我院“第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)”藥品使用調查分析

楊曉敏 覃開羽

輔助藥一直以來在各個醫院都比較難管理,這類藥品不但用量較大,而且不合理用藥現象較多,無指征、超說明書用藥情況突出［1］。2018 年12 月12 日國家衛生健康委辦公廳發布《關于做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》,明確指出要制訂全國輔助用藥目錄,同時要求醫療機構明確限定輔助用藥臨床應用的條件和原則,要求醫師嚴格掌握用藥指征,嚴格按照藥品說明書使用,不得隨意擴大用藥適應證、改變用藥療程、劑量等［2］。但是,在這樣嚴格的要求下也不能明顯減少輔助藥的使用,主要是因為輔助用藥無權威的、明確的定義且種類繁多及無分類標準［3-5］。國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥局辦公室于2019 年7 月1 日發布關于印發《第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》的通知［6］,真正開啟對輔助類藥品具體品種的管控,該通知不再使用“輔助藥”這個稱謂,而改用“重點監控藥品”,可見輔助藥確實難以明確定義。第一批共有20 個品種被列入該目錄,本院在用的品種有12 個,針對這12 個品種本院近3 年使用情況進行分析,探討不合理用藥情況及管控措施。

1 資料與方法

通過醫院信息系統(HIS)對2018～2020 年本院在用的12 個國家公布的重點監控藥品金額明細進行統計,包括各科室重點監控藥品金額以及全院藥品金額,并統計同期本院12 個重點監控品種的七類不合理醫囑點評情況,通過不斷加強管理,專項點評、反饋整改、全院公示、通報批評和扣罰績效等手段,逐步提高重點監控藥品在醫院的合理使用率。

2 結果與分析

2.1 重點監控藥品金額 2018～2020 年本院重點監控品種3 年合計金額排前三名的分別為長春西汀、奧拉西坦和前列地爾。見表1。2018～2020 年本院重點監控藥3 年合計金額排前三名的科室分別為神經內科、內分泌科和心病科,其中神經內科使用金額尤其突出,該科每年重點監控藥占其科室藥品比例的23%～29%,3 年合計金額為12793377.01 元,占所有重點監控藥品總金額比例高達38.63%,由此可見神經內科是醫院輔助藥的絕對使用大戶,而且很多輔助藥存在過度使用的情況,這與王保慶、梁河、王奎鵬、夏云俠等調查分析結果相符［7-10］。見表2。本院2018～2020 年重點監控品種金額占全院藥品金額的比例分別為3.07%、4.31%、3.55%。見表3。

表1 2018～2020 年重點監控藥品金額排序(元)

表2 2018～2020 年各科室重點監控藥品金額及占比

表3 2018～2020 年重點監控藥品總金額占全院藥品金額的比例

2.2 不合理用藥情況 本院臨床藥師對重點監控藥品進行專項點評,每個月抽查一定數量的醫囑,分列出適應證不合理、用法用量不合理、聯合用藥不合理、溶媒使用不當、療程不合理、用藥病程記錄不全6 個類別的不合理用藥情況,2018 年和2019 年本院重點監控藥品不合理用藥占比較高,分別為10.40%和12.81%,2020 年通過加強對此類藥品的管控,不合理用藥情況明顯下降,但是依然有4.96%的不合理用藥,主要的不合理用藥類別分別為療程不合理和聯合用藥不合理。見表4。

表4 2018～2020 年重點監控藥品不合理用藥情況(n,%)

2.3 不合理用藥的原因分析

2.3.1 適應證不合理 適應證不合理比較多見于磷酸肌酸鈉和鼠神經生長因子。磷酸肌酸鈉說明書適應證為“心臟手術時加入心臟停搏液中保護心肌缺血狀態下的心肌代謝異常”,某住院患者,臨床醫師給該患者使用磷酸肌酸鈉的病程記錄中寫“因偶有心悸不排除西妥昔單抗心臟毒性,予以磷酸肌酸鈉營養心肌”；另有一住院患者的病程記錄中寫“患者術后偶有心慌心悸,時有胸悶,予以磷酸肌酸鈉營養心肌護心治療”,類似于這種用于營養心肌的用法非常常見,既不符合說明書適應證也缺乏其他循證醫學證據。鼠神經生長因子說明書適應證為“用于治療正己烷中毒性周圍神經病變,本品通過促進神經損傷恢復發揮作用”,某患者因糖尿病周圍神經病變住院,病程記錄中寫“患者自述雙足麻木刺痛,予雙柏散外敷活血化瘀止痛,配合鼠神經生長因子營養神經治療”；還有的病程記錄中寫“診斷為脊髓延髓空洞癥,予以甲鈷胺片營養神經,予注射用鼠神經生長因子促進神經恢復”,類似這樣營養神經使用鼠神經生長因子的病例比較常見,同樣既不符合說明書適應證也缺乏其他循證醫學證據。臨床藥師發現這樣的病例都會按不合格醫囑按醫院規定進行通報并處罰。

