政策工具視角下上海醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)政策文本研究

文譚金可華東政法大學(xué)政府管理學(xué)院副教授

李學(xué)瑩華東政法大學(xué)政府管理學(xué)院

一、問題提出

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是人口老齡化加速背景下，為滿足老年人養(yǎng)、醫(yī)、護(hù)、康、療、健、終等多元化需求，通過醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源有機(jī)結(jié)合形成的新型養(yǎng)老服務(wù)供給模式，是持續(xù)性、專業(yè)性的服務(wù)供給方式。[1]少子高齡老齡化的背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種新型健康養(yǎng)老模式，是中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)未來(lái)發(fā)展的方向。[2]醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐的發(fā)展離不開政策的支持和引導(dǎo)，近年來(lái)，從中央到地方，各級(jí)政府都積極制定并推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的落實(shí)。中國(guó)各省市間發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的水平差異較大，研究地方的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策更具有針對(duì)性。本研究選取上海市作為研究對(duì)象，原因如下：作為國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)城市、全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型經(jīng)驗(yàn)城市，上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)具有一定的代表性。一方面，自2014年上海市開始探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式以來(lái)，在設(shè)施構(gòu)建、服務(wù)供給、資金支持等方面都走在全國(guó)最前列。從上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)模式、服務(wù)內(nèi)容及受眾范圍來(lái)看，其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展取得了顯著成效；另一方面，上海是我國(guó)第一個(gè)進(jìn)入老齡化的城市，并且老齡化增速非常快。[3]老齡化程度加深的現(xiàn)狀及老年人日益增長(zhǎng)的服務(wù)需求使上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展面臨巨大的挑戰(zhàn)，分析上海醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的經(jīng)驗(yàn)，能夠?yàn)槠渌∈邪l(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供參考。

那么，在促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展過程中，上海市采用了什么類型的政策工具？上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展可以分為哪幾個(gè)階段？政策的發(fā)布呈現(xiàn)什么樣的特征？各地能從上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展中汲取什么經(jīng)驗(yàn)？現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策存在哪些不足以及未來(lái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策應(yīng)該如何調(diào)適？對(duì)上述問題的研究對(duì)于構(gòu)建更加科學(xué)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系、促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐發(fā)展，具有理論價(jià)值和實(shí)踐意義。

二、文獻(xiàn)回顧

國(guó)外學(xué)者較早開始對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究，20世紀(jì)90年代世界衛(wèi)生組織首先提出了整合照護(hù)這一概念，當(dāng)前整合照護(hù)模式是發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)對(duì)老齡化的重要策略之一。[4]國(guó)外學(xué)術(shù)界比較注重對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐的研究，且研究范圍廣泛，除醫(yī)療和養(yǎng)老直接相關(guān)的主題外，還拓展到了心理健康、教育、社會(huì)等話題。具體到國(guó)家及典型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式而言，美國(guó)老年人醫(yī)養(yǎng)全包照顧模式、荷蘭母嬰定期照料項(xiàng)目以及加拿大老年綜合護(hù)理系統(tǒng)等項(xiàng)目都有大量的文獻(xiàn)研究。[5]在中國(guó)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念由郭東等學(xué)者于2005年提出。當(dāng)前學(xué)術(shù)界關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究主要集中在四個(gè)方面：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的難點(diǎn)與對(duì)策、失能老人或空巢老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題以及有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的研究。[6]

而對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策文本的研究尚處在起步階段，相關(guān)成果不多，且既有研究大多關(guān)注國(guó)家層面出臺(tái)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，對(duì)地方層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策關(guān)注較少。但中國(guó)各省市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展水平差別較大，研究典型地方的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策更具有針對(duì)性。希望通過本研究促進(jìn)上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的完善，更好地發(fā)揮上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的先行試點(diǎn)作用，為中國(guó)其他地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

三、資料來(lái)源與研究設(shè)計(jì)

