基于古今醫案云平臺分析針刺治療卒中后肢體運動功能障礙選穴規律

方子杰， 崔韶陽， 林子琦， 鄭會嚴，4， 趙鑫偉， 李雪偉

[1.廣州中醫藥大學第六臨床醫學院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫藥大學深圳醫院（福田），廣東深圳 518034；3.廣西中醫藥大學賽恩斯新醫藥學院，廣西南寧 530222；4.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510006；5.桂林市中醫醫院，廣西桂林 541000；6.深圳市寶安區福永人民醫院，廣東深圳 518128]

腦卒中是一種高發病率、高致殘率和高病死率的腦血管常見病和多發病，是全世界導致殘疾和死亡的第二大原因[1]。本病常系因中樞神經系統急性、局灶性受損而引起的神經功能缺損癥候群，而運動功能障礙是腦卒中后最常見的并發癥之一，55%～75%的存活者會遺留下不同程度的肢體功能障礙[2]。通常表現為一側或雙側肢體肌力下降或消失、肌張力低下或增高、肌痙攣、關節活動受限、肌肉萎縮和關節變形等癥狀。這些癥狀會影響患者獨立生活的能力，降低生活質量，給患者的家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，積極干預治療對恢復肢體正常功能具有重要意義。臨床上，腦卒中后運動功能的康復主要采用傳統中醫治療、現代康復訓練、藥物療法和心理疏導等進行干預[3]。其中，中醫針刺療法是治療腦卒中后肢體功能障礙的有效、簡便、安全的療法之一，目前已得到較廣泛應用[4]。美國成人中風康復指南指出，針灸作為一項輔助治療手段可有效提升患者步行速度及靈活性[5]。目前，已有較多關于針刺治療卒中后運動功能障礙的相關文獻發表，然而其選穴較為繁多，尚無統一標準。本研究以現有針刺治療卒中后運動功能障礙的隨機對照研究文獻為依據，采用數據挖掘技術探析針刺治療卒中后肢體運動功能障礙的選穴規律，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中國知網期刊全文數據庫（CNKI）、萬方學術期刊全文數據庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、中國生物醫學數據庫（CBM）、 美國生物醫學信息檢索系統（PubMed）、荷蘭醫學文摘（Embase）、國際循證醫學圖書館（Cochrane Library）、科學網（Web of Science）等各大數據庫中針刺治療卒中后運動功能障礙的隨機對照研究文獻。檢索語言為中文和英文；檢索時間為各數據庫自建庫以來至2022 年2 月；采取主題詞聯合自由詞的方式進行檢索，中文數據庫檢索式為：中文檢索詞包括“卒中”OR“中風”OR“缺血”OR“出血”OR“血栓”OR“栓塞”OR“梗塞”OR“梗死”OR“偏癱”OR“半身不遂”AND“針灸”OR“針刺”OR“電針”OR“針法”AND“上肢運動功能”OR“下肢運動功能”“運動功能”OR“肢體運動障礙”OR“肢體運動康復”OR“隨機對照”。英文檢索詞包括“stroke”OR“cerebral ischemia”OR“cerebral infarction”OR“cerebral hemorrhage”OR“cerebral stroke” OR “acute stroke” OR “cerebrovascular accident”AND“acupuncture”OR“electroacupuncture”AND“upper extremity motor function”OR“upper limb motor function ” OR “lower limb motor function”OR“lower extremity motor function”OR”“hemiplegia”OR“motor function”OR “dyskinesia”OR“movement disorders”OR“motor dysfunction”OR“motor disturbance”OR“exercise rehabilitation”OR “motor rehabilitation” OR “movement rehabilitation”OR“Randomized Controlled Trial”。

1.2 納入標準

①研究對象：明確診斷為卒中后運動功能障礙的患者，診斷標準參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]，年齡、性別不限；②研究類型：隨機對照研究，中、英文文獻；③干預措施：試驗組以針刺療法為主要干預手段，對照組干預措施不作限制；④結局指標：包括有效率、國際公認的肢體功能評價量表、生活質量評價量表等結局指標，結局評定為有效者納入。

