中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)類技術(shù)精準教學(xué)實訓(xùn)的實踐與思考

韓麗 許安萍 張聰 趙百孝 黃暢 程凱 王婷婷

［摘? ? ? ? ? ?要］? 隨著教學(xué)模式和教學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式已經(jīng)不能滿足醫(yī)學(xué)實訓(xùn)教學(xué)的發(fā)展。中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)類實訓(xùn)教學(xué)以教師為主體的主觀性評價，需要借助現(xiàn)代科技信息手段建立更加形象立體、更加規(guī)范、更加準確客觀的精準實訓(xùn)教學(xué)反饋指導(dǎo)和學(xué)習(xí)體驗平臺。虛擬現(xiàn)實技術(shù)（VR）所提供的逼真的模擬環(huán)境和交互空間為教育教學(xué)活動提供了新的可能性和技術(shù)支撐。課程組前期結(jié)合VR技術(shù)，建立了中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)類實訓(xùn)相關(guān)的較為直觀的虛擬三維立體結(jié)構(gòu)，并建設(shè)“跨學(xué)科支撐平臺”，實現(xiàn)VR技術(shù)在實訓(xùn)教學(xué)中大規(guī)模應(yīng)用，但仍無法實現(xiàn)相關(guān)技術(shù)教學(xué)實訓(xùn)的精準反饋。隨著超聲成像技術(shù)的不斷完善，超聲醫(yī)學(xué)所具有的可視化及實時動態(tài)等特點將有助于各類養(yǎng)生康復(fù)技術(shù)操作的規(guī)范，提高和評價臨床療效的同時保障相關(guān)技術(shù)的安全性，有望實現(xiàn)精準教學(xué)實訓(xùn)。高等中醫(yī)藥院校應(yīng)進一步探究虛擬現(xiàn)實和超聲技術(shù)在傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)類技術(shù)教學(xué)實訓(xùn)中的聯(lián)合應(yīng)用，實現(xiàn)在虛擬的三維立體空間學(xué)習(xí)，在超聲引導(dǎo)下精準教學(xué)實訓(xùn)，助力中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)類技能的提升。

［關(guān)? ? 鍵? ?詞］? VR；超聲；針刺；耳穴；精準教學(xué)實訓(xùn)

［中圖分類號］? G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ［文獻標志碼］? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ［文章編號］? 2096-0603（2023）13-0069-04

為全面推進健康中國建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等文件，國務(wù)院辦公廳印發(fā)“十四五”國民健康規(guī)劃（國辦發(fā)〔2022〕11號）明確人口老齡化進程加快，康復(fù)、護理等需求迅速增長，要促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，促進中醫(yī)適宜技術(shù)推廣應(yīng)用。高等中醫(yī)藥院校應(yīng)強化中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)類技術(shù)如針刺、艾灸、推拿、耳穴、刮痧等專業(yè)技能的培養(yǎng)，提升中醫(yī)藥康復(fù)服務(wù)能力，培養(yǎng)能夠從事中醫(yī)醫(yī)療、針灸、推拿等康復(fù)養(yǎng)生保健相關(guān)工作的高素質(zhì)技術(shù)技能人才，因此，相關(guān)技術(shù)的實訓(xùn)教學(xué)顯得尤為重要。

一、現(xiàn)代信息技術(shù)助力中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)精準教學(xué)實訓(xùn)

（一）醫(yī)學(xué)生實踐技能的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)院校教育的重要環(huán)節(jié)

中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)類技術(shù)基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，將中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)等理論與養(yǎng)生康復(fù)技術(shù)相結(jié)合。中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)類技術(shù)包括針刺、艾灸、推拿、耳穴、埋線、小針刀、刮痧、拔罐等，學(xué)生對此類技術(shù)的掌握和熟練程度，直接影響臨床的安全性和療效。中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)類技術(shù)實訓(xùn)教學(xué)，屬于臨床實踐技能教學(xué)，其中針刺、埋線、針刀等技能的培養(yǎng)，需要一個訓(xùn)練過程，是醫(yī)學(xué)教育過程中的重要環(huán)節(jié)，是基礎(chǔ)理論與臨床實踐相結(jié)合的橋梁。而規(guī)范的體驗式學(xué)習(xí)在實訓(xùn)教學(xué)中非常重要，將為醫(yī)學(xué)生早日融入臨床工作打下基礎(chǔ)[1]。

