基于全周期糖尿病足防治管理體系的探索

謝 印，朱碧帆，李 芬，陳玉倩，金春林，

糖尿病足（diabetic foot，DF）是由周圍神經(jīng)病變和外周血管疾病等多種因素共同導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞，是糖尿病（diabetes mellitus，DM）最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，其主要不良結(jié)局是截肢和死亡[1]。足部潰瘍（diabetic foot ulcers，DFU）是DF 最主要的臨床表現(xiàn)，也是預(yù)防足部壞疽、致殘的關(guān)鍵。據(jù)估計(jì)全球DM 患者中DFU 患病率為6.3%[2]，中國DFU 患病率約15%，其中33%為難治性DFU，合并感染患者的死亡率達(dá)54%[3]，5 年累計(jì)復(fù)發(fā)率約為71.2%[4]，再截肢率為32.7%[5]?；颊叱Ｒ驘o法獨(dú)立行動(dòng)、疼痛而影響生活質(zhì)量[6]。DF 治療費(fèi)用以足部截肢的費(fèi)用最高[7]。2017 年中國DM 醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)1 100億美元，其中約30%～40%為DF 的治療支出[8]。我國社區(qū)DM 患者普遍缺乏足部護(hù)理知識(shí)和行為習(xí)慣[9]。以上海為例，DM 患者足部護(hù)理知識(shí)與行為及格率僅為17.32%[10]。因此開展有效的DF 防治措施意義重大。目前我國已積極開展了全國性的DF 防治專業(yè)培訓(xùn)和建立區(qū)域性的綜合性多學(xué)科協(xié)作的DF 中心，但仍處于初級(jí)階段[11]，基于預(yù)防、治療、康復(fù)的DF 全程管理體系尚未形成。

1 我國DF 的管理情況

風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理是用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表對(duì)DM 患者按照評(píng)分高低分級(jí)，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的患者采取篩查、隨訪、健康教育等方面的差異化管理干預(yù)，以預(yù)防DFU 的發(fā)生。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的診療模式是結(jié)合各學(xué)科的優(yōu)勢技術(shù)對(duì)出現(xiàn)DF 癥狀，尤其是病情復(fù)雜的患者進(jìn)行綜合治療。社區(qū)—醫(yī)院聯(lián)動(dòng)管理包括社區(qū)—醫(yī)院合作的管理方式和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)干預(yù)兩種方法。

1.1 風(fēng)險(xiǎn)分層管理

我國社區(qū)和醫(yī)院在采用風(fēng)險(xiǎn)分層管理開展DF的預(yù)防工作中使用的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)方法為Gavin’s 足危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分法，均強(qiáng)調(diào)患者自我管理能力和健康教育的重要性。與社區(qū)相比，醫(yī)院所服務(wù)的患者群體更加廣泛。除了正常的糖尿病患者，還包括處于早期和康復(fù)中的足部潰瘍患者。評(píng)估內(nèi)容也更為全面，包括潰瘍愈合情況、潰瘍再發(fā)生率、新潰瘍發(fā)生情況、因潰瘍再次住院率以及截肢率等指標(biāo)，隨訪頻率較低。見表1。

表1 社區(qū)和醫(yī)院組織風(fēng)險(xiǎn)管理模式的結(jié)構(gòu)組成及評(píng)估方法總結(jié)

1.2 社區(qū)—醫(yī)院聯(lián)動(dòng)的糖尿病足管理

社區(qū)—醫(yī)院聯(lián)動(dòng)的DF 管理包括兩種方法。一種是以社區(qū)為主體，聯(lián)合醫(yī)院開展的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理。在這種方法中，上級(jí)醫(yī)院會(huì)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供專業(yè)指導(dǎo)和培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診。另一種是社區(qū)接受專業(yè)培訓(xùn)與專家指導(dǎo)，對(duì)社區(qū)DM 患者開展足部篩查、分級(jí)和評(píng)定，負(fù)責(zé)對(duì)患者教育與管理及雙向轉(zhuǎn)診。在這個(gè)方法中，患者在全科醫(yī)師的指導(dǎo)下構(gòu)建合適的家庭康復(fù)環(huán)境，按醫(yī)師要求自我管理，并對(duì)病情變化及時(shí)反饋。該方法與單純的社區(qū)或醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理相同，均是將患者按評(píng)估結(jié)果分為低、中、高危足，以DF 知識(shí)和護(hù)理方法作為健康教育內(nèi)容。當(dāng)出現(xiàn)皮膚炎癥、新潰瘍、感染等情況時(shí)，全科醫(yī)師會(huì)聯(lián)系相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會(huì)診和檢查，必要時(shí)將患者適時(shí)轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院診治[18-19]。相較于單純的社區(qū)或醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理，社區(qū)—醫(yī)院聯(lián)動(dòng)的方式更加貫徹了DF 患者全周期管理的理念。