（一）資料來(lái)源

本研究所指醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策是以指導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐為目的，并以正式書面形式頒布的各種政策的總稱。按照政策內(nèi)容與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的原則，從上海市人民政府、衛(wèi)生健康委員會(huì)、民政局、人力資源和社會(huì)保障局等部門官方網(wǎng)站查找2014—2021年政府公開發(fā)布的政策文本納入政策文本池。[7]其中納入文本池的具體標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域緊密相關(guān)，直接規(guī)定或者體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)內(nèi)容；（2）政策文種類型為行政法規(guī)、意見、通知、要點(diǎn)、條例、綱要等規(guī)范性公文；（3）政策發(fā)文機(jī)關(guān)為上海市政府及其直屬機(jī)構(gòu)或者是上海市市轄區(qū)政府及其直屬機(jī)構(gòu)。按此標(biāo)準(zhǔn)梳理到有效政策文本114份，詳情參見表1。

表1 上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策匯總

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策文本研究設(shè)計(jì)

1.X維度：政策工具維度

政策工具是實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的手段，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的分析對(duì)于總結(jié)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展歷程、促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的完善是必不可少的。根據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)的不同，政策工具有不同的分類方法。本研究根據(jù)Rothwell和Zegveld關(guān)于政策工具的理論將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系涉及的基本政策工具分為環(huán)境型、供給型和需求型三種類型。[8]環(huán)境型政策工具表現(xiàn)為對(duì)政策的影響力，主要是指政府通過目標(biāo)規(guī)劃、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、法律管制等政策工具，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展創(chuàng)造良好的外部環(huán)境；供給型政策工具表現(xiàn)為對(duì)政策的推動(dòng)力，主要是指政府通過投入資金、供應(yīng)土地、提供公共服務(wù)、建設(shè)基礎(chǔ)設(shè)施、提供技術(shù)支持、培養(yǎng)人才為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展提供各類資源；需求型政策工具表現(xiàn)為對(duì)政策的拉動(dòng)力，主要是指政府通過政府購(gòu)買、服務(wù)外包、價(jià)格補(bǔ)貼等工具拉動(dòng)老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求。三類政策工具的關(guān)系詳情參見圖1。[9]

圖1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策工具作用示意圖

圖2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策三維分析框架圖

2.Y維度：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域維度

政策工具維度具有普適性，但并不完全具備醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的典型特征，因此需要增加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合特有的維度進(jìn)行綜合分析。制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策是為了促進(jìn)各領(lǐng)域養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展和完善，因此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域也是在分析時(shí)的重要因素。《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào)文）明確了中國(guó)“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的養(yǎng)老服務(wù)體系。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》（國(guó)發(fā)〔2019〕5號(hào)文）明確中國(guó)當(dāng)前“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充”的養(yǎng)老服務(wù)體系。[10]上述跨度6年的兩個(gè)國(guó)務(wù)院文件都將中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系劃分為居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老三個(gè)領(lǐng)域，本研究以此為標(biāo)準(zhǔn)展開分析。

3.Z維度：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展階段維度

不同發(fā)展階段的政策會(huì)呈現(xiàn)出不同的特征，在時(shí)間維度上進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策文本分析，可以反映政府某一時(shí)期對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)注度及關(guān)注焦點(diǎn)。在綜合前人研究經(jīng)驗(yàn)及上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展特點(diǎn)后，大體將上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展分為三個(gè)階段，即探索階段、發(fā)展階段、完善階段。[11]

（1）探索階段（2014—2015年）

上海市對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的探索起步于2014年，通過在上海市人民政府、衛(wèi)生健康委員會(huì)、民政局等相關(guān)網(wǎng)站初步搜索發(fā)現(xiàn)，上海市于2014年起在政務(wù)公開專欄公布醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策內(nèi)容。總體而言，2014—2015年上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策文本數(shù)量不多且在相關(guān)政策文本中關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)容篇幅不長(zhǎng)，政策內(nèi)容多為方向性的引導(dǎo)，缺乏實(shí)質(zhì)性的要求及規(guī)定。

（2）發(fā)展階段（2016—2017年）

這一階段上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策發(fā)布量急劇增加。政府關(guān)注點(diǎn)由前期方向性的引導(dǎo)轉(zhuǎn)移到進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，統(tǒng)籌醫(yī)療護(hù)理與生活照料的服務(wù)資源，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)及居家照護(hù)服務(wù)形成醫(yī)療服務(wù)支撐，并明確規(guī)劃于2017年實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與區(qū)域內(nèi)社區(qū)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)全覆蓋。