1.3 排除標準

①重復發表的文獻僅納入最新版本；②綜述類、評價性、經驗性報道、動物實驗研究、非隨機對照試驗；③未給出明確的針刺處方的文獻；④特殊穴位無明確定位者；⑤試驗組以艾灸、穴位埋線、火罐等非針刺療法為主的文獻。

1.4 數據提取

采用Microsoft Office Excel 進行數據匯總并構建數據庫。由兩名研究成員獨立進行文獻篩選和數據信息匯總，提取信息包括作者、發表時間、研究類型、針刺處方、觀察指標，由第三人對數據一致性進行審核，如遇不一致處進行討論解決。

1.5 腧穴名稱規范

所有穴位名稱、定位、歸經等均按中國國家標準化管理委員會發布的《經穴名稱與定位》（GB/T 12346-2021）、《經外奇穴名稱與定位》（GB/T 40997-2021）及《針灸技術操作規范》（GB/T 21709）中的標準穴位名稱和歸經進行統一規范，英文文獻中的腧穴名稱由英文名或國際代碼翻譯為中文名。

1.6 數據分析

采用中國中醫科學院中醫藥信息研究所開發的古今醫案云平臺（V2.2.3）中的數據挖掘功能模塊對數據進行分析，以此實現以頻次分析為顯性規律分析。先錄入文獻中的穴位處方等信息批量導入至平臺分析池，再運用不同數據挖掘功能模塊對穴位進行分析。其中包括：應用“腧穴頻次分析”功能，統計錄入數據的穴位頻次、歸經頻次、分布部位情況，并從高到低按序排列，總結選穴規律；應用“關聯規則分析和復雜網絡分析”功能，通過設置適宜的置信度和支持度，明晰穴位組合規律。應用“聚類分析和社團分析”功能，將距離類型設置為絕對值距離，聚類方法設置為類平均法，總結分析穴位組合的分類與關聯性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索得到相關文獻2 350 篇，經過剔重、全文閱讀后篩選，最終納入文獻161篇，其中，中文文獻97篇，英文文獻64篇，發表時間為1994年至2022年。文獻檢索及篩選流程見圖1。

圖1 針刺治療中風后肢體運動功能障礙隨機對照研究文獻檢索及篩選流程圖Figure 1 Flow chart for literature search and screening of randomized controlled studies on acupuncture for post-stroke limb motor dysfunction

2.2 腧穴頻次分析

納入的181 條穴位處方中，共涉及178 個腧穴，應用總頻次共1 616 次。其中，治療中風后肢體運動功能障礙的的穴位處方共114條，專治中風后上肢運動功能障礙的穴位處方共47 條，專治中風后下肢運動功能障礙的穴位處方共20 條。經統計，針刺治療中風后肢體運動功能障礙的穴位（肢體+上肢+下肢）應用頻次前10 位的依次為：合谷、曲池、肩髃、足三里、外關、陽陵泉、三陰交、手三里、內關、太沖，結果見表1。上肢運動功能障礙穴位應用頻次前10 位的依次為：肩髃、外關、合谷、手三里、曲池、肩髎、臂臑、肩貞、后溪、中渚，結果見表2。下肢運動功能障礙應用頻次前10 位的依次為：陽陵泉、昆侖、足三里、丘墟、照海、三陰交、懸鐘、太溪、殷門、承山，結果見表3。

表1 針刺治療中風后肢體運動功能障礙的總腧穴（肢體+上肢+下肢）應用頻次前10位的頻次及頻率分析Table 1 Frequency and frequency analysis of the top 10 points applied for acupuncture in the treatment of post-stroke limb motor dysfunction（limbs+upper limbs+lower limbs）

表2 針刺治療中風后肢體運動功能障礙的高頻腧穴（上肢）應用頻次前10位的頻次及頻率分析Table 2 Frequency and frequency analysis of the top 10 acupoints applied for acupuncture in the treatment of post-stroke limb motor dysfunction（upper limbs）

