老年患者對院內跌倒真實體驗和應對需求的質性研究

韓琳秋，沈鳴雁

由于受到病情和治療因素對機體功能以及身心狀態的影響，加上被動適應陌生環境等因素的共同作用，跌倒已經成為老年住院患者最常見的不良事件，發生率為社區人群的3 倍[1-2]。近年的一些研究[3-6]主要著眼于老年患者跌倒危險因素的評估與干預方面，很少從老年患者的個體角度研究跌倒發生的原因和感知。質性研究對人的感知高度敏感，能真實反映生活體驗，有助于醫護人員更好地提供能滿足個體需求且有針對性的服務[7]。本研究采用現象學研究方法，深入了解老年跌倒患者的特殊感受和內心體驗，為設計和實施更有針對性的院內老年患者防跌干預提供參考和依據。

1 對象與方法

1.1 對象

采用目的抽樣法于2021 年7 月—2022 年3月在浙江某三級甲等醫院住院病區選取合適患者進行訪談。納入標準：①住院期間發生跌倒。跌倒是指身體的任何部位（不包括雙足）因失去平衡而意外地觸及地面[8]。②年齡≥65 周歲[9]；③無意識交流障礙，能用語言表達其感受；④同意受訪。 排除標準：①有嚴重的認知障礙或既往精神病史；②語言溝通障礙。共納入患者12 例。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

在查閱文獻的基礎上，初步擬定訪談提綱，咨詢兩名護理風險管理專家（主任護師和副主任護師各1 名，從事護理管理大于10 年）。對2 名符合條件的患者進行訪談測試（預訪談內容不計入后續研究），并根據訪談結果進一步修訂,最終形成正式的訪談提綱。以面對面、半結構性、深度訪談方式收集資料。

1.2.2 資料的整理和分析

訪談結束后由2 名資料分析人員獨立完成對同一份資料的整理和分析，并對所獲結果進行審核。每份訪談資料完成分析后，對分析過程有疑惑或含糊之處請受訪者核對和確認，保證所分析資料與真實情況一致。最終將所有錄音內容與現場記錄輸入計算機并打印，再仔細閱讀轉錄所形成的文字資料，以確保訪談資料記錄的正確性。轉錄過程中以編碼（A、B、C ……）代替真實姓名，以保護患者的隱私。

采用Claizzi 現象學分析法[10]對資料進行分析。

2 結果

2.1 受訪者的一般資料

受訪者的一般資料見表1。

表1 受訪者的一般資料

2.2 訪談結果

通過對12 例受訪者資料的提煉、歸納總結出以下3 個主題。

2.2.1 認知

指患者對自身跌倒風險和防范措施的認知。正確的跌倒風險防范認知有助于提高患者的依從性，降低跌倒發生率。這12 例患者在不同階段，對跌倒的認知亦不同。從訪談結果分析，主要呈現3 個階段。

2.2.1.1 入院初期

受訪者中的高齡、體能虛弱、行動不便患者均接受過來自社區及親朋好友的防跌信息，具有自己的跌倒防范辦法。

2.2.1.2 接受防跌教育后

患者住院后，護士定期進行跌倒風險評估，當評估分值達到高風險標準后，實施跌倒風險告知和健康教育。12 例患者在跌倒事件發生前均接受了防跌教育，對自身跌倒的認知發生了不同程度的改變。當醫護人員提供的防跌相關信息與以往經驗存在矛盾之處時，患者會在兩者之間做出權衡與判斷。呈現出認可、輕視、困惑、質疑四種狀態。

2.2.1.3 跌倒發生后

患者對跌倒的風險從感知到經歷，認知再次發生改變，并且影響以后的生活和行為。

2.2.2 體驗

指患者對跌倒危險與跌倒發生的真實體驗。

2.2.2.1 感受身體的危險信號 出現注意力改變、體力不支、平衡能力下降。

2.2.2.2 跌倒發生的即刻體驗

跌倒為預期之外的行為，本組患者均產生不同程度的慌亂與恐懼。

作為發生跌倒事件的主體，患者如能及時上報跌倒事件，共同分析原因，有助于改進防范方案。但是，訪談結果并不樂觀，僅有1 例患者是主動匯報。

2.2.2.3 跌到后的體驗

多數患者跌倒后在進行某些活動時，為了避免再次跌倒會出現自我效能或信心的降低，包括跌倒相關恐懼、跌倒效能低下、平衡信心不足等。

2.2.3 需求

本研究中的需求指的是跌倒患者整個住院過程中的硬件需求（環境、設施）和軟需求（服務、教育）。主要包括防跌信息需求和醫療資源需求。

本組有6 位患者對防跌信息的獲取提出了要求，主要包括信息時機、對象和內容。有5 位患者對防跌醫療資源提出了需求。

3 討論

3.1 老年患者對跌倒風險的認知存在不足

住院患者跌倒的防范取決于醫護人員的專業化水準以及患者本人對跌倒風險的識別和預防能力。作為醫院跌倒防范的重點人群，老年患者依從性不高是防跌管理中普遍存在的問題，也是難點所在[11]。本次訪談的12 例患者在初入院時對跌倒風險認知均存在不同程度的偏差，表現為外在的危險因素認可度高，對自身危險因素認知很不足。在護士進行跌倒風險告知和防范教育后，仍有7 例患者存在對自身跌倒風險的認知不足，表現為過高估計自己的活動能力、對用藥后增加跌倒風險不理解、認為醫護人員應重點介紹疾病知識、院方轉移責任等。跌倒發生后，患者均認識到自身存在跌倒的風險，防范意識明顯改善。但是，未發生傷害的患者仍存在報告意向低下的現象。

3.2 住院期間發生跌倒給老年患者帶來了負性體驗

本研究中有6 例患者在跌倒后產生不同程度的害怕活動心理，其中包含4 例中、重度傷害患者。這種跌倒相關恐懼、跌倒效能低下、信心不足等現象，屬于害怕跌倒[12]（fear of falling，FOF）的范疇。研究發現，FOF 是引起老年患者再次跌倒的重要危險因素。初娜[13]等學者于2016 年對11 名發生跌倒的住院老年患者進行半結構訪談，發現有7 名患者在跌倒后出現FOF，與本次訪談結果相似。目前，國內關于FOF 的研究較少，FOF 評估工具缺乏，導致FOF 的干預力度不足。跌倒后正確的干預與指導不僅能提高老年患者的跌倒效能，還能防范FOF 的發生。建議對于發生跌倒的患者進行針對性干預。

3.3 老年住院患者的防跌照護需求

急診入院、外科患者手術當日的跌倒評分值多呈現高風險值，護士多開展集束化護理干預。從訪談結果看，在入院當天和手術日，患者尚處于適應環境、心理調節階段，對自身癥狀的重視度高于跌倒風險，因此，防跌健康教育信息接受程度低，且該時段人群由于病情較重、獨立活動能力低下，往往都有家屬陪伴，發生跌倒的可能性并不大。相反，處于恢復期或慢性病的患者由于病情和活動能力的好轉，跌倒風險值下降，陪護減少，更需要醫護人員提供防跌照護以及給予合適的助行設備，以保障患者的活動安全。同時，護士對老年患者實施健康教育需注意時機、語速、用語，以免引起反感情緒。

從客觀事實案例角度去分析比預測性分析更具有臨床指導意義。本研究一定程度上反映出老年住院患者對跌倒的真實認知、體驗、需求，但因為僅選取1 家醫院發生跌倒的患者進行訪談，樣本范圍較小，代表性較差，有待于今后擴大樣本量，獲取更全面的信息。