運(yùn)營助理在臨床?？凭?xì)化管理中的應(yīng)用研究

于芹，王志粉（通信作者）

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 （江蘇 淮安 223300）

隨著醫(yī)療政策的不斷調(diào)整，公立醫(yī)院發(fā)展面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)教研防等業(yè)務(wù)活動、預(yù)算資金資產(chǎn)成本管理等經(jīng)濟(jì)活動、人財(cái)物技等資源配置活動愈加復(fù)雜，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力逐漸加大。因此，急需以公益性為導(dǎo)向，加快補(bǔ)齊醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理的短板和弱項(xiàng)，以精細(xì)化管理促進(jìn)效益的提升。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》中提出，到2020 年要形成可持續(xù)發(fā)展的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，推動各級各類醫(yī)院管理更加規(guī)范化、精細(xì)化和科學(xué)化；基本建立權(quán)責(zé)清晰、治理完善、管理科學(xué)、運(yùn)行高效、監(jiān)管有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[1]。2020 年，國家衛(wèi)生健康委員會頒布《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》，要求各公立醫(yī)院成立運(yùn)營管理委員會，明確運(yùn)營管理部門，積極推進(jìn)運(yùn)營助理工作[2]。國內(nèi)部分公立醫(yī)院開始探索?？七\(yùn)營助理模式，希望通過組建一支務(wù)實(shí)、創(chuàng)新、專業(yè)的醫(yī)院運(yùn)營管理人才隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)院科兩級的精細(xì)化管理[3]。2017 年，我院參照臺灣長庚醫(yī)院及華西醫(yī)院開始推行?？七\(yùn)營助理制度，形成了具有本院特色的運(yùn)營管理體系，從科室經(jīng)營、人力、物資、設(shè)備、績效、學(xué)科建設(shè)、病種構(gòu)成等方面協(xié)助科室主任進(jìn)行日常管理，有效提升醫(yī)院及科室的管理效能，實(shí)現(xiàn)從粗放式管理到精細(xì)化管理的轉(zhuǎn)變[4-5]?，F(xiàn)以我院神經(jīng)內(nèi)科為例，探討運(yùn)營助理在臨床?？凭?xì)化運(yùn)營管理中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

調(diào)取我院神經(jīng)內(nèi)科各類數(shù)據(jù)資料，包括收入結(jié)構(gòu)、成本結(jié)構(gòu)、門診住院服務(wù)量、出院患者平均住院日、床位使用率、病種構(gòu)成、人、空間、設(shè)備等資源以及教學(xué)培訓(xùn)、科研成果等情況，數(shù)據(jù)來源主要為運(yùn)營質(zhì)量管理處、病案室、財(cái)務(wù)處、科研處、培訓(xùn)處等，同時(shí)訪談科主任、病區(qū)主任、診療組長及護(hù)士長。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床專科成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組（QC小組）

首先，從院級層面優(yōu)化管理體系架構(gòu)，建立?？七\(yùn)營助理制度，每個?？七\(yùn)營助理負(fù)責(zé)3～4 個臨床?？?。各個臨床?？凭闪C 小組，小組成員包括科主任、病區(qū)主任、診療組長、護(hù)士長、科室秘書、運(yùn)營助理，運(yùn)營助理每月在QC 小組會議上匯報(bào)科室運(yùn)營情況（包括科室及各診療組上月收入結(jié)構(gòu)、成本結(jié)構(gòu)、門診住院服務(wù)量、運(yùn)營效率、病種構(gòu)成、技術(shù)項(xiàng)目開展、資源配置、?？七\(yùn)行流程、科室績效管理、學(xué)科評價(jià)等指標(biāo)數(shù)據(jù)），總結(jié)科室運(yùn)營過程中存在的問題，剖析原因并進(jìn)行持續(xù)改善，促進(jìn)臨床專科運(yùn)營管理的精細(xì)化、科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化。