（3）完善階段（2018年至今）

2018年至今，上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策發(fā)布量也總體呈現(xiàn)增長(zhǎng)的狀態(tài)，這一時(shí)期政府關(guān)注的焦點(diǎn)在于加快上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系建設(shè)，進(jìn)一步提升本市的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，促進(jìn)健康老齡化，推動(dòng)智慧養(yǎng)老、品質(zhì)養(yǎng)老，力爭(zhēng)建設(shè)國(guó)家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范單位。

（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策條文編碼

根據(jù)“政策文本編號(hào)—政策文本章節(jié)—政策文本條目”進(jìn)行編碼，對(duì)114項(xiàng)政策文件在不同的政策工具下進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，形成以條文編號(hào)為標(biāo)識(shí)的編碼庫(kù)。[12]如1-3-2-2表示第一份政策文件《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)推進(jìn)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的實(shí)施意見》第三部分“主要任務(wù)”第二條“逐步形成完善的養(yǎng)老服務(wù)保障體系”中第二小段提到的“制定實(shí)施養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，適當(dāng)增加診療護(hù)理服務(wù)許可項(xiàng)目和用藥類別”。政策條文分布詳情參見表2。布比例表。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，供給型政策工具使用最多，所占比例為71.95%，其次是環(huán)境型政策工具為23.36%，需求型政策工具所占比例最少為4.67%。結(jié)合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域分析，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老所占比重最大為54.67%，其次是社區(qū)養(yǎng)老占比32.24%，居家養(yǎng)老占比最小為13.09%。

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策條文分布情況

表3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策工具及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域二維分布比例表（n，%）

四、實(shí)證分析

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策工具及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域二維分析

對(duì)編碼的政策文本按照政策工具及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策工具分

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策發(fā)布數(shù)量分析

總體而言，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策數(shù)量呈現(xiàn)出一個(gè)增長(zhǎng)的狀態(tài)。分發(fā)展階段而言，在探索階段共發(fā)布14份醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，發(fā)展階段共發(fā)布31份醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，完善階段共發(fā)布69份醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，實(shí)現(xiàn)了后一階段較前一階段發(fā)文數(shù)量的突破。按照具體年份來(lái)看，增長(zhǎng)速度位居前三位的年份是2015年、2016年、2021年，對(duì)應(yīng)的增長(zhǎng)比率分別為80.00%、55.56%、92.31%。究其原因，2015年國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》指明中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的五項(xiàng)保障措施及五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，其頒布對(duì)于各地的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展具有很強(qiáng)的指導(dǎo)與借鑒意義，上海市成立了社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，相關(guān)部門協(xié)同共建，年初確定總體目標(biāo)，共同出臺(tái)政策，2015年上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的頒布數(shù)量有較大幅度增長(zhǎng)。2016年、2021年分別處在“十三五”“十四五”規(guī)劃的初始年，上海市響應(yīng)國(guó)家的號(hào)召，積極促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。總體而言，上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的制定受國(guó)家宏觀政策環(huán)境影響較為顯著。2014—2021年上海市發(fā)布的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策數(shù)量詳情參見圖3。

圖3 上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策文本數(shù)量統(tǒng)計(jì)

（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策發(fā)布機(jī)構(gòu)分析

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有序開展不僅涉及醫(yī)療和養(yǎng)老兩個(gè)領(lǐng)域，而且也離不開人力資源、財(cái)政的支持及服務(wù)的供給，因此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的制定牽涉部門較多，呈現(xiàn)出發(fā)文主體多元化的特征。據(jù)統(tǒng)計(jì)，上海市共有30個(gè)政府部門參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的制定，其中民政局參與頻率最高，其次是市政府、衛(wèi)計(jì)委及2018年新成立的衛(wèi)健委。此外，還有一些政府部門如中醫(yī)藥發(fā)展辦公室、司法局、體育局、統(tǒng)計(jì)局等部門參與政策制定，因參與頻率較低未列入圖4。此外崇明區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)、嘉定區(qū)、普陀區(qū)、楊浦區(qū)、閔行區(qū)6個(gè)市轄區(qū)的相關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，因政府的層級(jí)不同且發(fā)布數(shù)量較少也未列入圖4。

圖4 上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策發(fā)布機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)

（四）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策文種頻次分析

據(jù)統(tǒng)計(jì)2014—2021年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策文種中，意見及通知發(fā)布頻次最高，均出現(xiàn)24次，其次是要點(diǎn)18次、方案17次，而綱要、計(jì)劃、條件、工作指引占比最少。政府更多的是對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行政策引導(dǎo)而非強(qiáng)制性要求。各政策文種頻次詳情參見圖5。

