時(shí)調(diào)動(dòng)自己已有的知識(shí)儲(chǔ)備，迅速判斷并尋求醫(yī)療幫助。

JIANG 等[16]的研究表明，感知易感性在影響糖尿病并發(fā)癥檢查方面具有重要作用，由于糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙诘臒o(wú)癥狀性，視力的“代償”作用或存在僥幸心理，傳統(tǒng)健康教育很難喚起患者對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的感知易感性。因此，建議嘗試采用創(chuàng)新型的健康教育策略來喚起患者的警覺性。研究指出[17]，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)教育有助于改善患者的態(tài)度和行為。未來建議將虛擬現(xiàn)實(shí)教育融入到患者的健康教育計(jì)劃中，幫助患者直觀地感受糖尿病視網(wǎng)膜病變的癥狀、進(jìn)展以及有關(guān)篩查的詳細(xì)信息，提高其癥狀風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力。

3.2 定期眼底篩查，提高患者的就診積極性

研究指出[5]，沒有或很少篩查糖尿病并發(fā)癥與糖尿病視網(wǎng)膜病變患者長(zhǎng)時(shí)間的就診延遲有關(guān)。由于糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的視力下降是一個(gè)逐漸發(fā)展的過程，本研究中部分患者自身會(huì)逐漸適應(yīng)癥狀，導(dǎo)致患者感知到的癥狀與眼底病變嚴(yán)重程度有較大出入[18]。還有部分患者對(duì)初期癥狀存在僥幸心理，認(rèn)為通過控制血糖視力就會(huì)好轉(zhuǎn)，等到視力嚴(yán)重影響正常生活和工作時(shí)才被迫就醫(yī)，這時(shí)往往已經(jīng)出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的眼底損害，不但治療費(fèi)用高昂，治療效果也不佳。定期進(jìn)行眼底檢查是早期發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)鍵因素，能減少患者延遲就診的發(fā)生[19]。國(guó)外已有學(xué)者開始探索綜合糖尿病教育和眼科篩查的這一新型教育模式，發(fā)現(xiàn)將眼科篩查防治知識(shí)和糖尿病教育相結(jié)合進(jìn)行糖尿病教育，可以促進(jìn)糖尿病患者參加糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查、轉(zhuǎn)診和治療威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，并有利于提高篩查覆蓋率、患者的健康素養(yǎng)和糖尿病自我保健的依從性，降低醫(yī)療保健支出，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[20-21]。參考以上，建議將糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查防治知識(shí)融入到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康教育中，并達(dá)到規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

3.3 關(guān)注患者就醫(yī)能力，提供可及性服務(wù)

此外，只有具有執(zhí)行行為的能力時(shí)行為才可能發(fā)生，部分患者指出三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多位于城市地區(qū)，醫(yī)院的可及性和患者可負(fù)擔(dān)性、經(jīng)濟(jì)因素等是常見的感知就診障礙。因此，建議通過建立幫扶機(jī)制、對(duì)口支援、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等方式提高基層醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理資源的下沉，使糖尿病患者首診的機(jī)構(gòu)能及時(shí)向患者宣傳糖尿病視網(wǎng)膜病變防治知識(shí)，在出現(xiàn)癥狀時(shí)能得到及時(shí)有效的治療，保護(hù)現(xiàn)有視力[22]。

3.4 做好護(hù)士糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提升宣教能力

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，目前，糖尿病健康宣教內(nèi)容多關(guān)注于糖尿病的飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、遵醫(yī)用藥護(hù)理等，護(hù)士常忽視糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)知識(shí)的宣教，且缺乏相關(guān)宣傳教育相關(guān)知識(shí)等。這可能與護(hù)士工作繁忙且糖尿病視網(wǎng)膜病變對(duì)患者的影響多表現(xiàn)為“隱形”的癥狀，沒并發(fā)癥如糖尿病足所帶來的直觀的視覺沖擊感，容易忽視糖尿病視網(wǎng)膜病變可能給患者帶來的痛苦有關(guān)。近年來，越來越多的學(xué)者開始探討并發(fā)癥模擬體驗(yàn)式教育，如我國(guó)學(xué)者汪雅靜等[23]通過將并發(fā)癥模擬體驗(yàn)方案應(yīng)用于護(hù)士培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)，體驗(yàn)式教育的“親歷性”不但提高了護(hù)士的知識(shí)水平，還能提高護(hù)士的共情能力，使其主動(dòng)換位思考患者需求，提高護(hù)士為患者進(jìn)行宣教的積極性。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)護(hù)理培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和教育材料也是因素之一，面對(duì)患者時(shí)即使有“心”宣教也無(wú)“力”實(shí)施。目前，對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、行為的調(diào)查研究多針對(duì)患者人群，尚缺乏對(duì)患者獲得信息的主要教育者如護(hù)士的相關(guān)培訓(xùn)需求及現(xiàn)況調(diào)查，未來可開展護(hù)理人員對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變知識(shí)的認(rèn)知、態(tài)度及宣教水平的相關(guān)研究，及時(shí)針對(duì)薄弱之處開展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，完善現(xiàn)有的護(hù)士培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，豐富相關(guān)知識(shí)的教育資源和評(píng)價(jià)指標(biāo)，從而提高護(hù)理人員對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的認(rèn)識(shí)。

3.5 本研究的優(yōu)點(diǎn)與局限性

本研究通過采用最大變異抽樣法獲取較豐富的信息內(nèi)容，提高研究的效度；但研究者作為質(zhì)性研究的初學(xué)者，尚缺乏質(zhì)性研究的經(jīng)驗(yàn)，可能在訪談及提煉主題方面存在不足；研究者尚處于碩士在讀階段，缺乏社會(huì)經(jīng)歷，人生閱歷不夠豐富，可能對(duì)事物的理解深度及廣度存在不足。

4 結(jié)論

本研究從糖尿病視網(wǎng)膜病變患者及醫(yī)護(hù)人員的角度探討了糖尿病視網(wǎng)膜病變患者就診延遲的原因，發(fā)現(xiàn)患者無(wú)法識(shí)別疾病相關(guān)的癥狀風(fēng)險(xiǎn)、患者感知就診障礙因素與護(hù)士忽視糖尿病視網(wǎng)膜病變防治教育是導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變患者就診延遲的原因。因此，應(yīng)提高患者及護(hù)理人員對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，制定統(tǒng)一的護(hù)士培訓(xùn)及健康教育方案，嘗試創(chuàng)新型的健康教育模式，提高糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的就醫(yī)決策水平和早期篩查就診的健康意識(shí)，從而達(dá)到降低糖尿病視網(wǎng)膜病變引起的視力障礙的發(fā)生。