阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征初篩問卷的應用價值比較

黃塵瑤 謝于鵬

[摘要]?目的?評價Epworth嗜睡量表（Epworth?sleepiness?scale，ESS）、Berlin問卷、STOP問卷和STOP-Bang問卷、NoSAS評分對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive?sleep?apnea?hypopnea?syndrome，OSAHS）的篩查價值。方法?選擇310例以打鼾為主訴疑似OSAHS患者進行整夜多導睡眠圖（polysomnogragph，PSG）記錄，所有患者完成問卷及評分。依據呼吸暫停低通氣指數（apnea?hypopnea?index，AHI）將患者分為單純鼾癥組（<5次/h）、輕度組（5～15次/h）、中度組（>15～30次/h）、重度組（>30次/h）。計算各問卷的預測和診斷指標，評價其篩查結果的可靠性和準確性。結果?以AHI≥5次/h為診斷標準，STOP-Bang問卷和NoSAS評分的受試者操作特征曲線（receiver?operating?characteristic?curve，ROC曲線）下面積最大分別為0.798和0.787。與其他問卷比較，STOP-Bang問卷與NoSAS評分≥7的正確率和敏感度最高，漏診率最低，而特異性、誤診率和陽性預測值的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。各問卷診斷比值比：STOP-Bang問卷10.18；NoSAS評分≥7分8.72，NoSAS評分≥8分8.40；STOP問卷6.97；Berlin問卷4.32；ESS問卷3.25。結論?STOP-Bang問卷和NoSAS評分≥7分的各項預測指標結果更優，說明對診斷OSAHS有更高的準確性，篩查能力最強，內容簡明，值得在臨床及科研中推廣。

[關鍵詞]?阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；篩查；Epworth嗜睡量表；Berlin問卷；STOP問卷；STOP-Bang問卷；NoSAS評分

[中圖分類號]?R442.8??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.09.004

Application?value?of?primary?screening?questionnaire?for?obstructive?sleep?apnea?hypopnea?syndrome

HUANG?Chenyao1，?XIE?Yupeng2

1.Department?of?Stomatology，?Wenzhou?Central?Hospital，?Wenzhou?325000，?Zhejiang，?China;?2.Sleep?Medicine?Center，?the?First?Affiliated?Hospital?of?Wenzhou?Medical?University，?Wenzhou?325000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?value?of?the?Epworth?sleepiness?scale?（ESS），?the?Berlin?questionnaire，?the?STOP?questionnaire，?the?STOP-Bang?questionnaire?and?the?NoSAS?score?in?screening?obstructive?sleep?apnea?hypopnea?syndrome?（OSAHS）.?Methods?310?suspected?OSAHS?patients?with?snoring?as?the?main?complaint?were?recorded?by?polysomnography?（PSG）?all?night，?and?all?patients?completed?the?questionnaire?and?scoring.?According?to?the?apnea?hypopnea?index?（AHI），?patients?were?divided?into?simple?snoring?group?（<5?times/h），?mild?group?（5-15?times/h），?moderate?group?（>15-30?times/h），?and?severe?group?（>30?times/h）.?The?prediction?and?diagnostic?indicators?of?each?questionnaire?were?calculated?to?evaluate?the?reliability?and?accuracy?of?the?screening?results.?Results?With?AHI?≥5?times/h?as?the?diagnostic?criteria，?the?maximum?area?under?the?receiver?operating?characteristic?curve?（ROC?curve）?of?the?STOP-Bang?questionnaire?and?NoSAS?score?was?0.798?and?0.787，?respectively.?Compared?with?other?questionnaires，?the?correct?rate?and?sensitivity?of?STOP-Bang?questionnaire?and?NoSAS?score?≥7?were?the?highest，?and?the?missed?diagnosis?rate?was?the?lowest，?while?the?difference?between?specificity，?misdiagnosis?rate?and?positive?predictive?value?was?not?statistically?significant?（P>0.05）.?The?diagnostic?odds?ratio?of?each?questionnaire?was?10.18?for?STOP-Bang?questionnaire，?8.72?for?NoSAS?score?≥7，?8.40?for?NoSAS?score?≥8，?6.97?for?STOP?questionnaire，?4.32?for?Berlin?questionnaire?and?3.25?for?ESS?questionnaire.?Conclusion?The?results?of?the?STOP-Bang?questionnaire?and?NoSAS?score?≥7?are?better，?which?shows?that?the?diagnosis?of?OSAHS?has?higher?accuracy，?the?strongest?screening?ability，?and?the?content?is?concise，?which?is?worthy?of?promotion?in?clinical?and?scientific?research.

