醫療保險支付方式改革研究

方萍

（廣德市醫療保障局，安徽 宣城 242200）

一、引言

醫療保險支付方式改革是當前醫療保障制度改革中極為重要的任務，更是今后一段時期的重點工作之一。改革醫療保險支付方式不僅能夠緩解人們“看病難”“看病貴”的難題，還能夠促進國家醫療行業進一步發展，促進國家醫療水平提升，從而增強綜合國力。為了應對當前醫療保障事業發展中存在的問題，本文立足于實踐，通過各地區試點的改革實踐，積極探究適合國家整體發展的醫療保險支付方式，有效減緩醫療費用快速增長的態勢，減輕廣大參保職工的經濟負擔，進一步提升國民幸福指數，確保醫療保障事業可持續發展。

二、醫療保險支付方式改革的重要性

當前，國民經濟水平快速提升，國家為基礎設施建設和民生需求建設提供了充分保障。截至目前，我國已經建立了完備的基本醫療保險體系，但在實際發展中仍然能夠發現一些有待解決的現實性問題，比如醫療費用處于持續增長的狀態，“看病貴”逐漸成為醫療領域最突出的問題，給患者及其家屬帶來了沉重的經濟負擔，也在一定程度上影響了醫?；鸬钠椒€運行。

從國際層面和醫療保險支付現狀來看，我國醫療保險費用的迅速增長往往是由一些限制性因素引起的，如醫療技術的進步、人口老齡化加劇、患有疑難雜癥疫病的患者增加，世界各國的醫療費用皆呈上漲趨勢。在醫療保險支付方式改革前，一方面，對醫療方面的財政投資力度不斷加大，對醫藥費用的藥占比、次均費用、平均住院床日等進行更加嚴格的控制，從整體上看，人們的看病壓力得到了一定的緩解；另一方面，醫療費用呈剛性增長態勢，導致群眾“看病貴”，因此未來醫療衛生體系整體的平衡性將受到一定的阻礙和限制，應該對這一情況給予高度重視。

實施醫療保險制度最本質的目的是減輕患者的家庭經濟負擔，為我國居民日常生活需求提供有力保障。但在制度實施過程中出現一些道德風險意識，進而對醫療服務費用產生影響，導致醫療成本和醫療費用不斷上升，與醫療保險制度推行的本質目的相悖。醫療費用與醫療保險之間是既對立又相互統一的關系。醫療費用增長過快會導致我國醫療保險基金出現嚴重的收支失衡現象，因此需要采取提高醫療保險繳費費率的措施，這也就導致企業和個人的繳費資金增加，加重了企業和個人的經濟負擔。部分企業或者個人為了降低經濟負擔，就會放棄參加城鎮職工醫療保險，最終導致國家整體的參保水平和醫療水平不斷降低。在醫療保險制度不斷完善且影響力不斷提升的同時，通過合理設計醫療費用補償機制，能夠切實有效地避免因道德風險而引起的醫療費用攀升 現象［1］。

醫療保險方式改革創新能夠控制不合理醫療費用猛增現象，明確醫保經辦機構與參保人員之間的責權關系，從而達到減輕患者及其家屬經濟壓力、促進國民健康水平整體提升的最終目的。同時，能夠提高醫療資源的利用效率，避免造成醫療資源浪費。還能夠切實促進醫療保險行業良好發展，帶動國民經濟增長。

三、國內外醫療保險支付方式改革

在醫療費用不斷增長的形勢下，醫療保險發展面臨嚴峻挑戰。為了應對這一問題，國家提出改革醫療保險支付方式的有效措施。此前，我國都是采用按服務項目付費的醫療保險支付方式，已經被醫院和廣大患者接受，因此要想改革，就應該由淺入深、由點到面，要在不同發展階段實行不同的改革試驗。

國內最早對城鎮職工基本醫療保險制度進行改革，在不同的發展時期根據實際狀況調整內容和政策，使其與當地發展情況更加適應。前期主要實行定額結算方式，逐漸過渡到定額結算與總量控制相結合，最后演變成按照病種付費的方式。對照同一地區的不同改革時期可以發現，結合部分疾病按照病種付費的支付方式能夠在較短的時間內取得良好的成效，醫療費用能夠得到一定的控制，定點醫療機構、患者及其家屬的滿意度提高，彰顯出混合式支付方式的優勢。