表3 針刺治療中風后肢體運動功能障礙的腧穴（下肢）應用頻次前10位的頻次及頻率分析Table 3 Frequency and frequency analysis of the top 10 acupoints applied for acupuncture in the treatment of post-stroke limb motor dysfunction（lower limbs）

2.3 腧穴歸經分析

針刺處方中包括十二正經穴位、任督二脈穴位、經外奇穴、頭皮針穴位、腹針穴位。應用總頻次排前3 位的經脈分別是手陽明大腸經（21.66%）、足少陽膽經（12.00%）和足陽明胃經（10.77%）。結果見表4。

表4 針刺治療中風后肢體運動功能障礙的腧穴歸經分析Table 4 Analysis of acupoints attributed to acupuncture in the treatment of post-stroke limb motor dysfunction

2.4 腧穴分布分析

上肢部選穴頻次最高，達651 次，總占比40.36%；其次為下肢部、頭面頸項部、胸腹部和腰背部。下肢部使用的腧穴數最多，共53 個（29.94%），其次為上肢部、頭面頸項部、腰背部和胸腹部。結果見表5。

表5 針刺治療中風后肢體運動功能障礙的腧穴分布部位及頻次Table 5 Distribution of acupoints and frequency of acupuncture in the treatment of post-stroke limb motor dysfunction

2.5 穴對分析

對181條處方的腧穴進行關聯規則分析和復雜網絡分析以探討穴位之間的關聯性和常用穴對。其中，關聯規則分析的置信度表示前項出現時，后項出現的概率；支持度表示兩項同時出現的概率；提升度＞1 表明前后兩項為有效的強關聯規則；提升度＜1 表明前后兩項是無效的強關聯規則；提升度=1，則表示前后兩項相互獨立。共現度表示前后兩項同時出現的次數。最小規則置信度設置為90.00%，最低條件支持度設置為20.00%，最大前項數調整設置為3，最終得到不同腧穴之間組合的關聯規則如表6 所示。例如：曲池-合谷的置信度為91%，表示曲池出現時，合谷出現的概率為91%；支持度43%，說明曲池和合谷同時出現的概率為43%；共現度77 表示曲池和合谷一共出現77次。

表6 針刺治療中風后肢體運動功能障礙的腧穴關聯分析Table 6 Acupoint correlation analysis of acupuncture for post-stroke limb motor dysfunction

復雜網絡分析中，節點對應為復雜系統中的一個個實體，邊是復雜網絡中節點與節點之間的關系，即對應復雜系統中不同實體之間的聯系。邊可以有方向，表示不同個體之間的單向或雙向連接。邊權重表示兩個穴位聯系的緊密程度，比重越大代表兩個穴位的關聯程度越大。將邊權重邊設置為10（小于此值的邊會被過濾掉），顯示邊數設置為100（過濾顯示的邊的數量）。分析結果見圖2，圖中大八邊形里的穴位表示強鏈接點，小八邊形表示兩穴為弱鏈接點。其中，前20 對強鏈接的穴位權重（兩穴位同時出現的概率），結果見表7。

圖2 針刺治療中風后肢體運動功能障礙的腧穴復雜網絡分析Figure 2 Analysis of a complex network of acupoints for acupuncture in the treatment of post-stroke limb motor dysfunction

表7 針刺治療中風后肢體運動功能障礙的常用穴對的復雜網絡分析Table 7 Complex network analysis of common acupoint pairs for the treatment of post-stroke limb motor dysfunction

2.6 聚類分析和社團分析

對161 條處方中應用頻次＞25 次的16 個腧穴進行聚類分析，距離類型設置為絕對值距離，聚類方法設置為類平均法。聚類分析將穴位分為5大類：即合谷、曲池、外關、肩髃、手三里為一類，足三里、陽陵泉為一類，百會為一類，環跳、懸鐘、太沖為一類，三陰交、委中、水溝、內關、尺澤、極泉為一類，見圖3。社團分析中顏色相同并且相連的穴位代表關聯性較強，見圖4。

