藥物聯(lián)合雙側(cè)順行性腦灌注在中低體溫停循環(huán)A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)腦保護(hù)中的臨床研究〔1〕

李文通,張明,李彎,余俊健,鐘欽文,巫光華,劉子由*

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,江西 贛州 341000;2.瑞金市人民醫(yī)院,江西 瑞金 342500)

A型主動(dòng)脈夾層(TAAD)是一種嚴(yán)重危及人類(lèi)生命的心血管急癥[1]。目前外科手術(shù)是治療TAAD的最有效方法,但是術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)并發(fā)癥(如腦功能障礙),對(duì)TAAD患者有不可忽視的負(fù)面影響[2-3]。

目前首選腦保護(hù)方式是對(duì)于全主動(dòng)脈弓置換患者在中低溫停循環(huán)(MHCA)下行腦灌注[4]。本研究旨在對(duì)比分析TAAD術(shù)中中低溫停循環(huán)單側(cè)順行選擇性腦灌注(UASCP)、雙側(cè)順行選擇性腦灌注(BASCP)及BASCP聯(lián)合術(shù)中藥物預(yù)處理在腦保護(hù)方面的臨床治療效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年2月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的90 例TAAD患者為研究對(duì)象,采用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表分為三組(從第一行第一個(gè)數(shù)字開(kāi)始,按順序取數(shù),取到的數(shù)依次發(fā)給90 名患者,然后用患者得到的數(shù)除以3,余數(shù)為0的是A組,余數(shù)為1的是B組,余數(shù)為2的是C組),每組30 例。本研究經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào):LLSC-2022032101),所有入組患者均知情同意并簽字。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合《心血管外科》Stanford A型主動(dòng)脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～70 歲;具有手術(shù)指證;患者及近親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前昏迷患者;既往腦部手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷史;嚴(yán)重腦卒中后遺癥;術(shù)前有心跳驟停搶救史;同期或分期截肢患者;臨床資料不齊全者。

1.3 麻醉及手術(shù)方法

三組患者手術(shù)由同一組外科醫(yī)生及固定的麻醉醫(yī)生完成,麻醉均采用氣管插管全身麻醉,期間肌松劑、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑根據(jù)體表面積定時(shí)給藥。三組患者均采用孫氏手術(shù)。采用正中開(kāi)胸入路,游離頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈,在活化凝血時(shí)間(ACT)值達(dá)標(biāo)后,行右腋動(dòng)脈及右心房二極管插管,建立體外循環(huán),放置左心引流管。轉(zhuǎn)流降溫,心包置冰,阻斷升主動(dòng)脈。升主動(dòng)脈切開(kāi),經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口順行灌入心臟停搏液。根據(jù)夾層情況處理主動(dòng)脈根部。繼續(xù)降溫至27 ℃,分別阻斷并切斷頭臂干、左頸總、左鎖骨下動(dòng)脈,左頸總、左鎖骨下動(dòng)脈近端縫閉,全身停循環(huán)。A組經(jīng)右腋動(dòng)脈插管低流量灌注腦組織;B組經(jīng)右腋動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈低流量灌注腦組織;C組在停循環(huán)前經(jīng)體外循環(huán)機(jī)單純腦灌注精氨酸+硫酸鎂+丙泊酚配方溶液預(yù)處理,再經(jīng)右腋動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈低流量灌注腦組織。于降主動(dòng)脈真腔內(nèi)植入人工血管支架,人工血管支架近端與降主動(dòng)脈近端和四分支人工血管主血管遠(yuǎn)端吻合,逐步恢復(fù)遠(yuǎn)端灌流及心臟復(fù)跳。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間和心臟停搏時(shí)間。術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo):ICU停留時(shí)間,長(zhǎng)期機(jī)械通氣(≥7 d)例數(shù)和院內(nèi)死亡例數(shù)。術(shù)后腦損傷指標(biāo):腦灌注結(jié)束時(shí)瞳孔直徑,術(shù)后麻醉清醒時(shí)間,短暫性神經(jīng)功能缺損(TND)和永久性神經(jīng)功能缺損(PND)例數(shù),患者出院前(或死亡時(shí))中國(guó)臨床神經(jīng)功能缺損程度(CSS)評(píng)分大于16 分的例數(shù)。PND 定義為術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損傷[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 三組術(shù)中臨床指標(biāo)水平比較