1.2.2 ?？平?jīng)營情況分析

每月對專科損益情況進(jìn)行分析，包括科室醫(yī)療總收入、執(zhí)行收入（剔除藥品、耗材收入）、醫(yī)療服務(wù)收入（剔除藥品、耗材、檢查、檢驗(yàn)收入）、醫(yī)療服務(wù)收入占比、醫(yī)療成本（藥品占比、耗材占比）、結(jié)余、損益率，通過與去年同期和上月數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析臨床?？萍皩２≡\療組在經(jīng)營中存在的問題，同時(shí)運(yùn)用波士頓矩陣圖[6]準(zhǔn)確定位臨床?？瓢l(fā)展情況，為醫(yī)院管理層提供決策依據(jù)。

1.2.3 ?？茦I(yè)務(wù)量分析

每月對臨床?？萍案鲗２≡\療組的業(yè)務(wù)量進(jìn)行分析，包括門診服務(wù)量、住院服務(wù)量、門診患者住院比例、住院患者地區(qū)來源等，通過與去年同期和上月數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，重點(diǎn)分析業(yè)務(wù)量下降的專病診療組的相關(guān)情況。

1.2.4 ?？七\(yùn)營效率分析

每月對臨床?？拼参坏氖褂寐始案鲗２≡\療組的平均住院日進(jìn)行分析，重點(diǎn)關(guān)注運(yùn)營效率較低或者下降的專病診療組，分析其可改善空間。

1.2.5 專科病種結(jié)構(gòu)分析

運(yùn)用二維四象限管理方法，從病種權(quán)重及病種例數(shù)兩個維度，通過矩陣圖展示臨床?？聘鞑》N所處矩陣圖中位置。第一象限是權(quán)重較高且病例數(shù)較多的病種，該類病種屬于科室優(yōu)勢病種，應(yīng)鼓勵臨床?？品e極收治保持優(yōu)勢；第四象限是權(quán)重較高但病例數(shù)較少的病種，應(yīng)鼓勵臨床專科提升專科技術(shù)能力，加強(qiáng)病種技術(shù)宣傳，提高該類病種收治診療能力；第二、三象限是權(quán)重較低的病種，該類病種屬于劣勢病種，需臨床專科重點(diǎn)關(guān)注，可通過專科聯(lián)盟單位建設(shè)整合優(yōu)化劣勢病種收治，將該類病種下沉至基層醫(yī)院。

1.2.6 技術(shù)項(xiàng)目開展

對標(biāo)省重點(diǎn)專科技術(shù)開展、國家手術(shù)目錄、國家四級手術(shù)目錄、國家介入手術(shù)目錄及國家高級卒中技術(shù)開展等要求，對臨床專科疑難危重癥診療水平及技術(shù)項(xiàng)目開展水平進(jìn)行綜合評估評價(jià)，發(fā)現(xiàn)專科技術(shù)項(xiàng)目開展中存在問題點(diǎn)并推進(jìn)?？萍夹g(shù)項(xiàng)目開展。

1.2.7 資源配置評估

每年度結(jié)合臨床?？铺岢龅南履甓荣Y源配置需求，進(jìn)行人力、設(shè)備、空間等各項(xiàng)資源的綜合評估，最終形成人力資源、設(shè)備資源、空間資源評估報(bào)告，為醫(yī)院管理層提供決策依據(jù)。

1.2.8 學(xué)科評價(jià)分析

根據(jù)醫(yī)院學(xué)科評價(jià)體系，每年度從人才培育、教學(xué)工作、科研與臨床4 個方面對臨床?？七M(jìn)行綜合評分、排名。每半年運(yùn)營助理分析臨床?？圃趯W(xué)科評價(jià)各維度中存在的問題并及時(shí)反饋給臨床?？浦魅?，以利于臨床專科及時(shí)針對存在問題進(jìn)行討論分析并予以持續(xù)改善。

