腎嗜酸細胞瘤的臨床及影像學征象分析

王佳 韓俊 馬建兵 薛超

腎嗜酸細胞瘤（Renal oncocytoma，RO）是一種少見良性腫瘤，發病率僅次于腎血管平滑肌脂肪瘤，起源于腎近曲小管上皮細胞，血供十分豐富，約占腎臟腫瘤的3%～7%［1-2］。RO 可發生于任何年齡段，中老年人好發，男性較女性多見，臨床表現不典型，多為體檢時偶然發現，部分患者出現腰痛、血尿或腹部包塊等癥狀［3］。術前診斷容易與腎癌相混淆，因此，提高術前RO 的診斷準確率，可減少過度治療。本資料收集在本院經手術病理證實的10 例RO，回顧性分析其臨床表現及影像學特點，旨在提高其術前診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2015 年1 月至2021 年12 月經手術病理證實的10 例RO 患者的資料，其中男、女各5 例，年齡20～76 歲，平均（58.7±15.7）歲。7 例無明顯臨床癥狀，其中3 例體檢時意外發現，另4 例因其它檢查發現腎占位；2 例有腰痛癥狀，1 例出現腹部疼痛。納入標準：（1）臨床資料完整；（2）術前均行腹部增強CT 檢查，圖像清晰；（3）CT 檢查前未接受任何治療及穿刺活檢。

1.2 儀器與方法 檢查設備為東芝Aquilion one 320 螺旋CT 機，管電壓120 KVp，管電流運用東芝SureEXP.3D技術自動測算，螺距1.0，層厚5 mm。采用CT 平掃和多期增強掃描（包括皮質期、實質期）。仰臥位，掃描范圍包括整個腎區，掃描過程囑患者屏氣。平掃后高壓肘靜脈注射非離子型造影劑（樞刻明300 mgI/mL）80～90 mL，速率4.5 mL/s，在腹主動脈（腎門水平）設閾值為220 HU，閾值觸發得到皮質期圖像，60～90 s 后得到實質期圖像。

2 結果

2.1 腎嗜酸細胞瘤的臨床及影像表現 10 例RO 均為單發，位于左腎者4 例，右腎6 例；腫瘤最大徑1.9～6.7 cm，平均（3.47±1.70）cm，腫瘤形態規則，呈圓形或類圓形，8 例RO 向腎外生長，腎局部輪廓飽滿或向外突出，2 例向腎竇生長；腫瘤邊界清晰者8 例，邊界模糊者2 例。CT 平掃表現為等或稍低密度腫塊，密度不均者5 例，3 例病灶內部可見囊變，1 例腫瘤內部可見斑點狀鈣化，病灶內未見明顯出血及壞死征象，平掃CT 值25～44 HU。增強掃描皮質期腫瘤實性成分明顯強化，CT 值40～130 HU，強化幅度為15～105 HU，6例腫瘤實性成分強化程度低于鄰近正常腎皮質，余4 例腫瘤實性成分強化程度等于或高于腎皮質；增強掃描實質期7 例病灶持續強化，CT 值30～105 HU，呈“快進慢出”表現；4 例腫瘤中央可見星芒狀或小斑片狀無明顯強化區；1 例腫瘤內部出現“車輻狀”強化；2 例出現“節段性增強翻轉”征象；2 例可見腫瘤血管影。典型病例見圖1、2。

圖1 左腎上極嗜酸細胞瘤。A.左腎上極等密度腫塊，中央見“星芒狀”低密度區。B.增強掃描皮質期腫瘤實質明顯強化，并見“車輻狀”強化，“星芒狀”低密度區未見明顯強化。C.增強掃描實質期腫瘤實質進一步強化，“星芒狀”低密度區范圍縮小

圖2 左腎中極嗜酸細胞瘤。A.左腎中極等密度腫塊，邊界清晰。B.增強掃描皮質期腫瘤不均強化，強化程度低于腎皮質，腫瘤內見斑片狀低強化區。C.增強掃描實質期腫瘤強化程度減低，原低強化區強化增高（節段性增強翻轉）