圖5 上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策文種統(tǒng)計(jì)

（五）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策主題分析

對(duì)政策文本進(jìn)行詞頻分析是觀測(cè)不同時(shí)期政策設(shè)計(jì)方向、總結(jié)文本特征的重要方法之一。[13]本研究剔除時(shí)間、數(shù)字及無(wú)意義動(dòng)詞，按年份整理醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策詞頻分布圖。經(jīng)對(duì)比及類比分析后有以下幾點(diǎn)發(fā)現(xiàn)：一是同時(shí)期之間的政策具有較強(qiáng)的相關(guān)性，例如，2021年市政府比較關(guān)注老年人的健康狀況，在《2021年上海市基層衛(wèi)生健康工作要點(diǎn)》明確指出要加強(qiáng)65歲及以上老年人的健康管理工作，定期組織健康體檢活動(dòng)，充分利用好信息時(shí)代的優(yōu)勢(shì)，提高對(duì)老年人健康管理的效果與效率；《上海市養(yǎng)老服務(wù)條例》明確指出衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)對(duì)老年人的醫(yī)療護(hù)理、疾病預(yù)防、健康促進(jìn)等工作的監(jiān)督管理。二是2014—2021年，每年出現(xiàn)次數(shù)最多的詞語(yǔ)均是“服務(wù)”，說(shuō)明政府比較關(guān)注對(duì)于老年人所提供的服務(wù)。2014—2021年位居前10的詞頻統(tǒng)計(jì)情況參見表4。

表4 2014—2021年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策前10位詞頻統(tǒng)計(jì)表

五、研究結(jié)論

（一）基于政策文本分析的上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合特色

上海市作為中國(guó)人口老齡化程度最嚴(yán)重的城市，自2014年探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式以來(lái)形成了一定的發(fā)展特色。

1.將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展嵌入社區(qū)

2019年6月上海市政府發(fā)布的《上海市深化養(yǎng)老服務(wù)實(shí)施方案（2019—2022年）》正式宣布社區(qū)嵌入式養(yǎng)老是上海市養(yǎng)老模式的首選。[14]打造綜合性、多元化的社區(qū)綜合為老服務(wù)中心，將“家門口微型養(yǎng)老院”嵌入社區(qū)，在中心城區(qū)構(gòu)建“15分鐘養(yǎng)老服務(wù)圈”，豐富社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容的同時(shí)，也提升社區(qū)養(yǎng)老的專業(yè)化水平。此外，當(dāng)前上海長(zhǎng)者照護(hù)之家和社區(qū)綜合為老服務(wù)中心大多采取公建民營(yíng)的方式，注重發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，開放運(yùn)營(yíng)，提高了養(yǎng)老及醫(yī)療服務(wù)的可及性。

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式融入了中醫(yī)特色

中醫(yī)藥是中國(guó)特有的健康資源、文化資源、產(chǎn)業(yè)資源和科技資源。其“預(yù)防疾病”的核心理念與新興的健康服務(wù)業(yè)非常契合。自2015年開始探索中醫(yī)特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式以來(lái)，上海市在打造中醫(yī)特色方面取得了顯著進(jìn)展。在探索初期，市政府就明確表示以建立標(biāo)準(zhǔn)化老年照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目和監(jiān)管指標(biāo)體系為重點(diǎn)，實(shí)施中醫(yī)特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范項(xiàng)目建設(shè)。《上海市中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2018—2035年）》明確指出支持中醫(yī)醫(yī)療和健康服務(wù)機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，滿足多層次多樣化的健康養(yǎng)老服務(wù)需求。此外，上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中醫(yī)特色不僅體現(xiàn)在對(duì)老年人的護(hù)理服務(wù)、康復(fù)服務(wù)中，還體現(xiàn)在對(duì)于疾病的預(yù)防、日常養(yǎng)生方面。中醫(yī)秉持的“未病先防”等觀念和養(yǎng)老契合度較高，可以在很大程度上滿足老年人對(duì)于健康養(yǎng)生和安享養(yǎng)老的需求。