（二）中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)類實訓(xùn)教學(xué)的現(xiàn)狀

20世紀初，杜威提出了“從做中學(xué)”的理念，鼓勵學(xué)生在現(xiàn)實世界中針對實踐任務(wù)開展探索性和體驗性的學(xué)習(xí)活動。中醫(yī)已有上千年歷史，在傳統(tǒng)治療中具有極其深遠的影響。傳統(tǒng)中醫(yī)教學(xué)曾以“針灸銅人”作為人體模型，“針入水出”（準確扎中穴位，水就會從穴位中流出）開創(chuàng)針灸教學(xué)的先河。

目前，中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)類實訓(xùn)教學(xué)主要是先通過傳統(tǒng)教學(xué)方法，如PPT、視頻、針灸電子腧穴掛圖等進行教學(xué)活動，技術(shù)實訓(xùn)環(huán)節(jié)主要以實操視頻播放+教師演示為主要形式，以教師為主體的主觀性評價為標準，指導(dǎo)學(xué)生操作。在針刺教學(xué)過程中，由于不同教師的手法或操作不同，易引發(fā)學(xué)生對安全性的困擾，如針刺身體不同部位的腧穴時應(yīng)避開重要的臟腑，學(xué)生根據(jù)知識的積累，進一步想象該穴位的解剖結(jié)構(gòu)，在教師的指導(dǎo)下采用盡可能安全的角度和深度謹慎進針。如進行針刺操作，有可能出現(xiàn)以下問題：（1）達不到針刺的深度可能導(dǎo)致療效不明顯，影響學(xué)生學(xué)習(xí)的信心，導(dǎo)致學(xué)生實訓(xùn)課參與不充分，學(xué)生甚至?xí)︶槾摊熜Мa(chǎn)生質(zhì)疑；（2）針刺過深可能造成醫(yī)源性損傷而出現(xiàn)醫(yī)療事故，對醫(yī)療事故的恐懼也容易使學(xué)生因可能存在的風(fēng)險而棄用部分腧穴[2-4]。如在針刺前建立直觀的虛擬的三維立體結(jié)構(gòu)，針刺時能觀察到針刺局部的組織層次和針尖針體的部位，將有助于規(guī)范針刺操作，實時顯示并明確特殊、重要及危險部位腧穴的進針層次，有助于降低針刺的風(fēng)險系數(shù)。因此，實踐技能實訓(xùn)中進行形象立體、規(guī)范精準的教學(xué)指導(dǎo)和學(xué)習(xí)體驗是非常必要的。另外，在中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)類技術(shù)實訓(xùn)中，觸覺感知能力[5]非常重要，它是指通過觸覺能夠感知治療前后各種不同組織觸發(fā)的手感，患者不同的主訴所伴隨的組織損傷等。在培養(yǎng)學(xué)生觸覺感知能力時，需要學(xué)生建立感覺的組織類型與實際客觀的組織類型的校準，如在判斷手下組織（筋膜或肌肉）的感覺時，能夠?qū)崟r收到形象立體精準的客觀反饋；再如，推拿的目標肌肉需要自身感覺著力點與真實著力點的核實校準等，因此，精準教學(xué)實訓(xùn)有助于中醫(yī)基本感覺能力的培養(yǎng)。

（三）結(jié)合現(xiàn)代信息技術(shù)，優(yōu)化中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)類技術(shù)的精準教學(xué)實訓(xùn)