2.3.2 用法用量不合理 重點監控藥品的用法不合理較少見,用量不合理一般有兩種情況,一種是用量不足,一種是超量使用,因超量使用重點監控藥品會被醫院嚴肅處理,因此很少見超量使用情況,臨床藥師在點評醫囑時發現最多問題的是依達拉奉注射液和奧拉西坦用量不足的現象。本院在用的依達拉奉注射液規格為5 ml∶10 mg,醫師在給患者使用該規格藥品時只給予20 mg/次,未達到說明書規定的30 mg/次用量,另有部分醫囑使用1 次/d,也未達到說明書規定的2 次/d；注射用奧拉西坦規格為1 g/支,說明書用量為1 次/d、4～6 g/次,臨床使用中卻經常有2～3 g/次的情況。臨床藥師向多名醫師了解情況后,得知發生這種情況的原因其實并不是醫師不知道藥品的正確用法用量,而是醫師本身也認識到此類藥品只是輔助治療,對疾病沒有決定性意義,這些藥品價格又較貴,因此通過減少用量來控制患者住院費用和科室藥比,起初對于此現象臨床藥師并沒有給予干預,默許了這樣的用藥行為,但是國家發布關于印發《第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》的通知后,才意識到目錄中的品種必須受到嚴格管理,臨床藥師開始對用量不足的行為進行點評通報,告誡臨床醫師用藥必須按說明書用足量,否則既達不到用藥效果也造成醫藥資源浪費。經過2 個月左右的管理,這樣的情況得到了明顯改善。

2.3.3 聯合用藥不合理 作用相同或相近的輔助類藥物同時開具給同一患者使用,在臨床藥師在醫囑點評時被認為是不合理用藥,統計發現與重點監控藥品相關的不合理聯合用藥在此次統計分析中占比比較大,僅次于療程不合理,常見的不合理聯用有依達拉奉聯合丹參川芎嗪、腦蛋白水解物聯合丹參川芎嗪、腦苷肌肽聯合丹參川芎嗪、依達拉奉聯合長春西汀、腦苷肌肽聯合谷紅、奧拉西坦聯合谷紅等,主要集中在神經內科各種腦血管疾病治療過程中。例如某患者診斷為“腦梗死、腦動脈狹窄”,其病程記錄中寫“予以依達拉奉注射液清除自由基、腦保護,予丹參川芎嗪注射液改善循環”,類似的聯用比較多見。經臨床藥師調查分析發現,部分醫師使用輔助類藥品時,有一種西藥加一種中成藥聯用的習慣,但是醫師誤以為谷紅、丹參川芎嗪是中成藥,其實這兩個藥品都是化學藥。臨床藥師在醫囑點評時只要發現作用相同或相近的輔助類藥物聯用,不管西藥聯用、中成藥聯用還是西藥與中成藥聯用都會被認為是過度用藥,被判定為不合理用藥。

2.3.4 溶媒使用不當 溶媒使用不當不太多見,造成此不合理主要原因是少數臨床醫師對藥品不熟悉,不知道藥品規定使用的溶媒,習慣性認為葡萄糖和氯化鈉均可使用。不合理主要發生在復合輔酶這個品種,該藥可以肌內注射也可靜脈滴注,說明書明確寫肌內注射前用0.9%氯化鈉溶解,而靜脈滴注前要用5%葡萄糖溶解稀釋,臨床在使用過程中時常發生錯用反用現象。臨床藥師發現該問題后及時與科室和醫師反饋,基本很快就能得到改正。

2.3.5 療程不合理 療程不合理是醫囑點評中發現不合理頻次最多的一種情況,其中超療程用藥不多見,療程不足非常常見,95%以上的療程不合理是因為療程不足。比如腦苷肌肽注射液、依達拉奉注射液的說明書均注明2 周為1 個療程,奧拉西坦注射液說明書注明2～3 周為1 個療程。造成療程不足的原因有兩個方面,一方面是醫師用藥隨意性大,不科學的制定治療方案,主觀上造成不給足患者使用療程；另一方面是患者住院周期短,本院患者的平均住院周期為9 d 左右,較多患者的住院天數沒有達到藥品療程規定的天數。臨床藥師在點評這類不合理醫囑時也會分清楚,屬于后面一類情況的一般不進行點評通報,但是會和醫師溝通,無法滿足療程的最好不選用長療程藥品,要用就要保證患者用足療程；對于醫師隨意使用重點監控藥品,完全不顧及療程問題的,臨床藥師均按不合理用藥進行點評通報。

