側臥位微創直接前入路全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的臨床療效

陳長留，李洪波

江西省南昌縣人民醫院 （江西 南昌 330200）

股骨頸骨折（femoral neck fracture，FNF）是臨床常見病、多發病，發病群體主要集中于老年人群，若治療不及時可致患者殘疾，甚至死亡[1]。手術是該病的主要治療手段，全髖關節置換（total hip arthroplasty，THA）術可重建髖關節功能，促進髖關節功能恢復，是治療該病常用的術式，利于改善患者預后[2]。既往多采用后外側入路（posterolateralapproach，PLA），但創傷大，術后常出現神經麻痹等并發癥，術后恢復慢[3]。隨著人工關節技術與生物材料的不斷發展，以及微創理念的逐漸深入，臥位微創直接前入路（direct anterior approach，DAA）逐漸在FNF 中開展，其經神經間隙與肌肉間隙入路，不損傷神經并盡量保留肌肉，利于患者康復[4]。鑒于此，本研究探討側臥位微創DAA THA 術治療老年FNF的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2022 年2 月于我院就診的88 例老年FNF 患者為研究對象，按隨機數字表法分為試驗組與對照組，各44 例。試驗組年齡60～79 歲，平均（68.65±3.11）歲；男28 例，女16 例；Garden 分型：Ⅲ型4 例，Ⅳ型40 例；骨折至手術時間1～5 d，平均（3.11±0.42）d；體質量指數17～28 kg/m2，平均（22.40±2.13）kg/m2；致傷原因：交通事故傷8 例，高處墜落傷8 例，跌倒傷28 例。對照組年齡61～78 歲，平均（68.59±3.04）歲；男31 例，女13 例；Garden 分型：Ⅲ型6 例，Ⅳ型38 例；骨折至手術時間2～6 d，平均（3.15±0.40）d；體質量指數18～29 kg/m2，平均（22.35±2.09）kg/m2；致傷原因：交通事故傷9 例，高處墜落傷6 例，跌倒傷29 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標準：經影像學檢查確診為FHF；年齡≥60 歲；首次接受THA 術治療；單側患病；凝血功能正常。排除標準：肝腎功能不全；合并髖臼骨折；下肢肌力喪失或降低；既往有髖關節手術史；不耐受手術治療；陳舊性或病理性骨折；存在急慢性感染；嚴重創傷，無自主意識。

1.2 方法

兩組由同一組醫師行THA 術治療。

試驗組行側臥位微創DAA 術式：患者取健側臥位，向腓骨小頭方向于髂前上棘向外3 cm、遠1 cm 切開，將闊筋膜張肌與縫匠肌間隙顯露，顯露關節囊并切開，露出并切斷股骨頸，取出股骨頭，顯露髖臼并清理其邊緣盂唇和骨贅，用磨銼銼至骨面滲血，依次安裝髖臼杯及內襯，保持患肢處于外旋內收狀態，鉤入股骨近端髓腔，在股骨頸殘端開口，擴髓，植入股骨柄假體，選擇適宜的股骨頭假體，復位，采用高頻移動式C 型臂X 線機（北京通用電氣華倫醫療設備有限公司，OEC One CFD）透視假體柄位置有無外翻、內翻，假體柄選擇是否合適；常規留置引流管，縫合切口。

對照組行PLA 術式：患者取健側臥位，在大轉子處弧形切開，切開臀大肌并行鈍性分離，用牽開器牽開，將臀中肌與股方肌用拉鉤牽開，切斷外旋肌群，切開關節囊，行股骨頸截骨，顯露髖臼，用磨銼銼至骨面滲血，將髖臼杯假體及內襯植入；擴髓，置入股骨柄假體，選擇適宜的股骨頭假體，復位，穩定后縫回外旋肌群于大轉子止點處，沖洗創面，留置引流管。

1.3 評價指標

（1）比較兩組圍手術期指標（術中出血量、切口長度、手術用時、術后引流量、術后住院時間）及影像學指標（髖臼外展角及前傾角）。（2）比較兩組術后1 個月與6 個月的疼痛程度、平衡能力和髖關節功能：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）和髖關節Harris 評分評估，VAS 分值0～10 分；BBS 分值0～56 分；Harris 評分包含疼痛（44 分）、髖關節功能（47 分）、關節活動（5 分）、畸形（4 分），總分為100 分；VAS 評分越高患者疼痛越劇烈，BBS 評分越高患者平衡能力越好，Harris 評分越高患者髖關節功能越好。（3）比較兩組應激因子水平：分別采集兩組術前、術后7 d 空腹靜脈血5 ml，離心取上清液，用酶聯免疫吸附法測定去甲腎上腺素（norepine phrine，NE）與皮質醇（Cortisol，Cor）水平。（4）比較兩組術后深靜脈血栓、神經麻痹、關節脫位等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以±s 表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標及影像學指標比較

試驗組術中出血量、術后引流量少于對照組，切口長度與術后住院時間短于對照組，手術用時長于對照組，而髖臼外展角及前傾角小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標及影像學指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標及影像學指標比較（±s）