隨著教學(xué)模式和教學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式已經(jīng)不能滿足醫(yī)學(xué)精準實訓(xùn)教學(xué)的發(fā)展。中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)類實訓(xùn)教學(xué)需要更加形象立體、更加規(guī)范精準的教學(xué)指導(dǎo)和學(xué)習(xí)體驗。因此，結(jié)合現(xiàn)代信息技術(shù)，優(yōu)化發(fā)展中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)類技術(shù)的實訓(xùn)環(huán)節(jié)，對提升中醫(yī)藥康復(fù)服務(wù)能力至關(guān)重要。

二、中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)類精準教學(xué)實訓(xùn)的實踐

（一）在VR技術(shù)支持下，完成中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)類技術(shù)相關(guān)的經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)虛擬三維立體結(jié)構(gòu)的構(gòu)建

虛擬現(xiàn)實[6]（Virtual Reality，簡稱VR）技術(shù)主要以信息技術(shù)為核心，借助計算機技術(shù)將人們的視覺、聽覺以及觸覺等融為一體，構(gòu)建沉浸交互式虛擬環(huán)境，可以模擬真實世界，替代生活中難以達到的場景，參與者有身臨其境的感受與體驗。VR技術(shù)所提供的逼真的模擬環(huán)境和交互空間為教育教學(xué)活動提供了新的可能性和技術(shù)支撐。在VR技術(shù)支持下，模擬出經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)中1 ∶ 1的全仿真人體，并能顯示完整的進針過程。本人有幸參與程凱教授的虛擬仿真實驗項目“運用VR技術(shù)模擬針刺臨床常用重點穴位及危險穴位實驗”，在開展中醫(yī)養(yǎng)生在康復(fù)類技術(shù)的實訓(xùn)教學(xué)中受益良多。課程組[7-9]根據(jù)不同經(jīng)脈循行特點以及經(jīng)過的肌性標注和骨性標志，依托該虛擬仿真實驗項目，應(yīng)用VR技術(shù)虛擬人體的皮膚、肌肉、骨骼、臟器、血管、神經(jīng)等組織，模擬出1 ∶ 1的全仿真人體。通過VR設(shè)備能夠有選擇地觀看穴位的不同層次組織結(jié)構(gòu)，比較相鄰經(jīng)脈、鄰近穴位的差異，更能微觀展示完整的進針過程，可以根據(jù)腧穴所在的部位有選擇性地顯示（或隱藏）皮膚、骨骼系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)、結(jié)締組織、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等，對穴位立體定位，其具有的沉浸感、交互性、想象性三大特征，極大地克服了傳統(tǒng)教學(xué)環(huán)境的限制。

（二）建設(shè)“經(jīng)絡(luò)腧穴跨學(xué)科支撐平臺”，錄制重點和危險穴位實體解剖示教視頻，實現(xiàn)VR技術(shù)在實訓(xùn)教學(xué)中大規(guī)模應(yīng)用

針對VＲ造價昂貴、操作復(fù)雜等特點，著手建設(shè)“經(jīng)絡(luò)腧穴跨學(xué)科支撐平臺”，提供重點和危險穴位實體解剖示教視頻，視頻中展示VR視角下觀察到的經(jīng)絡(luò)循行和腧穴（如文末圖1所示）。經(jīng)絡(luò)腧穴跨學(xué)科支撐平臺可供學(xué)生線上學(xué)習(xí)或者教師實訓(xùn)時教學(xué)使用，彌補了傳統(tǒng)教學(xué)的不足，有利于學(xué)生對經(jīng)絡(luò)腧穴精準化的認識和臨床應(yīng)用，為刺法灸法學(xué)、中西醫(yī)康復(fù)學(xué)、中醫(yī)養(yǎng)生適宜技術(shù)、中醫(yī)護理學(xué)等課程提供了支撐，使得VR技術(shù)在相關(guān)課程中得到較大規(guī)模的應(yīng)用。

（三）在5G+VR技術(shù)支持下，持續(xù)完善中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)類技術(shù)相關(guān)的虛擬三維立體結(jié)構(gòu)的構(gòu)建