[Key?words]?Obstructive?sleep?apnea?hypopnea?syndrome;?Screening;?Epworth?sleepiness?scale;?Berlin?questionnaire;?STOP?questionnaire;?STOP-Bang?questionnaire;?NoSAS?score

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive?sleep?apnea?hypopnea?syndrome，OSAHS）是一種患病率高、危害性大的睡眠呼吸疾病，多導睡眠圖（polysomnoragph，PSG）監測是診斷OASHS的金標準，但該檢查耗時長，費用高，需要特定監測環境，無法滿足龐大潛在患者的診斷和治療需求。因此，對OSAHS的評價需要簡明有效的篩查工具。本研究將臨床常用的Epworth嗜睡量表（Epworth?sleepiness?scale，ESS）、Berlin問卷、STOP問卷和STOP-Bang問卷用于OSAHS篩查評估；而卿思敏等[1]將新的篩查工具NoSAS評分引入國內，該評分內容僅簡單涉及頸圍、肥胖、年齡、打鼾及性別，無患者自行填寫的主觀內容，本文對以上5種問卷篩查結果與PSG監測數據進行分析，比較評價各問卷對OSAHS的篩查和診斷價值。

1??對象與方法

1.1??研究對象

數據來源于2011年3月至2012年1月以打鼾為主訴于溫州醫科大學附屬第一醫院睡眠診療中心就診的疑診OSAHS患者310例，其中男266例，女44例；年齡18～74歲，平均（41.06±11.67）歲。納入標準：①年齡≥18周歲；②愿意進行整夜PSG監測；③知情同意參加本研究；④有完整的自主行為能力和認知能力。排除標準：①已接受針對OSAHS治療者；②確診有嚴重焦慮、抑郁等疾病者；③確診有嚴重或不穩定的內科基礎疾病，如嚴重心、肝、腎功能不全等；④上呼吸道感染期；⑤基本信息資料不全；⑥PSG監測信號異常，無法完成數據分析。本研究經溫州市中心醫院倫理委員會審查通過（倫理審批號：2022-03-003x）。

1.2??研究方法

1.2.1??問卷內容??①ESS問卷[2]：包括8個問題，受試者根據自己日間在特定場景中嗜睡頻率進行打分（0從不、1很少、2有時、3經常），總分24分，≥9分即為OSAHS高危。②Berlin問卷[3]：包括3大組問題11小題，打鼾程度、日間嗜睡。③高血壓或肥胖。每組獨立計算分值，評定陽性或陰性，最后有兩組或以上陽性者即為OSAHS高危。④STOP問卷[4]：包括4個問題，即打鼾、嗜睡或疲勞、呼吸暫停、高血壓，選項“是（1分）”或“否（0分）”，總分≥2分即為OSAHS高危。⑤STOP-Bang問卷[4]：為STOP問卷的衍生問卷，在其4個問題基礎上增加4個問題包括體質量指數（body?mass?index，BMI）超過35kg/m2、年齡超過50歲、頸圍超過40cm、男性，選項“是（1分）”或“否（0分）”，總分≥3分即為OSAHS高危。⑥NoSAS評分[1]：a.頸圍>40cm計4分；b.BMI>25kg/m2且<30kg/m2計3分，≥30kg/m2計5分。c.打鼾2分；d.年齡>55歲計4分；e.性別男2分。總分≥8分即為高危，根據卿思敏等[10]的研究以≥7分為界篩查更靈敏，本研究將兩個評分分別入列比較。

1.2.2??一般資料收集??包括性別、年齡、頸圍、身高、體質量，詢問高血壓、高血糖病史及吸煙和飲酒情況等，BMI由研究者計算。以亞洲成年人肥胖BMI≥25kg/m2為標準，對Berlin問卷和STOP-Bang問卷BMI項目進行適當調整，對研究對象進行ESS問卷、Berlin問卷和STOP問卷評估[5]。

