健脾祛濁方加減治療痰濕型腹型肥胖伴糖耐量受損臨床觀察

董玥 黃琦 湯軍 沈淑華 田豐源 徐王達(dá) 方澤雨 張哲源 吳佳文

肥胖是指機(jī)體脂肪總含量過多和/或局部含量增多及分布異常的慢性代謝性疾病[1]。全球超20 億人存在超重或肥胖問題[2]，其中腹型肥胖更易誘發(fā)糖尿病、高脂血癥、代謝綜合征、冠心病等[3-4]，成為危害中國(guó)居民健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。肥胖是糖尿病前期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]，肥胖伴糖耐量受損在臨床較為多見，西醫(yī)治療以生活和行為方式干預(yù)、藥物治療及代謝手術(shù)治療為主[6]，但存在一定局限性。該病歸屬中醫(yī)“肥胖”“脾癉”范疇，過食肥甘厚味、阻遏脾氣，或木郁不達(dá)、下克脾土，成中滿之患，擾脾胃升清降濁之功，土壅正中而谷氣津液不得流轉(zhuǎn)、痰濁內(nèi)生，進(jìn)則化生內(nèi)熱，熱氣熏蒸，轉(zhuǎn)為消渴[7]。黃琦教授認(rèn)為，肥胖伴糖耐量受損患者標(biāo)實(shí)本虛，創(chuàng)立健脾祛濁方，疏通三焦，兼顧中樞，補(bǔ)益泄?jié)岵⒆唷１狙芯刻接懡∑㈧顫岱郊訙p治療腹型肥胖伴糖耐量受損（痰濕質(zhì)）的臨床效果，及對(duì)患者糖脂代謝的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2021 年5 月至2022 年7 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科門診符合痰濕證型的69 例腹型肥胖伴糖耐量受損患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組34 例和對(duì)照組35 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員審查通過（批號(hào)2020-KL-166-01）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹型肥胖診斷參照《肥胖癥基層診療指南（實(shí)踐版·2019）》[8]執(zhí)行：男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm；糖耐量受損診斷參照世界衛(wèi)生組織1999 糖尿病前期的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[9]：空腹血糖＜7.0 mmol/L，糖負(fù)荷后2 h 血糖≥7.8 但＜11.1 mmol/L。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[10]痰濕質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)制定，主要表現(xiàn)為形體肥胖、胸悶、腹部脹滿、身體沉重不適、口腔黏膩、舌苔厚膩等。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合腹型肥胖及糖耐量受損的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)證型符合痰濕質(zhì)，可兼夾其他體質(zhì)。（2）年齡18～60 歲，性別不限。（3）自愿接受該試驗(yàn)，并簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并嚴(yán)重感染。（2）患有1 型糖尿病、2 型糖尿?。═2DM）、特殊類型糖尿病，近1 個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重低血糖以及T2DM 急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高糖綜合征等。（3）患有多囊卵巢綜合征、高尿酸血癥；近3 個(gè)月內(nèi)有急性胰腺炎；有肝炎、結(jié)核類病史；妊娠及哺乳期婦女、合并有其他自身免疫性疾病如甲狀腺疾病及風(fēng)濕系統(tǒng)疾病患者；其他合并有心、肝、腎功能異常并有臨床意義者。（4）近3 個(gè)月內(nèi)有影響肝功能、胰島素以及血脂水平藥物服用史者；近3 個(gè)月內(nèi)不規(guī)則服用降糖藥物者。（5）患有嚴(yán)重焦慮癥、抑郁癥及精神分裂癥。（6）不能獨(dú)立完成調(diào)查者。

1.5脫落標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)知情同意、篩選合格的入組患者，因出現(xiàn)不良反應(yīng)或療效欠佳等原因，未完成2 個(gè)月的療程及觀察周期者。

1.6剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床資料不全者。（2）未按照規(guī)定用藥影響療效判斷者。（3）違反入組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入試驗(yàn)者。

2 方法

2.1治療方法 對(duì)照組予生活方式干預(yù)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)及行為方式干預(yù)[8]。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用健脾祛濁方，藥物組成包括山藥20 g，炒薏苡仁、荷葉、決明子各30 g，片姜黃10 g，蒼術(shù)12 g。隨證加減，痰濕壅盛者加豆蔻、草豆蔻各9 g，佩蘭12 g；倦怠乏力者加黃芪18 g，黨參12 g；肝氣郁結(jié)者加醋香附、郁金各12 g；腸腑不通者加火麻仁、郁李仁各15 g 或蘆薈0.5～1 g。上述中藥均由華東醫(yī)藥股份有限公司提供，每日1 劑，由醫(yī)院制劑科統(tǒng)一煎取200 mL 的藥液，早晚飯后30 min 溫服。兩組患者均連續(xù)治療2 個(gè)月。

2.2觀察指標(biāo)

