孔源性視網膜脫離患眼硅油取出術后黃斑區血流變化觀察

張俐娜 呂志剛 張麗華 張霞

硅油是一種二甲基硅氧烷系列的化合物，1962 年首次被Cibis 等［1］報道能作為眼內填充物。孔源性視網膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是視網膜上裂孔形成引起的視網膜神經上皮層與色素上皮層的分離，玻璃體切割聯合視網膜復位聯合硅油填充術是治療RRD 的有效方法。但隨著硅油眼內填充時間的延長，出現的一系列相關并發癥，如并發性白內障、視網膜前膜、黃斑囊樣水腫、硅油相關角膜病變、繼發性青光眼等是RRD 術后視網膜復位但視力提高不理想的原因。既往研究證實眼內填充硅油不僅會破壞視網膜微結構，對視網膜血流亦有影響［2］，但是，硅油取出術對已行微切口玻璃體切割并硅油填充術的未累及黃斑的RRD 患者的黃斑區視網膜血流的影響尚不明確。為探究硅油取出術對已行微切口玻璃體切割并硅油填充術的未累及黃斑的RRD 患者黃斑區視網膜血流的影響，作者采用光學相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）對一組已行微切口玻璃體切割并硅油填充術的未累及黃斑的RRD患者黃斑區3 mm×3 mm 范圍視網膜進行掃描，定量分析取油前后黃斑區3 mm×3 mm范圍視網膜血流參數的變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019 年10 月至2021 年9 月于本院眼科復查的已行微切口玻璃體切割并硅油填充術3個月的未累及黃斑的RRD 患者22 例22 眼納入本研究。患者平均年齡（55±7.8）歲。其中，男9 例9 眼，女13 例13 眼；右眼14 只（63.64%，14/22），左眼8 只（36.36%，8/22）。納入標準：（1）玻璃體切除聯合視網膜復位聯合硅油填充術后滿3 個月的RRD；（2）視網膜脫離為球形脫離，且未累及黃斑區；（3）硅油填充期間復查眼壓＞10 mmHg 且＜21 mmHg；（4）眼軸＜26 mm。排除標準：（1）外傷引起的RRD；（2）黃斑裂孔繼發的視網膜脫離；（3）合并脈絡膜脫離的RRD；（4）陳舊性RRD；（5）合并影響視網膜微血管的系統性疾病（如糖尿病、高血壓等）；（6）復發性RRD；（7）合并累及黃斑或視盤的疾病（如老年性黃斑變性、青光眼等）；（8）屈光不正＞+3D 或＜-6D；（9）合并屈光介質欠清影響視網膜觀察的疾病（如角膜白斑、重度白內障等）；（10）已行除白內障摘除術外的其他內眼手術史。本研究為回顧性病例研究。經醫院倫理委員會審批（批準號：2021-201-001）。遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者知情并簽署同意書。

1.2 方法 所有患者均行醫學驗光檢查測量最佳矯正視力（BCVA），記錄時轉換為最小分辨角對數（LogMAR）視力，行裂隙燈顯微鏡檢查了解患者術前、術后眼前節情況，眼壓測量采用非接觸眼壓計，擴瞳后行眼底檢查、彩色眼底照相、OCTA 等檢查。應用Cirrus 5000 OCTA 儀器（德國Carl Zeiss 公司）進行黃斑區3 mm×3 mm 范圍視網膜檢查。開啟Fast Trace模式。圖像信號≥7。檢查完成后，使用OCTA 儀器自帶分析軟件（軟件版本：10.0.0.14618）對掃描獲得的圖像進行分層并分析測量得到視網膜淺層毛細血管叢（SCP）整體、中心凹、旁中心凹血流及灌注密度，黃斑中心凹無血管區（FAZ）面積。若發現中心凹定位或分層錯誤，則進行手動中心凹定位或分層。所有OCTA檢查操作均由同一位經驗豐富的高年資眼科技師完成。所有患者均接受硅油取出術。手術主刀為同一位擁有豐富經驗的高年資玻璃體視網膜手術醫師。術眼晶狀體混濁明顯者，術中聯合白內障摘除術，前房存在乳化硅油滴者行前房沖洗。角膜緣后4.0 mm 處使用23G 穿刺刀做常規玻璃體切割手術三通道切口，顳下方置灌注頭，10 點位使用自制的硅油抽吸器緩慢抽吸玻璃體腔內硅油直至硅油抽吸干凈，灌注液流出。廣角鏡下檢查視網膜未見視網膜脫離、視網膜裂孔或變性灶后行氣液交換。術后10 d、1 個月、3 個月行BCVA、裂隙燈檢查、非接觸性眼壓、散瞳眼底檢查、彩色眼底照相以及OCTA 檢查，觀察其變化。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件。所有數據均進行K-S 正態分布檢驗，呈正態分布的計量資料以（）表示，不同時間點數據間比較采用重復測量的方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