3.重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的作用發(fā)揮

上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展過程中以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺(tái)，采取簽約服務(wù)的形式，進(jìn)一步拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打造成居民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)平臺(tái)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持平臺(tái)。《2019年上海市基層衛(wèi)生工作要點(diǎn)》明確指出將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打造為提供老年健康服務(wù)的重要平臺(tái)，做實(shí)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)全覆蓋，根據(jù)老人需求特點(diǎn)，落實(shí)與規(guī)范針對(duì)性健康服務(wù)內(nèi)容。同時(shí)，以家庭醫(yī)生作為最小單元，實(shí)施全面預(yù)算管理，為老年人提供健康監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)、用藥提醒和指導(dǎo)、陪同就診、取藥等一系列服務(wù)。

4.關(guān)注郊區(qū)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展過程中，上海市鼓勵(lì)郊區(qū)農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老設(shè)施盡可能與醫(yī)療設(shè)施就近設(shè)置、整合設(shè)置，為老年人提供綜合養(yǎng)老醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。民政局發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)本市農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)工作的實(shí)施意見》明確提出以農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村醫(yī)務(wù)室為載體，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)有一定規(guī)模的農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足住養(yǎng)老人醫(yī)療護(hù)理需求。此外，根據(jù)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展情況，逐步將高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃試點(diǎn)延伸至農(nóng)村地區(qū)，減輕農(nóng)村老年人自付壓力。

⒌發(fā)揮社會(huì)力量的作用

首先，上海市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展過程中，鼓勵(lì)社會(huì)資本投資養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，通過稅收優(yōu)惠等方式支持社會(huì)力量興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)。《上海市人民政府關(guān)于推進(jìn)本市健康服務(wù)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展加快建設(shè)一流醫(yī)學(xué)中心城市的若干意見》明確支持外商獨(dú)資、中外合資等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在滬的建設(shè)，以滿足老年人多樣化、多層次、多維度的健康養(yǎng)老服務(wù)需求。其次，重視高校老年醫(yī)療護(hù)理學(xué)科建設(shè)，對(duì)老年護(hù)理、康復(fù)等薄弱學(xué)科進(jìn)行建設(shè)，以點(diǎn)帶面，整體提升本市老年醫(yī)療護(hù)理相關(guān)學(xué)科水平。積極開展國(guó)際交流與合作，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以適應(yīng)本市國(guó)際化大都市和全球科創(chuàng)中心建設(shè)，應(yīng)對(duì)產(chǎn)業(yè)形勢(shì)和技術(shù)形勢(shì)變化帶來(lái)的挑戰(zhàn)。醫(yī)、教、研相結(jié)合，提高康復(fù)和護(hù)理水平。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制定與實(shí)施的不足

老齡化和少子化程度日益加深的背景下，當(dāng)前中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)施與政策預(yù)期效果有一定差距。結(jié)合政策文本分析可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策制定及實(shí)踐方面存在以下不足：

1.政策工具維度：政策工具運(yùn)用比例失衡

供給型政策工具過度使用，公共服務(wù)的提供備受重視。供給型政策工具使用過多，主要是因?yàn)檎Ｍㄟ^生產(chǎn)要素的供給滿足老年人的養(yǎng)老需求，但使用比例失衡不利于調(diào)動(dòng)中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場(chǎng)的活力。供給型政策工具中，公共服務(wù)所占比重最多，說(shuō)明政府較為關(guān)注對(duì)老年人提供的各項(xiàng)公共服務(wù)。信息技術(shù)是提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)效率的有效工具，且當(dāng)前智慧養(yǎng)老已經(jīng)成為一種宏觀趨勢(shì)，但當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給型政策工具中技術(shù)提供所占比重僅為3.27%，比重較小，不利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期高效地發(fā)展。

需求型政策工具使用不足，拉動(dòng)作用發(fā)揮有限。在政策工具的使用中，政府忽視了需求型政策工具的拉動(dòng)作用。需求型政策工具的使用多體現(xiàn)在價(jià)格補(bǔ)貼方面，即將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算，減少老年人對(duì)于承擔(dān)費(fèi)用的顧慮，相比服務(wù)外包及政府購(gòu)買，納入醫(yī)保結(jié)算發(fā)揮作用有限。政府購(gòu)買可營(yíng)造良好的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場(chǎng)氛圍，然而，政府購(gòu)買所占比重僅為1.87%，政府的引導(dǎo)作用發(fā)揮受限。對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)外包工具的運(yùn)用尚處在空白階段，需求型政策工具的不足難以發(fā)揮巨大的拉動(dòng)作用。