另外，還可通過穿戴智能監(jiān)測設(shè)備、遠(yuǎn)程視頻、微信群等多種形式對(duì)患者實(shí)行遠(yuǎn)程管理。研究顯示，相較于傳統(tǒng)的復(fù)診方式，在遠(yuǎn)程醫(yī)療下，DF 患者的潰瘍愈合率和死亡率并無差異，同時(shí)有利于提高患者的依從性、自我管理能力和日常生活能力[20-21]，降低DFU 發(fā)生率、復(fù)發(fā)率[22]、下肢的截肢率[23]，節(jié)省治療費(fèi)用[24]，因此患者和臨床醫(yī)師均對(duì)遠(yuǎn)程管理的方式態(tài)度積極[25]。遠(yuǎn)程視頻、微信群可作為輕癥或居家康復(fù)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療與護(hù)理的替代和補(bǔ)充；智能監(jiān)測設(shè)備對(duì)傷口分析的準(zhǔn)確率高，相對(duì)于醫(yī)師檢查減少了人為錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)[26]，并且實(shí)現(xiàn)了對(duì)足部風(fēng)險(xiǎn)因素的動(dòng)態(tài)監(jiān)測[27]。然而智能設(shè)備診斷足部傷口易依賴設(shè)備性能，因此應(yīng)保持謹(jǐn)慎態(tài)度，盡可能獲得額外信息[28]。

2 構(gòu)建基于全周期糖尿病足防治管理的 思路探討

目前我國尚未形成統(tǒng)一的DF 防治管理體系，結(jié)合我國目前防治策略特點(diǎn)，以Wagner 法為DF分級(jí)依據(jù)，以我國DF 防治指南[29]作為參考，以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、健康管理（體檢）機(jī)構(gòu)與各級(jí)醫(yī)院協(xié)作為基礎(chǔ)，提出可貫穿預(yù)防—治療—康復(fù)的DF 全周期健康管理思路。

2.1 明確不同級(jí)別機(jī)構(gòu)分工和職能

受醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、設(shè)備、人力資源等條件限制，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能各不相同，可在各級(jí)醫(yī)院、健康管理（體檢）機(jī)構(gòu)組建DF 管理團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上，成立DF 全周期防治協(xié)作聯(lián)盟，形成利益責(zé)任共同體，以最大效率防治DF。

健康管理（體檢）機(jī)構(gòu)在DF 管理中，其功能以預(yù)防性干預(yù)為主，可為患者提供足部篩查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、DM 及DF 相關(guān)健康教育、DF 及足風(fēng)險(xiǎn)人群管理計(jì)劃制定、定期隨訪、DF 急危重癥管理[30-31]。其團(tuán)隊(duì)核心為全科醫(yī)師和護(hù)士，有條件者可加入足病診療醫(yī)師等其他技術(shù)人員以及社區(qū)管理者。

一級(jí)醫(yī)院包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在DF 管理中，其主要功能提供基礎(chǔ)的足部護(hù)理、足潰瘍初期診療、康復(fù)治療等，應(yīng)具備及時(shí)轉(zhuǎn)診至周邊上級(jí)醫(yī)院的能力。其團(tuán)隊(duì)核心由內(nèi)分泌科醫(yī)師和護(hù)士組成。

二級(jí)醫(yī)院（地區(qū)性醫(yī)院）可為其周邊幾個(gè)社區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是一級(jí)醫(yī)院的首要轉(zhuǎn)診目標(biāo)，其設(shè)備和人員組成較一級(jí)醫(yī)院更加完善。在DF 管理中，為一級(jí)醫(yī)院提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和教學(xué)工作，同時(shí)為患者提供更進(jìn)一步的足病局部狀況評(píng)估、足部預(yù)防保健、門診清創(chuàng)抗感染以及經(jīng)治療后病情穩(wěn)定患者的留院觀察、康復(fù)治療等服務(wù)。其團(tuán)隊(duì)核心由內(nèi)分泌科或內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)師、護(hù)士等組成。

三級(jí)醫(yī)院至少可為市或縣內(nèi)地區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是具有全面醫(yī)療、教學(xué)、科研能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在DF 管理中，主要通過營養(yǎng)支持、降糖、抗感染、改善循環(huán)、清創(chuàng)引流等多種途徑全面解決危重疑難病癥，接受一、二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，對(duì)下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和人才培訓(xùn)，參與和指導(dǎo)一、二級(jí)預(yù)防工作。對(duì)病情得到控制的患者，下轉(zhuǎn)至一、二級(jí)醫(yī)院?？捎蓛?nèi)分泌科聯(lián)合血管外科、骨科、創(chuàng)面外科、感染科、影像科、營養(yǎng)科等多個(gè)科室的醫(yī)師和護(hù)士組成的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)。