圖3 針刺治療中風后肢體運動功能障礙應用頻次≥25次的腧穴聚類分析Figure 3 Clustering analysis of acupoints with frequency of application ≥25 in acupuncture for post-stroke limb motor dysfunction

圖4 針刺治療中風后肢體運動功能障礙的腧穴社團分析Figure 4 Analysis of acupoint associations in acupuncture for the treatment of post-stroke limb motor dysfunction

3 討論

本Meta 分析研究數據結果表明，選穴頻次方面，針刺治療中風后肢體運動功能障礙的穴位（肢體+上肢+下肢）應用頻次前5 位依次為：合谷、曲池、肩髃、足三里、外關；上肢運動功能障礙穴位應用頻次前5位依次為：肩髃、外關、合谷、手三里、曲池；下肢運動功能障礙應用頻次居前5位的腧穴依次為：陽陵泉、昆侖、足三里、丘墟、照海。結合復雜網絡分析和關聯分析結果，總結出最常用的穴對為：曲池—合谷—外關—肩髃、足三里—陽陵泉。

其中，合谷、曲池和肩髃均屬手陽明大腸經穴，《黃帝內經》曰：“腰以上病者，手太陰、陽明主之。”說明上肢功能與陽明經關系最密切。合谷為其原穴、“四關穴”之一；曲池為合穴，有醒腦開竅、通調氣血之功；肩髃為手三陽經和陽蹻脈之交會穴，蹻脈主肢體運動；外關為手少陽三焦經之絡穴，內通手厥陰經，又與陽維脈相交會，可刺激三焦經氣血，調節“少陽為樞”的功能；解剖定位上，合谷穴位于第一、二掌骨之間，第一骨間背側肌中，深層有拇收肌；曲池穴位于橈側腕長短伸肌和肱橈肌之間，深層為橈神經主干；外關穴位于拇短伸肌與拇長伸肌之間，深層有骨間后神經；肩髃穴下有三角肌和岡上肌腱。研究[7]表明：針刺肩髃穴能有效治療肩關節半脫位，緩解肩痛，改善上肢功能。曲池-合谷-外關三穴組成“手三針”，具有調氣血、散瘀積，改善拇指伸展功能，調節手伸肌肌張力，抑制痙攣模式，改善上肢功能障礙的功效[8]。

足三里為足陽明胃經之合穴及胃之下合穴，具有調脾胃，補氣血，使氣血通暢，免于枯榮之功。現代醫學研究表明：針刺足三里穴能刺激脛骨前肌等足背伸肌群，治療下肢痿痹，改善下肢運動功能[9]；通過針刺足三里可以調節血栓素（TXA2）和前列環素（PGI2）水平從而改善腦卒中患者的血管張力和血小板聚集[10]；同時，針刺足三里能夠提高腦梗死患者腦血管的舒張和收縮反應能力穩定血壓，明顯改善腦血流調節能力及大腦半球側支循環代償功能促進腦功能恢復[11]；陽陵泉為足少陽膽經之合穴及膽之下合穴，又為八會穴之筋會；穴位淺層有腓腸外側皮神經，深層有腓總神經分支，取陽陵泉可交通上下、疏通氣血、疏利關節，調節中風逆亂之氣機，繼而清除痰瘀等中風病理產物，促進中風后肢體運動功能康復的作用[12]。付彩紅等[13]通過fMRI成像發現，針刺陽陵泉可調節相關腦區的局部一致性值，有助于改善中風偏癱患者的運動功能及促進腦功能重塑與代償。