環(huán)境型政策工具運(yùn)用不科學(xué)，法律管制缺位，尚無(wú)明確的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。法律管制是最直接有效的政策工具，可以在很大程度上規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場(chǎng)的運(yùn)作，然而在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面，目前上海市政府對(duì)于法律管制的運(yùn)用存在一定程度的缺失。此外，當(dāng)前對(duì)于服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)政策工具的運(yùn)用不足，提及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的條文僅僅是一帶而過，沒有制定明確的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。入住老人對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)的滿意程度無(wú)測(cè)量指標(biāo)，老年人具體服務(wù)需求滿足情況難以知曉，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制定不足可能導(dǎo)致政策空有其文而難以實(shí)施落地。

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域維度：涉及居家養(yǎng)老政策文本較少

在領(lǐng)域方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策大部分集中于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老，而提及居家養(yǎng)老的政策較少，僅為13.09%。以2014—2021年的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策為分析對(duì)象，運(yùn)用NVivo軟件對(duì)其進(jìn)行詞頻統(tǒng)計(jì)，“機(jī)構(gòu)”一次出現(xiàn)579次，“社區(qū)”一詞出現(xiàn)311次，而“居家”一詞僅出現(xiàn)70次。而按照當(dāng)前養(yǎng)老“9073”的養(yǎng)老模式，即90%的老年人選擇居家養(yǎng)老，7%的老年人選擇社區(qū)養(yǎng)老，3%的老年人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，居家養(yǎng)老是占絕對(duì)多數(shù)的養(yǎng)老方式，相關(guān)政策比重反而最低，不利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的持續(xù)健康發(fā)展。政策詞語(yǔ)云詳情參見圖6。

圖6 2014—2021年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策詞語(yǔ)云

3.已有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策缺少?gòu)?qiáng)制性

法律法規(guī)是有序開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的保障，但現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系中，意見、通知等引導(dǎo)性的政策發(fā)布頻率較高，缺少地方性法規(guī)等具有強(qiáng)制力的政策文本內(nèi)容。這些政策大多數(shù)只規(guī)定了行為模式，行政色彩濃厚而法律色彩不足，缺少?gòu)?qiáng)制性，在實(shí)踐中的指導(dǎo)作用有限，不利于保持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的穩(wěn)定性和持續(xù)性，容易導(dǎo)致“上有政策，下有對(duì)策”、推諉扯皮等問題的發(fā)生。

4.多主體統(tǒng)籌合力發(fā)揮不足

首先，政策制定主體層面，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策是由政府自上而下制定，要求各市轄區(qū)貫徹執(zhí)行，市轄區(qū)很少制定具體的有針對(duì)本區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的政策，相對(duì)而言缺少積極主動(dòng)性。其次，服務(wù)提供主體層面，家庭在養(yǎng)老事業(yè)上可發(fā)揮的作用并未得到充分的重視。政府作用比較突出，社會(huì)和市場(chǎng)次之，家庭提及最少，但中國(guó)老齡化人口基數(shù)大，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展具有綜合性和復(fù)雜性的特征，在當(dāng)前的發(fā)展階段下需要多主體多方力量共同發(fā)揮作用，單一主體、少主體提供服務(wù)的效率不及多主體聯(lián)合提供。

六、相關(guān)討論

（一）合理優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策工具結(jié)構(gòu)

供給型、需求型、環(huán)境型政策工具各具特征，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中的作用機(jī)制也不盡相同。政府應(yīng)綜合衡量各類政策工具的適用性，調(diào)整優(yōu)化三類政策工具的使用頻次，合理規(guī)劃三類政策工具的使用架構(gòu)，發(fā)揮其比較優(yōu)勢(shì)。

合理運(yùn)用供給型政策工具。政府要加大對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資金投入，通過稅收優(yōu)惠、財(cái)政補(bǔ)貼等方式為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)提供財(cái)力支持。同時(shí)，應(yīng)注重對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的信息技術(shù)支持，綜合運(yùn)用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等技術(shù)助力發(fā)展智慧養(yǎng)老，為老年人提供更為高效的養(yǎng)老服務(wù)。