運用5G+VR技術(shù)實現(xiàn)基于云計算的虛擬場景和虛仿耳郭模型，可以對耳郭的解剖部位、基本標志線、耳穴位進行極致的立體展示（見圖2），呈現(xiàn)生動、逼真的耳穴場景，使觀者仿佛置身于耳朵內(nèi)部，增加身臨其境的沉浸感和觀看體驗，同時也在進行耳穴經(jīng)驗穴的相關(guān)補充和建設(shè)工作。耳穴的立體展示有助于耳穴的標準創(chuàng)新，將為耳穴相關(guān)的課程提供支撐，為耳穴的醫(yī)療、教學(xué)、科研提供更加準確的定位標準，為耳穴相關(guān)學(xué)術(shù)交流創(chuàng)建更為一致的語言，并將其作為耳穴國際標準化工作重要的基礎(chǔ)[10]。

（四）VR應(yīng)用到教學(xué)，促進教學(xué)模式從二維向三維模式轉(zhuǎn)變

將VR應(yīng)用到教學(xué)中，提高了學(xué)生對不同經(jīng)絡(luò)、不同部位、不同穴位的定位以及局部解剖的直觀認識。在虛擬人體中，學(xué)生能夠從各個角度觀察人體結(jié)構(gòu)，更直觀地認識每個穴位在各個層次的解剖結(jié)構(gòu)、經(jīng)脈循行。“經(jīng)絡(luò)腧穴跨學(xué)科支撐平臺”的建設(shè)克服了傳統(tǒng)實訓(xùn)教學(xué)的場地限制，打破了時間和空間的限制，增強了學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗，實現(xiàn)了情景學(xué)習(xí)和知識遷移。毛耀忠等[11]基于中外54項實驗和準實驗研究（71個效應(yīng)值，5039個樣本）的元分析，得出VR對學(xué)生學(xué)習(xí)績效的影響高于計算機輔助或傳統(tǒng)教學(xué)，其促進學(xué)生學(xué)習(xí)的有效性得到確認。課程組對經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)用VR教學(xué)對不同年級學(xué)生的教學(xué)效果進行評估，得出VR教學(xué)可能不適合直接應(yīng)用于大一年級尚未構(gòu)建經(jīng)絡(luò)、解剖知識框架的學(xué)生，更適合在具備基本的經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)知識與系統(tǒng)解剖學(xué)知識后進行。但VR教學(xué)提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生更準確地掌握了穴位的定位，實現(xiàn)了教學(xué)模式從二維向三維模式的轉(zhuǎn)變[2]。

三、中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)類精準教學(xué)實訓(xùn)的實踐思考

隨著超聲成像技術(shù)的不斷提高，超聲醫(yī)學(xué)所具有的可視化、定量分析及實時動態(tài)等特點為規(guī)范化的實訓(xùn)提供了可能。超聲可視化能對機體骨骼、血管、肌肉、筋膜等不同組織層次加以檢測并進行量化分析。李佳瑩等[12]基于超聲觀察針刺委中對膀胱排尿功能的影響，通過超聲成像技術(shù)動態(tài)觀察針刺全過程，可視化超聲輔助委中精準定位，引導(dǎo)針刺得氣，提高臨床療效及針刺的安全性。李蘊楠等[13]探索并觀察超聲引導(dǎo)下針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療過敏性鼻炎的臨床療效，采取超聲引導(dǎo)下針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療，超聲引導(dǎo)下進針，有針感后出針，發(fā)現(xiàn)：（1）超聲引導(dǎo)下解剖結(jié)構(gòu)更為明確，超聲對這種骨性裂隙具有易識別的優(yōu)勢。（2）超聲能顯示針灸針的針尖及針體位置，在可視化的情況下刺激蝶腭神經(jīng)節(jié)。（3）血流模式可觀察血管走行，減少血腫的發(fā)生。（4）可全程觀察針刺入路，治療方法易教學(xué)和掌握，有益于初學(xué)者學(xué)習(xí)。金海鵬等[14]在基于超聲引導(dǎo)予電針舌骨上肌群治療，選取舌骨上肌群為針刺部位，即二腹肌前腹、下頜舌骨肌、頦舌骨肌、莖突舌骨肌。可通過增加舌骨喉復(fù)合體運動度改善腦卒中后咽期吞咽障礙患者的吞咽功能，其效果及安全性優(yōu)于常規(guī)針刺、常規(guī)舌骨上肌群電針。劉鑫等[15]綜述超聲在針刺治療中的應(yīng)用與研究進展，發(fā)現(xiàn)超聲可對針刺的位置和病灶點精確定位，針刺過程中可以調(diào)整針尖到達并刺激的局部解剖結(jié)構(gòu)形成針感，同時對局部組織的狀態(tài)、血流、彈性等指標進行檢測，客觀評估針灸治療的效應(yīng)，提高臨床療效，并顯著提高針刺的安全性。