三組患者體外循環(huán)時(shí)間和心臟停搏時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而三組手術(shù)時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與A組相比,B組患者手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間明顯減少,C組患者手術(shù)時(shí)間明顯增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組與B組的所有項(xiàng)目比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 三組術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 單位:min

2.2 三組術(shù)后臨床指標(biāo)比較

三組患者長(zhǎng)期機(jī)械通氣(≥7 d)和院內(nèi)死亡例數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但三組患者間術(shù)后ICU停留時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與A組相比,C組ICU停留時(shí)間明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組與B組的所有項(xiàng)目比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

2.3 三組腦損傷指標(biāo)比較

三組患者腦灌注結(jié)束時(shí)瞳孔直徑及術(shù)后出現(xiàn)PND例數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);三組患者術(shù)后麻醉清醒時(shí)間、術(shù)后出現(xiàn)TND例數(shù)及CSS評(píng)分>16 分的例數(shù)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組患者術(shù)后麻醉清醒時(shí)間、術(shù)后出現(xiàn)TND例數(shù)和CSS評(píng)分>16分的例數(shù)明顯低于A組和B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組與B組的所有項(xiàng)目比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表2 三組術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)比較

3 討 論

由于主動(dòng)脈病變的復(fù)雜性,主動(dòng)脈病變外科手術(shù)治療對(duì)心臟外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)仍然是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的任務(wù),目前研究顯示[6],在主動(dòng)脈弓手術(shù)中順行選擇性腦灌注(ASCP)聯(lián)合中低體溫停循環(huán)被認(rèn)為是最具優(yōu)勢(shì)的腦保護(hù)方法。臨床應(yīng)用中UASCP及BASCP對(duì)腦保護(hù)的效果仍然存在爭(zhēng)議,其根本問(wèn)題在于每種腦保護(hù)方式均具有不同的弱勢(shì)[7]。目前已有研究顯示[8],部分麻醉藥物、鈣離子通道拮抗劑、胰蛋白酶抑制劑(烏司他丁)及氧自由基清除劑(依達(dá)拉奉)均具有腦保護(hù)作用。Fuchs-Buder等[9]對(duì)20 例神經(jīng)外科患者研究表明,靜脈注射MgSO4時(shí)鎂離子(Mg2+)可透過(guò)血腦屏障,其對(duì)腦保護(hù)的作用程度與濃度呈正相關(guān)[9]。丙泊酚是一種烷基酸類(lèi)的短效靜脈麻醉藥,能與自由基反應(yīng)產(chǎn)生2,6-二異丙基苯氧基,能夠有效發(fā)揮清除氧自由基作用[10]。TAAD術(shù)中體外循環(huán)期間,血液與體外循環(huán)機(jī)接觸誘發(fā)機(jī)體全身炎癥反應(yīng),導(dǎo)致炎癥因子白介素-1(IL-1)、IL-6以及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的釋放。Arg是NO的前體,NO在腦損傷中具有介導(dǎo)損傷與保護(hù)的雙重作用,源于內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)的NO有腦保護(hù)作用。本研究結(jié)果顯示,C組采用藥物聯(lián)合BSACP后,術(shù)后清醒時(shí)間及術(shù)后神經(jīng)功能缺損的發(fā)生率均低于A組和B組,提示硫酸鎂聯(lián)合精氨酸及丙泊酚可能具有腦保護(hù)協(xié)同效應(yīng)。術(shù)后ICU停留時(shí)間與術(shù)后機(jī)械輔助通氣時(shí)間及ICU安靜環(huán)境、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)中樞神經(jīng)功能缺損有關(guān)。本研究中,A組和B組患者分別采用USACP和BSACP法后顯示其術(shù)后ICU停留時(shí)間長(zhǎng)于C組,說(shuō)明術(shù)后ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)與術(shù)后神經(jīng)功能缺損有關(guān)。