1.2.3??PSG監測??研究對象使用美國偉康公司Alice多導睡眠監測儀，進行整夜不少于7h的連續PSG監測。要求監測當日禁服安眠藥物，禁飲酒，咖啡、可樂、茶等興奮性飲料。全部數據均先自動分析，而后由睡眠技師按美國睡眠醫學會手冊2007年的統一標準進行人工分析和校正，睡眠技師對各問卷得分不知情。OSAHS診斷標準及病情程度判斷依據參照2009年中華醫學會制定的OSAHS診治指南[6]：每夜7h的睡眠過程中呼吸暫停低通氣指數（apnea?hypopnea?index，AHI）≥5次/h。OSAHS病情程度分級：單純鼾癥AHI<5次/h，輕度AHI?5～15次/h，中度AHI>15～30次/h，重度AHI>30次/h。

1.3??統計學方法

應用SPSS?19.0統計軟件進行數據處理分析，計數資料用例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用c2檢驗；計量資料服從正態分布者以均數±標準差（）表示，采用單因素方差分析，兩兩組間比較采用Post-hoc分析。用四格表計算各問卷的診斷相關指標，各指標兩兩比較，進行c2檢驗。應用受試者操作特征（receiver?operating?characteristic，ROC）曲線下面積（area?under?curve，AUC）分析評價各問卷篩查診斷的準確性，用MedCalc軟件比較各問卷AUC大小差異是否有統計學意義，從而比較各問卷篩查性能，P<0.05表示差異有統計學意義。

2??結果

2.1??一般資料分析

310例疑似OSAHS患者，依據AHI將患者分為單純鼾癥組（<5次/h）、輕度組（5～15次/h）、中度組（15～30次/h）、重度組（>30次/h），各組的男性患者均多于女性患者，且重度組女性占比最少，同其他三組比較，差異有統計學意義（P<0.01）。四組患者的年齡、BMI、頸圍、各問卷得分比較，差異均有統計學意義（P<0.001）。單純鼾癥組患者的年齡比輕中度組?。≒<0.05）。單純鼾癥組患者的BMI低于其他三組（P<0.05），重度組顯著高于其他組。單純鼾癥組患者的頸圍顯著小于其他組（P<0.05），重度組高于輕度組。重度組患者的ESS得分和Berlin得分高于其他組（P<0.05）；單純鼾癥組患者的STOP得分低于其他組（P<0.05），重度組最高；各組患者的STOP-?Bang得分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；單純鼾癥組患者的NoSAS評分低于其他組（P<0.05），重度組高于輕度組。除上述各項目差異有統計學意義，其余差異無統計學意義，見表1。

2.2??問卷的各項預測指標比較

以AHI≥5次/h為診斷標準時，除STOP-Bang問卷和NoSAS評分≥7分外，余問卷的敏感度和漏診率差異均有統計學意義（ESS與Berlin比較P<0.05，其余問卷比較P<0.001），兩者在所有問卷中敏感度最高且漏診率最低，而ESS反之。各問卷的特異性和誤診率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。在正確率和陰性預測值方面，STOP-Bang問卷和NoSAS評分≥7分最高，差異無統計學意義（P>0.05）。各組陽性預測值相近，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3??診斷準確性相關指標

以AHI≥5次/h為診斷標準時，得到各問卷的AUC分別為：STOP-Bang問卷0.798（95%CI：0.730～0.867）；NoSAS評分0.787（95%CI：0.720～0.854）；STOP問卷0.746（95%CI：0.674～0.819）；Berlin問卷0.653（95%CI：0.576～0.729）；ESS問卷0.638（95%CI：0.559～0.717）。根據上述結果所有問卷可信區間AUC>0.5，認為此5種問卷均具有篩查診斷OSAHS的價值。再根據STOP問卷、STOP-Bang問卷和NoSAS評分的AUC>0.7，被認為有中等的準確性，STOP-Bang問卷和NoSAS評分的整個可信區間均>0.7；但Berlin問卷和ESS問卷的準確性較低。除ESS和Berlin問卷，其他各問卷AUC差異有統計學意義（P<0.05），STOP-Bang問卷和NoSAS評分的AUC最大，其次為STOP問卷。薈萃分析應用診斷比值比（diagnostic?odds?ratio，DOR）比較各種問卷對OSAHS預測的準確性[7]，以AHI≥5次/h為診斷標準，ESS、Berlin、STOP、STOP-Bang問卷與NoSAS評分≥8分和≥7分的陽性似然比分別為2.21、2.46、2.72、2.24、4.12、2.53，陰性似然比分別為0.68、0.57、0.39、0.22、0.49、0.29，DOR分別為3.25、4.32、6.97、10.18、8.40、8.72，見圖1。

