運用CONSORT和STRICTA評價針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛臨床分析

邱鵬飛 陳勤 諸劍芳 陳益丹 章少穎 金肖青

帶狀皰疹后遺神經痛［1］（postherpetic neuralgia，PHN）是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續≥1 個月的疼痛。PHN 的發病率因疼痛程度和持續時間的不同而異，又與帶狀皰疹的治療時機及治療頻次密切相關［2-3］。近年來大量文獻報道［4-6］，針灸治療本病有較好的療效，但因針灸方法眾多，其療效評判不一，且針刺時機、穴位選擇及針刺手法的不同，某一療法的療效無法得到客觀的評價。而隨機對照試驗（RCT）是目前國際公認的驗證干預措施療效的標準設計方案，其報告質量直接影響到外界對干預措施療效的判斷。因此，作者采用國際公認的試驗報告統一標準（CONSORT 聲明）［7］和報告針刺臨床試驗中干預措施的國際標準（STRICTA）［8］來評價國內針刺治療帶狀皰疹后遺神經痛隨機對照試驗的報告質量，以期為今后進行高質量研究提供改進依據。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 納入標準：（1）明確診斷為帶狀皰疹后遺神經痛；（2）任何含有“隨機”字樣的臨床研究；（3）治療組的干預手段為普通針刺或電針療法；（4）語種限制為中文和英文。排除標準：（1）文摘、綜述、重復發表的文獻；（2）針灸療法作為試驗組的輔助方法或對照組為針灸療法；（3）排除以西藥、中藥或非針灸療法為主要治療手段的文獻；（4）非隨機對照研究；（5）非中、英文文獻。

1.2 收集方法 計算機檢索PubMed、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、維普、萬方等。手工檢索：所有中醫藥核心期刊。檢索時間從建庫至2021 年12 月31日。所有檢出的文獻通過NoteExpress 3.2.0 查看摘要進行篩選，然后下載全文，并運用Excel 對文獻資料進行統計分析。

1.3 檢索詞 中文檢索詞為“脅痛”、“帶狀皰疹后遺神經痛”、“ 蛇串瘡”、“ 蜘蛛瘡”、“ 纏腰火丹”、“火帶瘡”、“ 蛇丹”及“針灸”、“電針”、“針刺”，英文檢索詞 為“Postherpetic neuralgia”、“flank pain”、“She Chuan Chuang”、“Spider sore”、“ acupuncture”、“electro-acupuncture or electroacupuncture”、“ acupoint”、“ percutaneous electrical nerve stimulation”，采用自由詞與主題詞檢索相結合，限制條件為人類臨床試驗，語種限制為中文和英文。

1.4 文獻質量評價 兩名評價者共同決定納入的所有文獻，采用CONSORT 的25 條標準和STRICTA 的6 條標準評價文獻質量。每一條目作出“是”或“否”的回答，兩位研究者獨立進行文獻評價，評價前兩人對所有條目進行詳細理解和討論，如無法取得一致意見時，則由第三者仲裁。最后計算每一條目報告的數目及所占的百分比。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過電子及手工檢索，共檢出針灸治療PHN 相關的文獻2,095 篇，通過閱讀標題、摘要，排除1,785 篇文獻，其中1,236 篇是重復檢出的文獻，83 篇為綜述、評論的文獻，463 篇為其他非隨機對照試驗，3 篇為動物實驗。經閱讀全文后，排除279 篇文獻，其中29 篇為重復發表的文獻，154 篇為針灸作為輔助治療的文獻，96 篇為針灸作為對照措施的文獻，最后納入符合標準的31 篇文獻。