超聲成像技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲醫(yī)學(xué)所具有的可視化及實時動態(tài)等特點有助于各類養(yǎng)生康復(fù)技術(shù)操作的規(guī)范，在提高和評價針刺的臨床療效的同時保障安全性，有助于規(guī)范侵入式技術(shù)的操作，加快養(yǎng)生康復(fù)技術(shù)類的規(guī)范實施。傳統(tǒng)類養(yǎng)生康復(fù)技術(shù)如針刀、埋線、針刺等也能通過在機體內(nèi)的可視化，實現(xiàn)規(guī)范化教學(xué)實訓(xùn)的精準評估，提升實訓(xùn)的安全性。

四、小結(jié)

“健康中國”國家戰(zhàn)略對高質(zhì)量醫(yī)學(xué)教育、高水平手術(shù)研究、精準臨床診療提出了新的要求。醫(yī)學(xué)教育如何基于醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律，準確識變、科學(xué)應(yīng)變、主動求變，是所有高等醫(yī)學(xué)教育工作者共同面臨的難題。面對新時期醫(yī)學(xué)教學(xué)與臨床越來越國際化、科學(xué)化和精準化的發(fā)展趨勢，VR彌補了傳統(tǒng)教學(xué)的不足，其具有的沉浸感、交互性、想象性三大特征，為傳統(tǒng)類養(yǎng)生康復(fù)技術(shù)展示直觀的虛擬三維立體空間。因為VR的造價昂貴、操作復(fù)雜等，使得VR技術(shù)在教學(xué)領(lǐng)域尚未得到大規(guī)模的應(yīng)用，課程組針對VR的造價昂貴、操作復(fù)雜等，著手建設(shè)“經(jīng)絡(luò)腧穴跨學(xué)科支撐平臺”，提供了重點和危險穴位實體解剖示教視頻。同時，隨著VR技術(shù)的完善和成熟，希望今后有經(jīng)濟便捷、操作簡單的VR技術(shù)能夠用于實訓(xùn)教學(xué)，為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研以及臨床提供助力。

超聲可視化能對機體骨骼、血管、肌肉、筋膜等不同組織層次加以檢測并進行量化分析，有助于規(guī)范侵入式技術(shù)的操作，尤其是有一定危險性的穴位或者初學(xué)者，在增強療效的同時還為針刺的安全性提供了保障。加強對傳感器的定量檢測和創(chuàng)新，超聲將為傳統(tǒng)類養(yǎng)生康復(fù)技術(shù)的精準實訓(xùn)和安全性保駕護航。

今后將進一步探究現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)在醫(yī)學(xué)臨床中的聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)合VR和超聲技術(shù)進行中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)類技術(shù)的實訓(xùn)教學(xué)，實現(xiàn)在虛擬的三維立體空間學(xué)習(xí)，在超聲引導(dǎo)下精準實訓(xùn)，助力中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)類技能的提升。

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