從整體而言，可充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)優(yōu)勢，建立云平臺(tái)，以及患者基本信息和臨床診療資料電子信息庫，實(shí)現(xiàn)聯(lián)盟內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間一網(wǎng)互通、資源共享、技術(shù)支持以及遠(yuǎn)程會(huì)診、教學(xué)等遠(yuǎn)程管理功能。

2.2 優(yōu)化DF 預(yù)防—治療—康復(fù)全周期管理流程

健康管理（體檢）機(jī)構(gòu)的醫(yī)師護(hù)士經(jīng)DF 相關(guān)技能培訓(xùn)后，采集本區(qū)域DM 患者的人口學(xué)資料、疾病史記錄，以及DM 并發(fā)癥和（或）合并癥病程與治療措施，根據(jù)《中國糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ）》[32]的相關(guān)要求，進(jìn)行篩查工作，包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、糖尿病周圍神經(jīng)病變和下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病等的篩查。使用足部風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，評(píng)估識(shí)別足病風(fēng)險(xiǎn)人群（Wagner 0 級(jí)）。同時(shí)，建立云檔案，提供健康教育、足部傷口護(hù)理以及定期隨訪等服務(wù)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理。不同等級(jí)間的區(qū)別主要體現(xiàn)在檢查、健康教育和護(hù)理的內(nèi)容及頻次上。見圖1。

圖1 貫穿“DF預(yù)防—治療—康復(fù)”整個(gè)過程的健康服務(wù)

2.3 加強(qiáng)配套支持

第一，開發(fā)適合我國DF 人群特征的分級(jí)評(píng)估工具。雖然國際上已有較為成熟的DF 分級(jí)評(píng)估方法，但不同國家、不同地域的患者在社會(huì)人口學(xué)特征、危險(xiǎn)因素特點(diǎn)、DF 類型[29]等方面均存在差異。國內(nèi)尚未形成符合我國DF 人群特征、規(guī)范化、系統(tǒng)化、經(jīng)臨床實(shí)踐驗(yàn)證的篩查與分級(jí)評(píng)估體系。因此，應(yīng)對(duì)我國DF 流行病學(xué)及相關(guān)干預(yù)管理舉措進(jìn)行深入研究，結(jié)合國際循證實(shí)踐指南與專家共識(shí)，建立符合中國DF 人群特征的分級(jí)評(píng)估系統(tǒng)。

第二，加強(qiáng)足病管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提高專業(yè)人才培養(yǎng)。由于我國尤其是基層醫(yī)院缺乏足病管理的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，不同科室均可收治DF 患者。不同科室職責(zé)分工明確，如內(nèi)分泌科醫(yī)師不可以對(duì)DF 患者進(jìn)行大面積清創(chuàng)；而外科醫(yī)師收治時(shí)，對(duì)血糖監(jiān)控等治療不規(guī)范，也會(huì)導(dǎo)致療效差。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，加強(qiáng)足病團(tuán)隊(duì)建立和防治規(guī)范化培訓(xùn)。但需注意防治團(tuán)隊(duì)科室背景多樣性也會(huì)影響團(tuán)隊(duì)的防治理念和策略上的一致性，需要專門從事足病防治工作的醫(yī)師和護(hù)士來指揮整個(gè)團(tuán)隊(duì)。如設(shè)立足病師提供健康教育、足部護(hù)理和傷口治療，判斷患者病情決定轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)，協(xié)調(diào)不同科室專家建議。但我國尚無足科專業(yè)，建議在我國醫(yī)學(xué)院校中進(jìn)行DF 專業(yè)的學(xué)科試點(diǎn)設(shè)置。

第三，加強(qiáng)健康教育，提高患者對(duì)足病防治的依從性。目前，我國的DM 患者對(duì)DF 的認(rèn)知水平較低，對(duì)足部疾病的重視程度較低。足部小潰瘍、畸形、趾壞疽可以通過簡單的護(hù)理、矯正、截趾，但患者早期防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，或?yàn)榱藢で竺t(yī)，耽誤病情，最終截肢求生。加強(qiáng)足部教育的實(shí)行，提高患者“防大于治”意識(shí)，是預(yù)防DF 的有效途徑。

第四，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)作和轉(zhuǎn)診制度。我國實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院日考核制度，實(shí)行DRGs 付費(fèi)后，醫(yī)療服務(wù)效率要求進(jìn)一步提高。然而，DF 患者往往需要較長時(shí)間的住院治療，縮短住院日可能影響到患者接受規(guī)范化的全程治療。因此，建議在提倡早期預(yù)防的同時(shí)，強(qiáng)化雙向轉(zhuǎn)診制度，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)間的協(xié)作，提高基層醫(yī)院的診治能力，為患者提供更好的醫(yī)療保障和服務(wù)。