2 結(jié)果

2.1 臨床?？平?jīng)營情況

2021年度，神經(jīng)內(nèi)科屬于醫(yī)院的金?？剖遥▓D1），執(zhí)行收入僅低于心內(nèi)科。神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年損益分析見表1。此外，2020 年神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療服務(wù)收入、檢查化驗(yàn)收入、藥品收入、耗材收入的占比分別為16.5%、33.5%、34.7%、15.3%，而2021 年分別為16.4%、32.7%、32.3%、18.7%。與2020 年比較，神經(jīng)內(nèi)科2021 年醫(yī)療總收入、結(jié)余、結(jié)余率均有所增加，耗材收入占比上升，藥品收入占比下降，耗材收入占比上升的主要原因?yàn)榕R床?？平槿胧中g(shù)開展量明顯增加。

圖1 2022 年醫(yī)院各臨床專科執(zhí)行收入與損益率波士頓矩陣圖

表1 神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年損益分析

2.2 業(yè)務(wù)量

神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年服務(wù)量對比見表2，其中，2021 年門診服務(wù)量為77 393 人次，與2020 年比增長15.4%；住院服務(wù)量為6 207 人次，與2020 年比增長12.0%。

表2 神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年服務(wù)量對比

2.3 運(yùn)營效率

神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年運(yùn)營效率對比見表3，其中，2021年的平均住院日為9.59 d，與2020年相比減少0.26 d；床位使用率為93.1%，與2020 年相比提高了7.5%。

表3 神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年運(yùn)營效率對比

2.4 病種結(jié)構(gòu)

神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年病種疑難度對比見表4。疾病組綜合指數(shù)（case-mix index，CMI）是指一家醫(yī)院或科室每份病例的平均權(quán)重，反映的是醫(yī)院或科室收治病例的總體特征，通過總權(quán)重／總病例數(shù)的方式所獲得的例均權(quán)重，代表該臨床重點(diǎn)?？剖罩尾±募夹g(shù)難度，也從一定程度上反映該學(xué)科的診療水平[7]。2021 年與2020 年相比，神經(jīng)內(nèi)科CMI 由1.14 提升到1.23。為了更好地反映患者的病情，近年來，有學(xué)者提出利用病例分型（即將病例按病情嚴(yán)重程度分為A、B、C、D 4 型）中的CD 率（即危重病例率）來反映醫(yī)院收治病例的復(fù)雜和危重程度[8]。2021 年與2020 年相比，神經(jīng)內(nèi)科CD 率（權(quán)重≥1 病例數(shù)占比）由32.67%提升到40.26%。

表4 神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年病種疑難度對比

2.5 技術(shù)開展

神經(jīng)內(nèi)科能常規(guī)開展省重點(diǎn)專科一般項(xiàng)目和重點(diǎn)項(xiàng)目。對照國家公立醫(yī)院績效考核四級手術(shù)均能開展，但部分手術(shù)開展缺少相應(yīng)耗材，積極協(xié)助科室按醫(yī)院高值耗材申請流程進(jìn)行耗材申請，推動新技術(shù)新項(xiàng)目開展。對照高級卒中建設(shè)要求，靜脈溶栓技術(shù)項(xiàng)目開展較少。與?？浦魅魏驮\療組充分溝通明確專科及專病診療組發(fā)展方向，最終確定腦卒中中心診療特色為靜脈溶栓治療，神經(jīng)重癥組診療特色為腦出血微創(chuàng)手術(shù)，神經(jīng)介入中心診療特色為各類神經(jīng)介入手術(shù)，帕金森病中心診療特色為PD糞菌移植等。神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年技術(shù)開展對比見表5。2021 年與2020 年相比，神經(jīng)內(nèi)科各類技術(shù)開展數(shù)量均有明顯提升。