2.2 文獻評價 按照CONSORT 聲明條目評價31 篇文獻報告質量（見表1）。按照STRICTA 國際標準條目評價31 篇文獻報告質量（見表2）。

表1 用CONSORT評價納入的31篇RCT的報告質量

表2 用STRICTA標準評價納入的31篇RCT的報告質量

3 討論

根據CONSORT 聲明對針刺治療帶狀皰疹后遺神經痛的RCT 進行評價，結果顯示目前的研究報告質量存在一定問題，尤其在以下幾個方面，需進一步完善。（1）文題和摘要：文題和摘要可集中體現論文的內容、性質、范圍及深度，在文題中使用“隨機”一詞以提示該研究為臨床隨機試驗，使讀者更易找到目標信息。而結構式摘要的質量比傳統敘述性摘要高很多，便于讀者判斷文章的主題內容，甚至左右讀者是否決定閱讀文獻。本研究納入的文獻中沒有一篇文獻標題中使用“隨機”一詞，使其能被識別的概率顯著減低，有29篇（93.5%）提供了結構式摘要。（2）結局指標：大多數文獻主要從患者的癥狀、體征的改善情況角度出發，未明確指出主次指標。主要參考標準包括：《中醫病癥診斷療效標準》［9］、《中藥新藥臨床研究指導原則》［10］、《臨床疾病診斷治愈好轉標準》［11］等。所有文獻均采用了中醫病癥診斷療效標準，所有文獻的療效判定均采用了疼痛視覺模擬評分法（VAS），其中8 篇結合了睡眠質量評分對患者睡眠狀況予以量化，6 篇結合了抑郁自評量表對患者心理狀態予以監測。作者認為本病的主要癥狀表現為疼痛，由此常導致患者睡眠欠佳，而睡眠質量低下又可加劇情緒低落，負面情緒有放大疼痛程度的可能，如此形成惡性循環，因此有必要采用睡眠質量評分及抑郁自評量表。另有3 篇提及運用尼莫地平法，文獻類型均為學位論文。此外還有少部分文獻采用自擬標準進行療效評價，無統一規范的療效評價標準將明顯影響試驗結果的可比性。在一些采用治療指數的文獻中，有效、顯效等指數劃分的范圍也不一致，這些問題的存在給臨床醫生做出客觀、真實的療效評價造成了一定的影響。作者認為患者的主觀感受對帶狀皰疹后遺神經痛的療效評定有較大影響，因此，應盡量采用統一、客觀的方法進行評價。而目前還未制定出評價治療帶狀皰疹后遺神經痛的金標準，作者建議可從以下幾方面著手：如疼痛發作的頻率、疼痛的程度、癥狀持續時間以及對生活質量的影響等。（3）樣本量：樣本量估算指保證既有的數據可靠的前提下，科學地估算試驗中所需的最小樣本量，本次所有納入的文獻均未描述樣本量是如何估算的，其中2 篇文獻樣本量≤30，13 篇文獻樣本量在31～60，14 篇文獻樣本量在61～90，2 篇文獻≥91，其中最大樣本量為240，最小樣本量為24。若樣本量過少，其檢驗效能低，易出現假陰性結果；若樣本量過大，會增加臨床研究的難度，且會造成資源的浪費［12］。沒有正確地估算樣本量，難以判斷臨床試驗結果的可靠性和真實性，可目前的研究對此未予以重視。（4）隨機化原則：所有文獻中均提及“隨機”字樣，但實際上只有12 篇（38.7%）詳細交代了運用何種隨機分配方法，其中1 篇采用簡單隨機方法。通過本次納入的所有文獻中發現，目前針灸治療PHN 的臨床研究中均無詳細描述隨機分配序列產生的方法，31 篇文獻均未提及分配隱藏，導致研究結論的可信度顯著降低。（4）盲法：盲法的應用可在一定程度上避免受試者或研究人員主觀上所產生的各種偏倚，從而提升研究結果的可信度。在針灸治療PHN 中，其療效指標主要涉及患者的主觀感受，若患者或治療師了解分組信息，尤其是治療師會期望試驗組的治療效果更佳，這會顯著降低試驗測量結果的真實性。本次納入的所有文獻中，均未提及是否使用盲法。由于針灸療法的特殊性，尤其在中國，難以對針灸師和受試者實施盲法，但筆者認為大部分研究可以做到將實施者、指標評價人員和數據統計人員分開，即數據統計人員和指標評價人員對試驗的分組情況不清楚，這可使研究人員在療效判定時減小對試驗結果的偏倚。且目前國外的針灸臨床試驗中，已將安慰針灸設置為對照組，可達到盲患者的目的，進一步論證了針灸實施盲法的可能性及科學性［13］。（5）招募和隨訪：所有文獻均提及了受試者的情況，其中25 篇（80.6%）文獻詳細描述了受試者招募的時間、地點，因研究資源和經驗等方面在不同的醫療機構有較大的差異，所以作者應該交待具體的招募時間地點，以提高臨床試驗的外部真實性。在納入的所有文獻中，只有4 篇（12.9%）文獻提及隨訪期，且隨訪時間為2 周至1 個月不等，此種情況下統計的有效率缺乏可比性，作者認為PHN 容易反復發作，該病比較頑固，亦受多種因素影響，無隨訪或隨訪時間過短不利于觀察針灸的遠期療效，易出現假陽性、假陰性的受試者，作者認為帶狀皰疹后遺神經痛的隨訪時間可以定在多個時間點，如治療后1 個月、3 個月、半年、1 年等，以便觀察針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛的復發情況。