2.2.1身高、體質(zhì)量、腹圍及臀圍 測(cè)量身高、體質(zhì)量時(shí)應(yīng)免冠、脫鞋，晨起空腹穿內(nèi)衣測(cè)量；腹圍測(cè)量方法為被測(cè)量者取立位，測(cè)量腋中線肋弓下緣和髂嵴連線中點(diǎn)的水平位置處體圍的周徑；臀圍以股骨粗隆水平徑線為準(zhǔn)，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR），治療前后各評(píng)價(jià)1 次。

2.2.2糖脂代謝相關(guān)指標(biāo) 取患者清晨空腹靜息靜脈血10 mL，離心分離血清后采用Abbot c16000 全自動(dòng)生化分析儀以分光光度法檢測(cè)空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、餐后2 h 血糖（2hPG）、餐后2 h胰島素（2hINS）水平、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），試劑盒購(gòu)自北京利德曼生化股份有限公司（批號(hào)62530UQ07、47821LP05）。計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）和TG/HDL-C 比值。HOMA-IR=FPG（mmol/L）×FINS（mU/L）/22.5[11]。

2.2.3中醫(yī)證候評(píng)分 依據(jù)中醫(yī)體質(zhì)分類與判定[10]，對(duì)胸悶或腹部脹滿、身體沉重不適、腹部肥滿松軟、額部油脂分泌較多等癥狀進(jìn)行評(píng)分和轉(zhuǎn)換，每一問題按5 級(jí)評(píng)分，計(jì)算原始分及轉(zhuǎn)化分，轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=[（原始分-條目數(shù)）/（條目數(shù)×4）]×100，依標(biāo)準(zhǔn)判定體質(zhì)類型。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用例表示，采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，滿足方差齊性者，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不滿足方差齊性，組間比較采用獨(dú)立樣本校正t檢驗(yàn)；組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；若計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（Q25，Q75）]表示，采用秩和檢驗(yàn)。均以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1兩組患者一般資料比較 研究過程中，治療組脫落/失訪3 例，完成31 例；對(duì)照組脫落/失訪1 例，剔除2 例，完成32 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組腹型肥胖伴糖耐量受損患者一般資料比較

3.2兩組患者治療前后腹圍、臀圍、BMI 及WHR 比較 兩組患者治療前腹圍、臀圍、BMI 及WHR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，對(duì)照組患者的腹圍較治療前降低（P＜0.05），治療組患者的腹圍、臀圍、BMI 及WHR 較治療前明顯降低（P＜0.05）；組間比較，治療組患者對(duì)腹圍、BMI、WHR 的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腹型肥胖伴糖耐量受損患者治療前后腹圍、臀圍、BMI 及WHR 比較（）

表2 兩組腹型肥胖伴糖耐量受損患者治療前后腹圍、臀圍、BMI 及WHR 比較（）

注：對(duì)照組予生活方式干預(yù)；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾祛濁方治療；BMI 為體質(zhì)指數(shù)；WHR 為腰臀比；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

3.3兩組患者治療前后糖脂代謝指標(biāo)及HOMAIR、TG/HDL-C 變化比較 兩組患者治療前FPG、2hPG、FINS、2hINS、TG、HDL-C、LDL-C、TC、HOMAIR 及TG/HDL-C 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者的FPG、2hPG、FINS、2hINS、TG、LDL-C、TC、HOMA-IR、TG/HDL-C 均較前明顯降低（P＜0.05），HDL-C 較前明顯升高（P＜0.05）；組間比較，治療組對(duì)患者FPG、2hPG、FINS、2hINS、TG、LDLC、HOMA-IR、TG/HDL-C 的降低作用及對(duì)HDL-C的升高作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3～5。

表3 兩組腹型肥胖伴糖耐量受損患者治療前后糖代謝指標(biāo)比較（）

表3 兩組腹型肥胖伴糖耐量受損患者治療前后糖代謝指標(biāo)比較（）

注：對(duì)照組予生活方式干預(yù)；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾祛濁方治療；FPG 為指空腹血糖；2hPG 為餐后2 h 血糖；FINS 為空腹胰島素；2hINS 為餐后2 h 胰島素；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

表4 兩組腹型肥胖伴糖耐量受損患者治療前后脂代謝指標(biāo)比較（mmol/L，）

表4 兩組腹型肥胖伴糖耐量受損患者治療前后脂代謝指標(biāo)比較（mmol/L，）

注：對(duì)照組予生活方式干預(yù)；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾祛濁方治療；TG 為三酰甘油；HDL-C 為高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C 為低密度脂蛋白膽固醇；TC 為總膽固醇；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

表5 兩組腹型肥胖伴糖耐量受損患者治療前后HOMA-IR及TG/HDL-C 變化比較（）

表5 兩組腹型肥胖伴糖耐量受損患者治療前后HOMA-IR及TG/HDL-C 變化比較（）

注：對(duì)照組予生活方式干預(yù)；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾祛濁方治療；HOMA-IR 為胰島素抵抗指數(shù)；TG/HDL-C 為三酰甘油與高密度脂蛋白膽固醇的比值；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

3.4兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 兩組患者治療前中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組中醫(yī)證候評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），亦低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組腹型肥胖伴糖耐量受損患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，）