表5 神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年技術(shù)開展對比

2.6 資源配置

專科運(yùn)營助理從臨床?？漆t(yī)師人員結(jié)構(gòu)、崗位工作量測算[9]、業(yè)務(wù)量、臨床?？瓢l(fā)展需求等多維度對醫(yī)師人力資源需求進(jìn)行全方位綜合評估并最終形成評估報(bào)告，為醫(yī)院管理決策層提供決策依據(jù)，2021 年度神經(jīng)內(nèi)科新增2 名醫(yī)師。對于科室現(xiàn)有設(shè)備，?？七\(yùn)營助理定期進(jìn)行動用率及效益分析，對于動用率及效益較低的設(shè)備，專科運(yùn)營助理應(yīng)與臨床?？浦魅纬浞譁贤?，尋找解決方案，例如神經(jīng)腦電監(jiān)測系統(tǒng)動用率較低，專科運(yùn)營助理通過充分調(diào)研后，進(jìn)行資源整合，神經(jīng)內(nèi)科與腦電圖室共同使用；對于科室新增設(shè)備需求，?？七\(yùn)營助理需從設(shè)備必要性、可行性、技術(shù)、效益、風(fēng)險(xiǎn)等多維度進(jìn)行綜合評估并形成評估報(bào)告，為決策部門提供依據(jù)。神經(jīng)內(nèi)科專病門診開展較少，?？七\(yùn)營助理與主任及外出進(jìn)修人員進(jìn)行充分溝通，調(diào)研抗痙攣門診開設(shè)可行性，然后從專病門診申請、空間需求規(guī)劃、信息化需求、治療項(xiàng)目、流程、宣傳等方面推動專病門診開設(shè)。

2.7 學(xué)科評價(jià)

在醫(yī)院層面將學(xué)科建設(shè)排名與績效管理掛鉤，激發(fā)?？崎_展學(xué)科建設(shè)的積極性。?？七\(yùn)營助理從人才建設(shè)、教學(xué)工作、學(xué)科科研、臨床醫(yī)療4 個方向及質(zhì)量、服務(wù)、競爭、發(fā)展4 個維度對學(xué)科評價(jià)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科在學(xué)科建設(shè)方面存在的主要問題為學(xué)會任職、博導(dǎo)、科研獎項(xiàng)及課題較少，專科針對存在問題進(jìn)行討論，制訂下年度學(xué)科建設(shè)各維度工作計(jì)劃，并具體到個人。神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年學(xué)科排名對比見表6。2021 年與2020 年相比，神經(jīng)內(nèi)科人才建設(shè)由第5 名提高至第4 名，學(xué)科科研由第7 名提升至第3 名，臨床醫(yī)療由第5 名提升至第1 名（表6）。

表6 神經(jīng)內(nèi)科2020 年和2021 年學(xué)科排名對比

3 討論

3.1 推行醫(yī)管分工合治的精細(xì)化運(yùn)營管理模式

從2004 年開始，四川大學(xué)華西醫(yī)院在?？七\(yùn)營助理制度的推動下，在資源配置、流程優(yōu)化、績效評價(jià)、運(yùn)營創(chuàng)新、項(xiàng)目管理、院科協(xié)同和精細(xì)化管理等方面均取得了顯著成績，服務(wù)效率和運(yùn)營質(zhì)效得到極大提升，彰顯出職業(yè)化、專業(yè)化的醫(yī)院運(yùn)營管理隊(duì)伍在醫(yī)院改革與發(fā)展中的重要作用[10]。國內(nèi)各大醫(yī)院也在積極探索?？七\(yùn)營助理管理模式，并取得了一定的成效。我院2017 年委托臺灣專業(yè)醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)為從醫(yī)技護(hù)管專業(yè)選拔的30 名人員進(jìn)行為期8 個月的培訓(xùn)與實(shí)踐，使其成為具有豐富醫(yī)院管理理論、掌握先進(jìn)管理方法、具有較強(qiáng)實(shí)踐能力的職業(yè)化管理人才[11]，隨后成立運(yùn)營質(zhì)量管理處，為各臨床專科配備?？七\(yùn)營助理，通過精細(xì)化的運(yùn)營分析，優(yōu)化配置科室人力、設(shè)備、床位、空間等資源，使有限的資源得到最大化利用，提升臨床?？七\(yùn)營效率和效益，助力臨床?？凭?xì)化運(yùn)管管理，保障良性可持續(xù)發(fā)展。