國外開始醫療保險支付方式改革的時間比較早。以美國為例，原本按照項目進行醫療收費的方式在國家發展的推進下逐漸顯現出弊端，由此開始對醫療保險支付方式進行改革創新。采用按人頭收費、單病種付費、疾病診斷相關分組等預付制方式，從醫院層面對醫療費用實行主動控制，從而促進醫療資源利用效率最大化［2］。

四、醫療保險支付方式改革的有效措施

醫療保險支付方式改革對國民經濟發展具有十分重要的影響。深入分析各種支付手段，探究不同支付方式的優點和弊端，并總結國內外支付方式的改革實踐狀況，可以得知，大部分國家和地區的改革方式都傾向于多元化方式，也就是將適合國家各地區發展的幾種支付方式相結合?？傤~控制的方式能夠對醫療費用進行良好的控制，但如果單一使用總額控制方法，就會導致醫療行業的整體服務水平和醫療服務質量降低，因此多種方式相結合會更適合參保群眾對醫療行業的多元化需求。

（一）多元混合支付方式

首先，應該將總額控制作為多元混合支付方式的主體，優化總額指標制定流程，不斷在實踐中試驗，深挖流程細節，確保每一個環節都能為患者及其家屬以及定點醫療機構提供便利。針對這一方法，可以將上海的多輪協商機制作為改革參照。醫保經辦機構和定點醫療機構協同合作，確保指標制定的公平、公正、合理。當前，我國總額指標的制定多數情況下會將平均花費醫療費用作為最主要的參考指標，卻忽視了其他因素。如患者的病因不一致，治病的方式、所花費的費用也會存在很大的差異，還有病人住院的天數、病人的流向等都會對指標產生影響，如果不多方面考慮，就難以實現公平、公正、公開［3］。

其次，按照病種支付費用的方式，逐步擴大病種并且過渡到DRGs。在此期間，要及時更新病種的目錄，確保能夠全方位記錄病種，并且擴大試點范圍，為更多的患者提供相應的服務。針對以往已經按照病種付費方式支付費用的疾病，可以分析相關數據，根據數據反饋的內容，進一步完善、修改病種支付費用的標準等，使其與當前要求相符。

最后，按照人頭數、住院床日支付費用的方式，將逐漸在大規模范圍內使用。這種付費方式可以運用在精神類疾病的治療上。相比之下，精神類疾病治療的周期較長，對治療費用的消耗極大，因此更適合用上述付費方式，能夠有效緩解高額治療費用給患者及其家屬帶來的壓力。還可以將按照人頭或住院床日支付費用的方式應用到一些慢性疾病治療上，慢性疾病與精神類疾病都具有治療周期長的特點，即便能夠治好，也需要留院觀察一段時間，因此這種支付方式十分適合。

以某市基本醫療保險DRG 床日付費結算方法為例。依照相關法律法規來看，醫保經辦機構與發生精神疾病等需要長期住院醫療費用試點地區定點醫療機構的付費管理，試點地區基本醫療保險參保人員的住院按照項目付費政策報銷。在一個醫保結算年度內，試點地區參保人員在同一家定點醫療機構單次連續住院時間超過60天（不含）或者在二級及以下同一家定點醫療機構年度累計住院時間超過90天（含）、出院主要診斷符合納入床日DRG病組管理標準的病例，其中，納入精神類床日DRG 病組管理的病種為：在精神?？漆t院或其他類別醫院設置有精神類?？撇^住院治療的，滿足精神類床日DRG 病組范圍的病例。這種付費方法的付費標準包含了參保人員在住院期間產生的一些與疾病診斷和治療相關的費用。但是付費標準需要按照患者的疾病類型、住院期限、醫院級別以及疾病治療費用等進行統一參考。然后學習其他城市的醫療保險支付方式改革經驗，從而制定當地的改革標準，確定平均床日限額標準。與此同時，可以據實對標準實行動態性調整，向社會公布改革后的政策，接受廣大參保職工的監督。

首先，定點醫療機構納入床日付費管理實際平均床日費用低于平均床日限額85%（含）的，按實際平均床日費用作為床日付費標準。

其次，實際平均床日費用在平均床日限額85%～100%（含）的，按實際平均床日費用加上與平均床日限額差額部分的60%作為床日付費標準。

最后，實際平均床日費用超過平均床日限額的，按平均床日限額作為床日付費標準。平均床日限額標準如表1所示。

表1 平均床日限額標準表

結算流程：首先，DRG 結算平臺接收到定點醫療機構上傳的病案信息后，自動進行床日入組結算規則校驗，自動篩選出符合床日結算規則的病例，并通過DRG 結算公示系統向各定點醫療機構公示。在費用發生的次月15日（含）前，各定點醫療機構必須在DRG 結算公示系統審核篩選出本結算周期內符合床日結算規則的病例。定點醫療機構可申請退出床日結算，退出床日結算的病例數量原則上不得超過該定點醫療機構床日付費年度總病例數量的5%。