組別例數圍術期指標影像學指標術中出血量（ml）切口長度（cm）手術用時（min）術后引流量（ml）術后住院時間（d）髖臼外展角（°）髖臼前傾角（°）對照組 44353.64±32.8713.41±1.3890.40±9.12 162.34±22.03 12.85±1.8441.10±4.2623.52±2.46試驗組 44228.48±23.5710.46±1.12111.68±12.05 112.43±5.7611.54±1.3037.89±3.8821.46±2.20 t 22.52611.010 9.34114.539 3.857 3.695 4.141 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組疼痛程度、平衡能力、髖關節功能與應激因子水平比較

試驗組術后1、6 個月VAS 評分低于對照組，術后1、6 個月BBS 評分高于對照組，術后1 個月Harris 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6 個月，兩組Harris 評分、術前應激因子水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后7 d，兩組NE、Cor 水平均低于術前，且試驗組NE、Cor 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組疼痛程度、平衡能力、髖關節功能與應激因子水平比較（±s）

表2 兩組疼痛程度、平衡能力、髖關節功能與應激因子水平比較（±s）

注：與本組術前比較，aP＜0.05；VAS 為視覺模擬評分法；BBS 為Berg 平衡量表；NE 為甲腎上腺素；Cor 為皮質醇

組別例數VAS 評分BBS 評分Harris 評分NE（pmol/L）Cor（nmol/L）術后1 個月 術后6 個月 術后1 個月術后6 個月 術后1 個月 術后6 個月術前術后7 d術前術后7 d對照組445.54±1.12 3.24±0.78 43.62±2.15 48.34±2.54 77.70±7.82 90.80±8.30 526.79±53.52 252.64±25.34a 249.70±27.31 163.54±18.26a試驗組442.29±0.50 2.06±0.40 46.03±2.05 50.09±2.28 82.41±8.59 92.01±7.65 527.85±52.49 236.54±24.51a 252.44±26.24 148.96±16.70a t 17.5768.9295.3813.4012.6900.7110.0943.0290.4803.908 P 0.0000.0000.0000.0000.0090.4790.9260.0030.6330.000

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

試驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

老年FNF 若不及時處理，可引發墜積性肺炎、褥瘡等嚴重并發癥，還可能導致患者出現股骨頭缺血壞死，對患者健康及生命安全造成極大威脅，究其原因，主要與骨質疏松引發的骨質量下降有關[5]。THA 術為治療該病的重要術式，傳統術式多采用PLA，具有以下優點：清晰暴露髖臼，利于人工髖臼的準確定位；不經過髖關節重要血管組織，防止手術損傷正常組織結構[6-7]。但臨床治療中發現，為達到充分暴露的效果，術中需離斷臀小肌與臀中肌，這可能影響術后肌肉恢復，可能導致患者出現肌無力；同時，手術會明顯損傷關節的骨組織，易誘發異常骨質增生，導致患者術后出現功能障礙、不適、疼痛等不良情況，影響患者術后恢復[8-9]。

手術與骨折均會導致患者出現應激反應，誘發炎性因子生成及炎性級聯反應，生成大量疼痛因子，敏化周圍感受器，引發疼痛。本研究結果顯示，術后7 d，兩組NE、Cor 水平均低于術前，且試驗組NE、Cor 水平低于對照組；術后1、6 個月，試驗組VAS 評分低于對照組，BBS 評分高于對照組；術后1 個月，試驗組Harris 評分高于對照組，提示側臥位微創DAA 術可減輕應激反應，利于緩解患者疼痛程度，改善平衡能力及早期髖關節功能。其原因為，側臥位微創DAA 術無須劈開或切斷肌肉，可減少組織剝離并減輕坐骨神經損傷，不僅能緩解疼痛，減輕應激反應，還能減少失血量及無效腔形成，進而利于髖關節功能恢復[10]。陶濤等[11]的研究顯示，采用DAA THA 術治療FNF 患者的手術切口小、疼痛輕，早期髖關節功能恢復良好，本研究結果與其相似。本研究結果顯示，試驗組髖臼外展角及前傾角小于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，提示側臥位微創DAA THA 術并發癥少，髖臼假體位置準確性高。其原因為，側臥位微創DAA 術中保留肌腱止點，且不切斷關節周圍肌群，可保護關節后方關節囊和短外旋肌，對外周肌損傷較輕；同時，髖關節解剖結構保留完整，可防止脫位，髖關節穩定性較好，從而減少關節脫位等并發癥[12]。本研究結果顯示，與對照組比較，試驗組術中出血量、術后引流量較少，切口長度與術后住院時間較短，手術用時較長，提示側臥位微創DAA THA 術治療老年FNF可減小手術創傷，縮短術后住院時間。側臥位微創DAA 術可使股骨斷充分暴露，準確分辨股骨髓腔、擴髓，避免損傷主要神經、血管，減少生理干擾與軟組織侵襲，確保機體內環境穩定，且對肌肉擠壓力度小，便于保護局部軟組織，防止發生損傷，從而減小手術創傷，減少失血量，利于患者術后早期下床活動，縮短住院時間。

綜上所述，側臥位微創DAA THA 術治療老年FNF 的手術創傷小，機體應激反應小，且術后并發癥少，利于改善患者早期髖關節功能，具有一定的臨床應用價值。