根據STRICTA 標準對針刺治療帶狀皰疹后遺神經痛的隨機對照試驗進行評價，結果顯示，目前針刺研究的報告仍有以下幾個問題。（1）針刺治療原理及針刺細節：31 篇文獻中28 篇（90.3%）提及針刺治療PHN 的選穴依據及原理，但多數均未提及文獻出處，幾乎所有文獻均報道了所采用的穴位，但由于帶狀皰疹發病部位不一，中醫重視個體差異，注重辨經絡結合辨證論治，沒有兩個研究制定的穴位處方是完全一致的。在31 篇文獻中只有2 篇（6.4%）文獻報道了用針數目，13 篇（41.9%）文獻交代了進針的深度，25 篇（80.6%）文獻交代了留針的時長，大部分文獻均報道了針刺反應及刺激方式，以上表明針刺治療PHN 研究報道中對用針數目及針刺深度報告不夠詳細，這與干預措施的療效有直接關系，如未詳細報告，會降低試驗的重復性，影響臨床推廣應用，而針刺細節也從側面反應出研究人員的科研素養，反應出試驗設計的嚴謹性。（2）治療方案：所有文獻中21 篇（67.7%）文獻詳細描述了治療的頻率及治療療程，大多數研究治療頻率為1 次/d，10 d 為1 個療程，2～3 個療程為1 個觀察周期，但對治療方案的其他方面（如患者的生活習慣、居住環境等）報道不夠充分，由于帶狀皰疹的發生與生活習慣及居住環境密切相關，故改變患者的生活方式可在一定程度上有利于帶狀皰疹后遺神經痛的恢復，若詳細報告此類信息，有利于提高試驗的可重復性。（3）治療師資歷：在納入的31 篇文獻中無文獻交待治療師從事臨床實踐的時間、接受相關培訓的時間及試驗目標領域的專業水平。以上這些因素會直接影響針灸的療效，影響試驗方案的可重復性。（4）對照干預措施：設立對照的基本原則是根據不同的研究目的而設立，同時應保證組間的非試驗因素的均衡性。大部分文獻僅提及“組間具有均衡性”，均未詳細描述，如患者的生活起居、飲食條件、治療強度及治療時間等，降低了組間的可比性，試驗結果的可信度受到了影響。多數研究的對照組是以單純藥物作為干預措施，另有5 篇文獻對照組的干預措施為不同的針刺方法，1 篇以不同穴位處方作為對照，但對于確定對照組干預措施的選擇依據均未詳細交代。

綜上所述，目前針刺治療PHN 的研究報告質量普遍偏低，大多數文獻均存在隨機方法描述不清、無隨機隱藏、無樣本量計算、未使用盲法、無隨訪或隨訪時間過短及針刺細節報道不充分、未交待所選對照的依據、針灸師的資歷背景等問題。因此作者建議：（1）在試驗開始前應嚴格正規培訓試驗設計者和實施者，充分理解RCT 研究的要求；（2）正確估算樣本量及使用隨機方法，做好隨機隱蔽；（3）盡量提高盲法的使用率；（4）做好隨訪，以防出現假陰性結果；（5）充分報道針刺細節及治療師的背景資歷；（6）針刺治療帶狀皰疹后遺神經痛RCT 研究應按照國際公認的CONSORT 和STRICTA 要求，進行規范報告。