腧穴歸經選取方面以手陽明大腸經、足少陽膽經和足陽明胃經為主，說明陽明經和少陽經對于中風后肢體功能障礙影響較大。早在《素問·痿論》中便有“治痿獨取陽明”之說。《素問·痿論》中云：“肺熱葉焦……虛則生脈疾，樞折掣，脛縱而不任地也。”“筋膜干則筋急而攣……肌肉不仁，發為肉痰。”痿證因“肺熱葉焦”，不能輸精于五臟，以致金燥水虧，肢體軟弱無力為其主癥。張景岳指出，“元氣敗傷，則精虛不能灌溉，血虛不能營養”而成痿證。從病理機制來看，痿證的根本在于本虛。張景岳明確指出中風“本皆內傷積損頹敗而然”，李東垣亦言“形盛氣衰而致如此”。可見中風致病之本為精血衰耗為先。盡管痿證與中風病因病機有異，但兩者病理基礎相似，所以均可見肌肉消瘦，四肢不用之癥狀，此為脾胃虛弱之象。因“脾在體合肌肉、主四肢”，脾胃互為表里，胃主受納，脾主運化，共同完成飲食物的消化吸收及其精微的輸布，從而滋養全身，統稱為“后天之本”。脾胃虛易致肌肉瘦削，軟弱無力，甚至萎弱不用。這也是《素問·痿論》所說的“治痿獨取陽明”的主要理論依據。中醫強調“治病必求于本”，所以取陽明以補虛[14]。“陽明之經多氣多血，為五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也”，陽明氣血充盛能使宗筋濡潤，陽明經與肢體功能關系密切，所以治療肢體功能障礙，無論中風或是痿證都應多選陽明經[15]。另外，足少陽膽經循行從頭走足，是十二經脈中頭部穴位最多、循行最廣最復雜的一條經脈，“少陽主樞”，所以取少陽經具有溝通腧穴、經脈、臟腑的作用。足少陽經筋“主筋”、“主路”的功能使肢體產生足外翻，髖關節外展，軀干、頭頸側屈等動作[16]；足少陽膽經的下肢腧穴多分布于拮抗肌，主要由臀上神經、股神經、腓深神經、腓淺神經支配，《素問·生氣通天論》中云：“大怒則形氣絕，而血苑于上，使人薄厥，有傷于筋，縱，其若不容，汗出偏沮，使人偏枯。”意為中風后傷于筋導致偏癱。所以，針刺足少陽膽經有助于濡潤經筋改善下肢運動功能。本研究腧穴部位分析結果顯示：選穴以四肢部為主，配合遠端取穴，主要體現了“腧穴所在，主治所在”的局部取穴特點。

聚類分析結果提示，可將使用頻次最高的16 個腧穴分為5 大類。其中，合谷、曲池、外關、肩髃、手三里一類主治上肢功能障礙；而足三里、陽陵泉一類可與環跳、懸鐘、太沖一類配合主治下肢運動功能障礙。百會穴位于頭頂，屬督脈，手足三陽之交會穴，聚一身之氣，具有補腎固脫、醒腦開竅、平衡陰陽、通調全身的作用，對中風后遺癥的治療具有重要意義[17]。最后內關、三陰交、極泉、委中、尺澤一類為石學敏教授創立醒腦開竅針法的主穴，具有醒腦開竅、滋補肝腎、疏通經絡的功效，已廣泛應用于中風治療[18]。這組分類可能提示對于治療中風后肢體功能障礙應以“局部肢體治標配合整體醒腦開竅、滋補肝腎，標本兼治”為治療原則。

本研究有兩個局限性也需要考慮。首先，納入大部分研究的方法學質量相對較低，這是因為針灸治療很難實現完全雙盲，所以對分配的隱瞞相對不充分。因此，未來需要更嚴格的針灸治療中風后肢體功能障礙的RCTs 來提高證據質量。第二，由于目前研究的重點是針灸治療中風后肢體功能障礙的主要穴位，因此，沒有提取辨證配穴的數據進行分析。這些數據可以在未來的研究中進一步挖掘，以發現基于中醫辨證理論的更全面的選穴模式。

綜上所述，針刺治療卒中后肢體運動功能障礙以通督醒神、疏經通絡為治療大法，選穴歸經以陽明經脈為主、多應用四肢部穴位，臨床上取穴可根據肢體運動功能狀態選擇四肢常用穴，再加百會穴與醒腦開竅針法。