3.2 明確?？七\(yùn)營助理工作內(nèi)容提升工作效能

制訂明確的?？七\(yùn)營助理工作制度：在部門處長和副處長領(lǐng)導(dǎo)下，并在組長指導(dǎo)下，開展臨床?？凭?xì)化運(yùn)營管理工作；建立、更新、完善臨床專科資源配置及業(yè)務(wù)運(yùn)營數(shù)據(jù)檔案；結(jié)合臨床?？瓢l(fā)展規(guī)劃，制訂年度、半年、月度工作計(jì)劃并進(jìn)行實(shí)施；及時(shí)向上級領(lǐng)導(dǎo)反饋臨床?？浦攸c(diǎn)工作進(jìn)展及需要多部門協(xié)調(diào)解決的問題；協(xié)助臨床?？仆瓿少Y源配置（人、財(cái)、物、信息、空間等）的評估工作；完成月度、季度、半年、年度運(yùn)營質(zhì)量分析報(bào)告，通過各項(xiàng)數(shù)據(jù)分析及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床?？七\(yùn)營發(fā)展中存在的問題，提出合理化、科學(xué)化的改善建議和方案，并在臨床?？漆t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組會議上進(jìn)行解讀；對臨床?？七\(yùn)行流程進(jìn)行跟蹤、調(diào)研，通過優(yōu)化流程，提升臨床?？七\(yùn)行效率；定期對臨床專科績效情況合理性進(jìn)行評價(jià)，了解臨床?？瓶冃Ф畏峙淝闆r，結(jié)合臨床專科運(yùn)營情況提出相關(guān)績效調(diào)整建議；協(xié)助完成院級月度、季度、年度經(jīng)營損益分析；牽頭組織或協(xié)助實(shí)施上級領(lǐng)導(dǎo)交辦的指令性任務(wù)或臨時(shí)交辦的工作。同時(shí)，制訂?？七\(yùn)營助理考評機(jī)制，提升運(yùn)營助理工作效能，如定期開展臨床?？浦魅渭白o(hù)士長對運(yùn)營助理工作滿意度的調(diào)查評價(jià)、對?？七\(yùn)營助理績效實(shí)行總量控制下的按工作量考核制度等。

3.3 建立?？七\(yùn)營數(shù)據(jù)監(jiān)測體系及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)營問題

大型綜合醫(yī)院臨床?？浦魅涡枰_展醫(yī)、教、科研等方面工作，在管理決策過程中缺乏詳細(xì)準(zhǔn)確數(shù)據(jù)支撐，僅憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行管理效能較低，不能滿足現(xiàn)代化醫(yī)院精細(xì)化管理的要求。實(shí)行運(yùn)營助理管理模式，各臨床?？婆渲眠\(yùn)營助理，以運(yùn)營、病種、學(xué)科建設(shè)、國考等數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，建立臨床?？七\(yùn)營數(shù)據(jù)監(jiān)測體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床?？七\(yùn)營問題，實(shí)時(shí)反饋，便于臨床專科重點(diǎn)管理，為管理決策層提供決策依據(jù)。經(jīng)過3 年管理實(shí)踐，我院神經(jīng)內(nèi)科的收入結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)量、運(yùn)營效率、病種難度、技術(shù)開展及學(xué)科評價(jià)均得到一定程度提升。

3.4 發(fā)揮運(yùn)營助理職責(zé)助推精細(xì)化運(yùn)營管理

臨床?？七\(yùn)營助理作為連接醫(yī)院與臨床?？频募~帶和橋梁，一方面，需要較好的傳達(dá)醫(yī)院政策和任務(wù)，深入全面地了解臨床?？瓢l(fā)展過程中出現(xiàn)的問題，及時(shí)分析、反饋，并協(xié)調(diào)各部門進(jìn)行處理改善，保證臨床?？瓶沙掷m(xù)發(fā)展；另一方面，需要全面提升個人素養(yǎng)、加強(qiáng)醫(yī)院管理知識以及臨床?？浦R學(xué)習(xí)，以對臨床專科發(fā)展方向、技術(shù)開展等方面提出指導(dǎo)意見。