表6 兩組腹型肥胖伴糖耐量受損患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組予生活方式干預(yù)；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾祛濁方治療；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

4 討論

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)是疾病發(fā)生的背景及前景因素，于腹型肥胖而言調(diào)整其異常體質(zhì)狀態(tài)十分必要。現(xiàn)代研究指出，痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)是肥胖人群的主要體質(zhì)類型[12]，肥胖人群中90%以上為痰濕體質(zhì)者[13]。歷代醫(yī)家多認(rèn)同肥胖乃“脾虛”變生“痰濕”[14]，食飲不節(jié)、勞逸無度、情志不調(diào)均可損耗脾土，致水谷精微不歸正化，成為膏脂水濕蓄積體內(nèi)，形成痰濕體質(zhì)；腹部屬陰，易聚痰濁，久之腹部肥滿，導(dǎo)致腹型肥胖；痰濕日久，郁而生熱，其氣上溢，傳為消渴。中醫(yī)“玄府”理論亦指出，肥胖發(fā)病系因脾胃玄府閉塞，精液氣血不通，無以濡養(yǎng)一身玄府孔竅，治應(yīng)助脾化痰、開通玄府[15]。故治療腹型肥胖伴糖耐量受損患者，應(yīng)以脾為中心病位，以痰濕為主要病理因素，以調(diào)理痰濕體質(zhì)為治病之根本。針對(duì)該病機(jī)，我們采用健脾祛濁方治療腹型肥胖伴糖耐量受損患者。方以山藥、薏苡仁為君，甘緩補(bǔ)中，扶正祛濁，復(fù)中焦脾胃健運(yùn)以化濕濁；荷葉化濕和胃，蒼術(shù)燥濕健脾，共去太陰之土濕；片姜黃活血通經(jīng)；決明子潤(rùn)腸通便。全方共奏泄痰濕、和脾胃、通瘀阻、利腸道之功，契合腹型肥胖伴糖耐量受損的中醫(yī)病機(jī)，臨床驗(yàn)之有效。

本研究顯示，腹型肥胖伴糖耐量受損患者經(jīng)中醫(yī)干預(yù)后中醫(yī)證候評(píng)分較單純生活方式干預(yù)改善（P＜0.05），提示健脾祛濁方可有效改善痰濕型腹型肥胖伴糖耐量受損患者中醫(yī)證候。臨床研究表明，中醫(yī)通過治療腹型肥胖“本虛標(biāo)實(shí)”的痰濕體質(zhì)，可逆轉(zhuǎn)肥胖狀態(tài)[16]；尹東[17]以連陳湯干預(yù)肥胖，能有效改善患者脾虛痰濕證臨床證候，與本文研究結(jié)果相符。藥理研究指出，薏苡仁、決明子等中藥通過多種機(jī)制改善脂質(zhì)代謝[18]；李秀銘等[19]以中醫(yī)綜合療法治療痰濕證單純性肥胖，患者三酰甘油、體脂肪、內(nèi)臟脂肪面積經(jīng)干預(yù)后得到有效降低。本研究結(jié)果提示，治療后治療組對(duì)TG、LDL-C、TC 的降低作用及對(duì)HDL-C的升高作用明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），與上述報(bào)道一致。肥胖患者胰島素調(diào)節(jié)功能失調(diào)，胰島β 細(xì)胞功能受損，引發(fā)糖代謝紊亂，最終進(jìn)展為糖耐量受損或糖尿病[20]。胰島素抵抗是肥胖及糖耐量受損患者臨床干預(yù)的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，相比β 細(xì)胞功能障礙，受肥胖影響的胰島素抵抗是中國(guó)糖尿病人群更重要的危險(xiǎn)因素[21]。張?jiān)萚22]以益氣化聚方干預(yù)脾虛痰濕型腹型肥胖，能降低患者體質(zhì)量，提升胰島素敏感性，改善胰島素抵抗；鄭蓮芳[23]以降濁開郁方治療脾胃壅滯型肥胖糖耐量受損，可提升患者血糖正常逆轉(zhuǎn)率、糖尿病前期穩(wěn)定率。本研究結(jié)果表明，治療后治療組HOMA-IR、TG/HDL-C、FPG、2hPG、FINS、2hINS 均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示健脾與祛濁對(duì)腹型肥胖伴糖耐量受損科學(xué)有效，可提高患者胰島素敏感性，改善胰島素抵抗及血糖水平，延緩向糖尿病發(fā)展進(jìn)程。

通過上述研究結(jié)果可推測(cè)，健脾祛濁方結(jié)合生活方式干預(yù)治療痰濕型腹型肥胖伴糖耐量受損患者，可通過改善患者中焦痰濕蘊(yùn)結(jié)，調(diào)節(jié)糖脂代謝、改善胰島素抵抗以實(shí)現(xiàn)減重，值得進(jìn)一步研究其臨床療效及機(jī)理。未來對(duì)于健脾祛濁方治療痰濕型腹型肥胖伴糖耐量受損的療效需擴(kuò)大樣本量、開展多中心臨床研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。