3??討論

本研究中，STOP-Bang問卷和NoSAS評分≥7分的敏感度最高，漏診率最低，陰性預測值最大，而特異性、誤診率和陽性預測值與其他問卷沒有差異，說明兩種問卷對陽性檢出能力強，鑒別非患者能力與其他問卷相似。在診斷準確性相關指標方面，STOP-Bang問卷和NoSAS評分≥7分相較于其他問卷正確率最高，AUC最大，DOR也最大，說明兩種問卷有更高的準確性，具有更高的預測價值和診斷價值。STOP-Bang問卷的敏感度、漏診率、陰性預測值及AUC均優于ESS、Berlin問卷和STOP問卷，與Pataka等[8]的研究報道類似。

本研究發現，NoSAS評分≥7分診斷OSAHS的各預測指標準確性均優于NoSAS評分≥8分，說明以7分為診斷界值預測價值更高，與其他研究結果一致[9]。我國群體中可疑OSAHS的BMI低、發病年齡早、頸圍較細，可能是NoSAS評分以7分為診斷界值的預測價值高于8分診斷界值的原因所在[1]。但本研究中NoSAS評分≥8分的敏感度、AUC和DOR均不及STOP-Bang問卷，因本研究根據我國人群肥胖特點將STOP-Bang問卷的BMI矯正為≥25kg/m2，故STOP-Bang問卷的預測診斷準確性明顯提高，也有研究指出將BMI矯正為≥28kg/m2為最佳值[10]。

本研究中ESS問卷的敏感度、漏診率、陰性預測值、正確率、AUC和DOR均不及其他問卷，其AUC=0.638<0.7，在OSAHS篩查中準確性較低，該結果同國內外研究報道相似[8，9，11]。Berlin問卷雖然敏感度、漏診率、DOR優于ESS問卷，但其AUC=?0.653<0.7，OSAHS篩查的準確性亦較低。Berlin問卷是國際上較廣泛應用的OSAHS定性診斷工具[12]。Peng等[13]的研究結論不同，以AHI≥5次/h為診斷標準時，Berlin問卷AUC>ESS和STOP-Bang問卷，分析原因可能是ESS問卷和Berlin問卷的條目設置多為主觀題，部分內容存在中西文化及生活方式差異，答案存在一定偏倚，影響問卷篩查的準確性。

同國內外報道[1，8，11，14-16]研究結果相似，本研究中STOP-Bang問卷與NoSAS評分的各預測指標優于其他問卷，內容條目及選項設置簡單明朗。STOP-Bang問卷在STOP問卷的基礎上增加BMI、年齡、頸圍和性別因素，使篩查OSAHS能力更為突出。而NoSAS評分更為簡潔，僅包括BMI、年齡、頸圍、性別和打鼾，全部為客觀選擇，不存在主觀選擇性偏差，結果真實有效。多年來大量研究證明性別、年齡、肥胖、頸圍因素與OSAHS有相關性[14，17-19]。本研究中各組的男性比例均遠高于女性，女性患者以輕中度為主，而男性患者以重度多見，男性病情較女性嚴重，與文獻報道相符[18-19]。本研究中單純鼾癥組患者的年齡、BMI和頸圍遠低于其他OSAHS組，符合OSAHS的高發病人群的特點。

綜上，STOP-Bang問卷和NoSAS評分（≥7分）的各預測值和診斷準確性結果在本研究的各問卷中更符合以上條件，內容簡明易懂，篩查準確度高，值得在臨床及科研中推廣，尤其在未開展PSG監測的基層醫療機構初篩OSAHS。

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