22 例患眼均順利完成硅油取出術，其中5 例（22.73%）因晶狀體混濁明顯術中聯合白內障摘除術。術后各時間點隨訪均未發現新發視網膜裂孔及視網膜脫離復發。術后3 個月BCVA（logMAR）為（0.368±0.152）與術前BCVA（0.395±0.14）相比差異無統計學意義（t=-1.82，P=0.083）。術后3 個月眼壓（15.7±2.29）mmHg，與術前（16.03±2.76）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）相比差異無統計學意義（t=-0.94，P=0.36）。未累及黃斑的RRD 患眼硅油取出術前及術后淺層血管叢血流密度、灌注密度參數比較見表1。

表1 未累及黃斑的RRD患眼硅油取出術前及術后淺層血管叢血流密度、灌注密度比較（）

表1 未累及黃斑的RRD患眼硅油取出術前及術后淺層血管叢血流密度、灌注密度比較（）

注：與術前比較，*P＜0.05

3 討論

硅油因穩定的理化性質、良好的生物相容性，在玻璃體視網膜手術中廣泛使用［3］。RRD 是由于視網膜神經上皮全層裂孔形成造成視網膜神經上皮層與色素上皮層分離。視網膜脫離除會造成視功能損害外，嚴重時可引起眼球萎縮，影響患者外觀。臨床上治療主要采用鞏膜扣帶術、玻璃體切割術（par plana vitrectomy，PPV）或聯合手術［4］。近年來，玻璃體切割設備的更新換代和微創PPV 技術的持續發展，PPV 術具有術中觀察視網膜全面清晰，術后炎癥反應輕且恢復時間短等優勢，已逐漸成為治療RRD 的首選方案。PPV 術中使用硅油填充，術后保持特定體位，硅油的表面張力和浮力對脫離的視網膜進行頂壓，阻止液體通過裂孔進入視網膜下腔，促進脫離的視網膜復位。硅油的使用，不僅提高了視網膜復位的成功率，也降低了術后出血及玻璃體增殖的發生率，但隨著硅油在眼內填充時間的延長，會出現并發性白內障、繼發性青光眼等一系列的并發癥外，還可能遷移至視網膜層、視神經以及小梁網等部位難以取出，故臨床上常規在填充術后3～6 個月將其取出。同時，硅油還會影響視網膜血流。有報道眼內填充＞9個月的硅油會導致視網膜動靜脈管徑發生改變［5］。但目前關于已行PPV 并硅油填充術的RRD 患者硅油取出術后黃斑區血流變化的相關研究較少。

OCTA 是一項可以清晰顯示眼底血管形態和功能的無創性新技術，并能對視網膜血流密度、FAZ 面積等參數進行定量檢測，所得數據可重復性和一致性高，近年來已廣泛應用于各種眼底疾病的診斷和治療后隨訪［6］。

本研究采用OCTA 對一組已行微切口玻璃體切割并硅油填充術的未累及黃斑的RRD 患者黃斑區視網膜進行檢查，研究顯示，術后黃斑區血流灌注相較硅油取出術前有所增加，并且隨著時間推移，血管密度增加，術后10 d 及術后3 個月，與術前相比差異均有統計學意義（P＜0.05）。黃斑區視網膜血流灌注的增加的同時，FAZ 面積逐漸減小，硅油取出術后10 d、1 個月及3 個月相較術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。可能的機制如下：第一，在俯臥位期間，眼內填充硅油通過對視網膜的機械頂壓力損害視網膜組織及血流［7］。KUBICKA 等［8］使用多普勒激光掃描儀對接受PPV 并硅油填充術的RRD 患者的黃斑區血流進行觀察，發現術后1～3 d 黃斑區血流顯著減少，并持續至術后1 個月，推測原因可能是由于硅油對視網膜的頂壓力影響了玻璃體與視網膜之間的氧交換，進而導致視網膜代謝紊亂。硅油取出術后解除了硅油對黃斑區視網膜的頂壓作用，黃斑區視網膜血供有所恢復。第二，DOGRAMACI等［9］的實驗室模型發現硅油填充眼視網膜接受光照強度增加，他們認為黃斑區視網膜變薄及血流減少可能與硅油所致視網膜光損傷相關。硅油取出后，視網膜接受光照強度恢復正常，視網膜血供有所改善。第三，當玻璃體腔填充硅油時，溶液量減少，鉀離子及水溶性細胞因子濃度升高，可能對視網膜神經節細胞及微血管結構產生不利影響，硅油取出有助于改善視網膜離子環境。硅油取出術后10 d、1 個月及3 個月黃斑區SCP 中心凹、旁中心凹、整體血流密度、灌注密度及FAZ 面積隨時間延長有所改善，但各時間點之間相互比較，差異無統計學意義。本研究中患者取油術后，未發現新的視網膜裂孔、眼壓偏高或偏低、視網膜脫離復發等并發癥，術后3 個月BCVA 較術前有所提高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，OCTA 能反映未累及黃斑的RRD 患眼硅油取出術前后黃斑區視網膜的血流灌注變化，未累及黃斑的RRD 患眼硅油取出術后短期內黃斑區視網膜血流有所增加。本研究存在的不足如下：（1）本研究為回顧性研究，缺乏隨機對照觀察，后續將進行前瞻性隨機對照研究，進一步驗證研究結果的準確性；（2）樣本量較小，隨訪時間較短，后續將加大樣本量并延長隨訪時間觀察長期的變化。