2.3.6 用藥病程記錄不全 這類不合理情況和患者的藥物使用沒有直接關系,主要是醫師在病程記錄中有缺漏,大都是由醫師粗心大意造成,臨床藥師在查閱病歷時偶爾會發現這種情況,根據質控要求亦按照不合理用藥扣分處理。

3 討論

3.1 通過加強管控力度提高重點監控藥品合理使用率 從表3 中看到本院重點監控藥品使用總金額3 年來連續增長,主要原因是因為本院2018 年增加病床500 多張,業務量處在高速增長期,表4 中看到2018 年和2019 年本院重點監控藥品不合理用藥率為10.40%和12.81%,而2020 年下降為4.96%。2020 年重點監控藥品不合理用藥率大幅下降主要是因為醫院對合理用藥管理提出了新要求,醫院加強管理提出“持續強化藥耗管控,逐步剔除輔助類藥品和重疊功效的藥品,堅持開展處方點評,對用量多、增長波動大的藥品重點點評分析”。臨床藥學在這樣的指導思想下,結合藥品動態監控管理制度加強了對輔助類藥品的點評力度,對之前管理較松散,睜一只眼閉一只眼的問題都進行了收緊,通過不斷的點評、反饋、扣分及績效處罰等手段,輔助類藥品合理使用才取得了較大的改善,這也說明臨床藥師對于合理用藥的促進可以發揮很關鍵的作用［11-13］。

3.2 重點科室的合理使用管控 通過數據統計,在表2 中可以看出2018～2020 年本院重點監控藥品3 年合計金額排前三名的科室分別為神經內科、內分泌科和心病科,3 個科室合計重點監控藥品使用金額占全院重點監控藥品使用金額將近60%,其中神經內科就將近占了40%。因此在管控策略上臨床藥師主要傾向于重點管控輔助藥用量排名靠前的幾個科室,神經內科也成為管控的重點對象。神經內科住院藥占比為28%左右,排名前十的藥品中有7 個是國家重點監控藥品目錄中的品種。2019 年臨床藥學重點點評該科室各種輔助藥,改善了一些不合理用藥情況,也確實部分品種使用量減少了,但是也會有其他輔助藥品用量增加,科室的藥占比沒有相應的減少,科室輔助藥使用存在“此起彼伏”的狀態,這也給臨床藥師帶來一些困惑和挫敗感,因為很多輔助藥適應證寬泛,找到確切不合理用藥的依據有一定難度［14-16］。

3.3 對臨床醫師用藥宣教的意義 臨床藥師發現不合理用藥問題后會反饋給當事醫師,先讓醫師做書面的合理用藥解釋,收到當事醫師的書面反饋后臨床藥師會跟進與醫師做當面溝通,和醫師說明其不合理用藥的原因以及改正的方法。通過不斷的和臨床醫師溝通,發現不少年輕醫師的用藥會以看到把藥品效果夸大藥品企業的宣傳冊,還有一些缺乏充足循證醫學證據的普通文獻或者案例做用藥參考,給臨床醫師帶來一定程度的誤導。臨床醫師尤其是年輕醫師的用藥教育非常重要,醫師如果用藥不規范不但影響患者治療效果,還誤導患者及患者身邊的人,帶來的不良影響更大更廣。因此臨床藥學以發現問題為導向,把各種問題歸類,以針對性的方式對醫師進行用藥宣教及培訓,目前來看還是取得了較好的效果。

3.4 行政性和政策性干預非常必要 “合理性”是一個相對概念,各個醫療機構都是各自制定處方合理性點評規則,各自點評內容、標準和方法不太一樣［17］,因此通過合理用藥點評這樣單一的管理方式,可以一定程度上改善合理用藥狀況,但對減少輔助藥品使用的作用不明顯［18-20］。本院通過制定一些行政性管理措施來減少臨床使用輔助藥,比如限量供應、波動異常即停購、制定科室輔助藥比指標等,這些措施可以有效的減少輔助藥的使用。

2019 年7 月1 日國家發布關于印發《第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》的通知后,本院于2019 年底停用此目錄中的大部分品種,包括使用量最大的長春西汀和奧拉西坦,受影響最大的神經內科藥占比從28%降至15%,停用這些藥品后,通過一段時間的觀察,發現對住院患者治療質量影響不大,也由此可見,國家的政策干預是正確的,說明重點監控目錄中的藥品臨床價值不高。作為醫院來說,應結合國家政策,及時評估藥品的臨床價值,及時調整、規范醫院基本用藥目錄,清理不必要的品種,通過一定的行政干預,才是控制輔助藥的使用最好的手段。