2.2 手術及病理表現 術前影像診斷為腎癌8例，行腹腔鏡下腎根治性切除術，另2 例術前考慮為RO，行腹腔鏡下腎部分切除術。術中可見瘤腎飽滿或局部輪廓向外突出，腎臟包膜完整、無侵犯，腎周脂肪間隙清晰，未見腫大淋巴結。大體標本示腫瘤呈圓形或類圓形，邊界清晰，無淋巴轉移，腫瘤切面呈棕色或灰褐色，質軟，其中4 例腫瘤內部見星芒狀灰白色纖維瘢痕。鏡下腫瘤細胞排列呈腺管狀、巢狀，胞質內含豐富的嗜酸性顆粒，核無異形，核分裂象罕見。

Zipple 在1942 年首次報道RO，而直到1976 年，RO 才被公認為一種獨立性的疾病進行報道［4］，其是一種特殊的良性腎臟腫瘤，病因尚不完全清楚，患者臨床大多無癥狀，偶可出現腰痛、腹痛、血尿、腹部包塊等表現。本組10 例RO 中7 例（70%）無臨床癥狀。

目前，CT 作為最常用的影像學檢查方法，具備操作簡單、無創，空間和密度分辨率較高的優點，尤其是增強CT，不但能清晰的顯示腫瘤的部位、形態、大小、邊界，還可顯示腫瘤血管及與周圍組織的關系。RO 的術前診斷主要依賴于影像學檢查，提高對RO 影像診斷的準確率，對于臨床決策和預后評估具有重要意義。

RO 多位于腎皮質區，形態規則，多呈圓形或類圓形，部分可見腎局部向外隆起，腫瘤大多包膜完整，邊界清晰，有時可見腫瘤壓迫周圍腎實質所形成的假包膜征象［5-6］，腫瘤內部多無明顯壞死、出血、鈣化征象，本組僅1 例腫瘤內見斑點狀鈣化。CT 平掃腫瘤多呈等或稍低密度，當與鄰近腎實質密度相當時，極易漏診，故增強檢查對該病的檢出有重要意義。RO 為富血供腫瘤，增強掃描早期常出現明顯強化［7-8］，本組6例（60%）皮質期腫瘤實性成分明顯強化，但強化程度低于腎實質，這與腎透明細胞癌皮質期強化程度多高于腎實質不同，與盧潔等［9］研究相符；本組7 例（70%）RO 腎實質期呈“快進慢出”持續性強化表現，與腎透明細胞癌“快進快出”增強模式不同。

當腫瘤缺血灌注不均時可出現不均勻強化的特點，本組10 例RO 皮質期掃描病灶實性成分明顯均勻強化，其中4 例病灶中央見“星芒狀或小片狀”瘢痕，瘢痕無明顯強化，實質期掃描瘢痕顯示更為清晰，部分病例瘢痕范圍較前縮小，部分學者認為這可能是由于腫瘤生長較慢，內部長期缺血，并出現成纖維細胞增生所致［10-11］，因此腫瘤越大，出現此征象的可能性越高，這與本研究結果相符，本組出現“星芒狀”瘢痕的4 例病灶，最大徑為3.6～6.7 cm，但此征象并非RO 所特有，部分腎嫌色細胞癌內部也可出現，其發生率較RO 低；有時腎透明細胞癌內部出現壞死也與星芒狀瘢痕較難鑒別。另本組1 例RO 增強掃描時出現“車輻狀”強化，這可能由于腫瘤生長過快，中間出現纖維瘢痕所致。

KIM 等［12］最早發現部分＜4 cm 的RO 在CT 增強掃描皮質期出現節段性高強化或低強化區，而在分泌早期出現翻轉現象，表現為原來高強化區強化減低，而低強化區強化增高，將其稱之為“節段性增強翻轉”，這種現象可能與腫瘤基質內瘤巢、小管和腺泡排列的緊密程度不同有關。本研究有2 例出現“節段性增強翻轉”現象，腫瘤最大徑均＜3 cm，與WOO 等［13］研究結果相符。但也有學者認為“節段性增強翻轉”現象與CT雙期增強時間有關，與腫瘤大小無關［14］，因此，仍需擴大樣本量繼續研究。腎嫌色細胞癌中也可出現“節段性增強翻轉”，但發生率較RO 低［15］，雖然該征象缺乏特異性，但仍可縮小診斷范圍。

綜上所述，腎嗜酸細胞瘤是一種富血供的良性腫瘤，多無明顯臨床癥狀，腫瘤多為圓形或類圓形，邊界清晰，多呈明顯持續性強化，腫瘤內可見“星芒狀”瘢痕和“節段性增強翻轉”征象，但診斷“金標準”仍為病理性檢查。本研究不足之處為樣本量不大，對結果可能造成一定影響。