增加需求型政策工具的使用頻率。通過政府購(gòu)買等方式為老年人提供更多樣的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，更好地滿足老年人日益高質(zhì)量的需求。建立健全全市統(tǒng)一的需求評(píng)估體系，定期開展老年人的需求調(diào)查，通過服務(wù)外包及政府提供服務(wù)價(jià)格補(bǔ)貼等方式調(diào)動(dòng)老年人對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求，真正發(fā)揮需求型政策工具對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的拉動(dòng)作用。

持續(xù)優(yōu)化環(huán)境型政策工具。首先，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的法律管制，制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，使其規(guī)范化運(yùn)作。其次，關(guān)注對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的落實(shí)力度，制定明確的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合考核評(píng)價(jià)機(jī)制，綜合改進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐的發(fā)展與完善。

（二）提升居家養(yǎng)老的政策傾斜度

就中國(guó)目前的養(yǎng)老狀況而言，居家養(yǎng)老在未來(lái)很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)將居于主導(dǎo)地位。可以借鑒澳大利亞的家庭醫(yī)生巡診及美國(guó)居家養(yǎng)老經(jīng)驗(yàn)，建立社區(qū)醫(yī)院為老年人提供醫(yī)療服務(wù)，滿足老年人的基本醫(yī)療需求。另外，要不斷加大政府財(cái)政對(duì)于居家適老化改造的投資力度，為老年人居家養(yǎng)老打造舒適的養(yǎng)老環(huán)境。

（三）通過地方性法規(guī)明確規(guī)定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)各方的責(zé)任

隨著老齡化程度的加深，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)涉及的醫(yī)療侵權(quán)糾紛和養(yǎng)老服務(wù)糾紛也隨之增加。且目前針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的地方性法規(guī)較少，因此完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)法規(guī)刻不容緩。中國(guó)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合法律制度制定方面可學(xué)習(xí)日本經(jīng)驗(yàn)：早在1963年，日本政府就頒布了《老人福利法》，后又陸續(xù)出臺(tái)了《護(hù)理保險(xiǎn)法》等法律，明確了服務(wù)對(duì)象，規(guī)定了相關(guān)主體的責(zé)任，確保老年人獲得服務(wù)有強(qiáng)制力的支持。中國(guó)未來(lái)在完善法律法規(guī)方面：一是要明確規(guī)定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的責(zé)任，明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的許可條件及提供各類服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，增加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可及性；二是合理劃分民政及衛(wèi)健部門的職責(zé)，避免“雙頭領(lǐng)導(dǎo)”、推諉扯皮等現(xiàn)象的發(fā)生，提高政府部門的行政效率；三是可采用以政府為主、第三方機(jī)構(gòu)為輔的監(jiān)管模式，規(guī)范和細(xì)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合監(jiān)督管理機(jī)制，推動(dòng)各方責(zé)任落實(shí)。

（四）完善多主體參與的長(zhǎng)效發(fā)展機(jī)制

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及民生福祉，對(duì)于老年人的健康及社會(huì)的穩(wěn)定來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，單靠上海市政府自上而下發(fā)揮力量是不夠的，需要多種主體的協(xié)同運(yùn)作。[15]首先，要發(fā)揮家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)作用，鼓勵(lì)子女與老人就近居住。可學(xué)習(xí)澳大利亞在家庭養(yǎng)老作用發(fā)揮上的經(jīng)驗(yàn)，家庭照護(hù)人員可按照規(guī)定領(lǐng)取照護(hù)津貼以保證其生活質(zhì)量，提高老年人居家養(yǎng)老服務(wù)的可獲得性，降低社會(huì)養(yǎng)老的成本。其次，鼓勵(lì)社會(huì)福利、社會(huì)救助組織積極參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的建設(shè)中來(lái)，發(fā)揮應(yīng)有的作用。

如何解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展過程中的問題，不僅關(guān)系到中國(guó)老齡化的應(yīng)對(duì)，也事關(guān)中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)能否穩(wěn)定向前發(fā)展。只有完善的政策體系才能為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐提供合理的行動(dòng)依據(jù)，因此，各地可在吸取上海市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)后，調(diào)整規(guī)劃，準(zhǔn)確定位，合理把握政策工具和實(shí)踐之間的適配關(guān)系，制定更加科學(xué)合理的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策。以政策指導(dǎo)實(shí)踐，以實(shí)踐反思政策，更好地促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展，更好地滿足老年人多層次多樣化的需求。