HCY HDL-C比值與急性缺血性腦卒中的關聯性分析

上官醉飛 毛其芬 張鵬 齊偉翠 夏樂平 徐松泉 陳婷婷 李曉芳

急性缺血性腦卒中（acute ischemic storke，AIS）是一種好發于中老年人常見的嚴重腦血管疾病，具有起病急、進展迅速、高致殘率和死亡率特征［1］。AIS 主要危險因素包括高血糖、高血脂、高血壓、吸煙等。同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）是反映機體甲基化狀態和轉硫化異常狀態的重要指標，持續高水平HCY 可造成血管、心臟、腎、眼、骨骼和神經系統等多器官損傷，被認為是心血管疾病發生的獨立危險因素。高HCY與高血糖、高血脂和高血壓成為判定人類健康風險的重要指標。然而HCY 對AIS 的作用還存在爭議，HCY在AIS 早期診斷及病情監測方面的臨床價值有限。高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）被稱為“好的”膽固醇，具有抑制動脈粥樣硬化性疾病的作用，其與心血管疾病的發生呈負相關性。外周血HCY 和HDL-C 水平變化以及它們之間比值與AIS 的關聯性，本研究就此展開初步探討為進一步提升HCY 的臨床應用價值奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年3 月至2022 年2 月浙江省中醫院神經內科收治的AIS 患者56 例作為AIS 組，其中男37 例，女19 例，平均年齡（60.38±1.63）歲；同期本院非急性腦卒中體檢者102 例作為對照組，其中男67 例，女35 例，平均年齡（57.89±0.46）歲。納入標準：AIS 診斷符合《中國AIS 診治指南2018》標準［2］，并經頭顱CT 和/或MRI 檢查確認。排除標準：心源性腦卒中、出血性腦卒中、陳舊性腦卒中、短暫性腦缺血發作發病、妊娠或哺乳期婦女、惡性腫瘤、顱腦外傷、顱內感染、近期手術、腎或肝功能嚴重障礙、自身免疫缺陷性疾病。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有研究對象均知情并同意。

1.2 方法 AIS 患者就診48 h 內，采集空腹肘靜脈血液5 mL 于分離膠促凝試管，3,000 r/min 離心15 min，分離血清，使用羅氏cobas 8000 全自動生化分析儀檢測血清生化指標，所有標本均在采集后2 h 內完成檢測。血清HCY 除以HDL-C 計算獲得同高比值。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計軟件。計量資料以（）表示，組間數據比較采用獨立樣本t檢驗，多組間數據采用單因素方差分析（one-way ANOVA）；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗，同高比值與AIS 的關聯性采用多因素二分類logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料及血生化指標的比較 見表1。

表1 兩組一般資料及血生化指標的比較

2.2 AIS 組與對照組差異性血生化指標與同高比值的比較 見圖1。

圖1 AIS組與對照組差異性血生化指標與同/高比值的比較

2.3 AIS 發病的危險因素回歸分析 挑選組間具有統計分析差異的生化指標，將AIS 發病設為因變量，分別將葡萄糖、總膽固醇、HDL-C、同型半胱氨酸、同高比值設為自變量，進行多因素二元Logistic 回歸分析，結果顯示HCY 和總膽固醇差異無統計學意義（P＞0.05），葡萄糖、HDL-C 和同高比值差異具有統計學意義（P＜0.05），其中葡萄糖OR 值1.515、同高比值OR 值1.216，HDL-C OR 值0.022，見表2。

表2 AIS多因素二元Logistic回歸分析結果

3 討論

AIS 是由于各種因素導致腦組織缺血、缺氧從而受累大腦組織出現局部不可逆的壞死或軟化，造成相關神經功能障礙。其占我國腦卒中的70%左右，以中老年人居多，急性期一般指發病后2 周內。糖尿病患者的動脈管壁彈性減弱，管壁僵硬，更易發生動脈粥樣硬化和形成血栓，從而導致AIS［3］。為了排除急性腦卒中出現應激性高血糖干擾，在對照組中并未排除糖尿病體檢者，本研究發現AIS 組中不僅血糖高于對照組，而且罹患糖尿病者明顯高于對照組，多因素Logistic 回歸分析也證實高血糖是AIS 發病獨立危險因素，這與相關文獻報道相符合［4］。高脂血癥是AIS 的另一重要獨立危險因素［5］。本研究兩組甘油三酯和總膽固醇水平均不升高，而且組間甘油三酯無統計學差異，AIS 組總膽固醇較對照組低，回歸分析認為兩者均非AIS 發病的獨立危險因素，這可能與研究對象以老年人為主、研究樣本數量較少有關。上述血糖血脂指標，結合兩組間接近的吸煙率和BMI 指數，實際上提高了兩組數據的可比性，有利于分析HCY、HDL-C 及其比值在AIS 發生、發展中的作用。LDL-C 在游離氧等自由基的氧化作用下，會侵入至血管壁上，形成氧化低密度脂蛋白，加重內皮細胞損傷，同時增加細胞間空隙，促使單核細胞向內壁內滲透，導致出現炎癥反應和形成泡沫細胞，隨著病變發展，斑塊增大、病變區壞死、平滑肌細胞過度增殖，血管腔變窄，血流動力學改變，這些均促進血栓形成，最終導致AIS［6］。HDL-C 是抗衡LDL-C 的保護性脂蛋白，尤其是在LDL-C 增高不明顯，HDL-C 卻明顯降低的情況下，其臨床意義更大。因此HDL-C 與心血管疾病之間呈負相關性［7］。本研究結果與相關報道一致，即HDL-C 降低不僅與AIS 相關聯，而且是AIS 發病的獨立危險因素。

HCY 作為獨立心血管疾病危險因素已被廣泛接受［8］。雖然HCY 誘發心血管病變增加了缺血性腦卒中的風險，但是由于缺乏大型的前瞻性流行病學研究證據，目前尚不明確HCY 與AIS 之間是否存在確切的因果關系［9］。包括美國心臟學會在內的部分組織和學者發現降低HCY 治療在預防缺血性腦卒中方面的作用不明顯。HCY 代謝酶缺陷造成HCY 增加約50%并未增加缺血性腦卒中風險［10］。此外，HCY 適度增加是組織損傷或修復標志。AIS 組HCY 水平明顯高于對照組，并且超出了同年齡段中國人平均水平13.8 μmol/L，組間差異顯著性卻沒有葡萄糖和HDL-C 明顯，這可能跟對照組病例數高于AIS 組并且冠心病患病率比AIS 組高有關。此外，HCY 水平也隨著年齡增長而增高。因此，AIS 組HCY 水平比對照組增高，但回歸分析發現HCY并不是AIS 發病的獨立危險因素。疾病發生通常是保護與破壞雙方力量平衡失調相關，同高比值結合了損傷性（HCY）和保護性（HDL-C）兩方面指標因素，我們推測當造成高水平HCY 對心血管損傷達到一定程度，機體保護因子失去有效防御時，導致AIS 發生。

綜上所述，雖然在傳統血糖血脂指標中葡萄糖、總膽固醇、HDL-C、HCY 與AIS 相關聯，但是只有高血糖、HDL-C 降低以及同高比值增高是AIS 發病的獨立危險因素。其中同高比值克服了HCY 在臨床應用方面的不足，具有簡單快捷、經濟有效的特點，因此，其在HCY 預防和早期診斷方面具有一定的臨床價值。然而，大樣本數據的驗證以及研究對象的嚴格選擇將使本研究結論更具說服力，此外，同高比值在AIS 神經功能損傷方面關聯性，以及在臨床應用的敏感性和特異性也有待進一步深入研究。