其次，各定點醫療機構退出床日結算的病例須在DRG 結算公示系統特病單議模塊提交相關退出申請，后續將按照特病單議業務流程處理，審核通過對應病例的調整點數在年度清算中撥付。未申請退出床日結算的病例納入按床日付費，將按照規定的床日點數計算辦法折算成點數進行結算。同一住院過程病例不得拆分為DRG 結算和床日付費結算。

最后，病例分組及結算結果通過DRG 結算公示系統向各定點醫療機構公示。點數計算公式為：床日DRG 病組病例點數=床日DRG病組基準點數×該病例住院天數。床日DRG病組基準點數=床日限額標準÷全部病組住院均次費用×100。

（二）加強分級診療

現階段，我國醫療資源相對集中在發達地區的三甲醫院或者是高端私立醫院，這些醫院醫療資源較為豐富，擁有各種各樣先進的醫療設備，通常情況下，治療大型疾病會有顯著成效。同時，欠發達地區鄉鎮以下基層醫院醫療資源較少，甚至一些基礎設施都沒有配齊，相比之下，呈現資源匱乏狀態。參保職工在選擇就診醫院時，往往會考慮醫療設備較為完善、環境較好、名氣較大的三甲醫院，對基層醫院有所忽視。但是實際上，一些基礎類疾病并不需要到大醫院醫治，大量基礎疾病患者擁入會增加醫生的工作壓力，分散醫療資源，導致醫院醫生人手不足，這時若有重癥患者前來醫治，則很有可能耽誤其最佳治療時間。就這一問題，應該加強基層醫院建設，促進醫療資源充分整合，并對其進行合理利用，增強基層醫院的醫治能力。同時，應對基層醫院進行宣傳，號召基礎疾病患者到基層醫院就醫。為了緩解治病壓力，可以適當調高基層醫院就醫的費用報銷比例，進行分流，緩解我國醫療資源緊張的問題。還能夠充分減輕大型醫院主治醫生的工作壓力，使大型醫院將更多的精力放在重癥患者醫治上，從整體上提升我國參保職工的身體健康水平。

另外，為了進一步推進按人頭和住院床日改革醫療付費方式，還要逐漸完善下級社區衛生服務機構與上級醫院之間的上下轉診制度。輕癥、無癥狀和基礎性疾病比較穩定的患者，可以在家庭醫生的指導下居家治療。定點醫療機構可以通過遠程指導、互聯網醫療等線上與線下相結合的方式，為居家人員提供康復指導支持和心理支持。對于重癥和有重癥高風險因素的患者，可以直接到定點醫療機構救治。如果基礎疾病比較嚴重，需要到綜合和專科醫院治療，那么可以與最近的社區衛生服務機構對接聯系，由其幫助轉診。情況比較緊急的時候，也可以去相關定點醫療機構就診。

（三）加強醫療信息化建設

無論哪一種醫療付費方式，在實踐中的良好應用都離不開海量數據的支撐，只有運用適當的方式對大量數據進行計算，最終才能制定滿足社會需求的合理標準。醫療保險支付方式改革要在醫療信息較為完善的基礎上進行。但當前我國的醫療信息化建設還存在許多有待解決的問題。例如，各大醫院在制定患者的電子病歷時，受到各種限制性因素的影響，字段之間存在不統一的現象，醫院內部會有一套完整的工作流程，因此醫生對病人病因等各項數據的描述也有自己的語言書寫方式，然而其他醫院的醫生卻無法理解這些數據，信息交互不及時、記錄不完整也會導致整份電子病歷無法得到充分利用。與此同時，大量數據信息都會涉及病人的隱私，無論出于何種目的，都不能輕易利用他人隱私或者隨意交換共享信息。由此可見，加強醫療信息化建設，對順利改革支付方式具有十分重要的作用。

醫療保險信息系統是完成醫保各項管理職能最重要的信息化工具，在整個管理流程當中發揮著至關重要的作用，還能夠在一定程度上保障數據的準確性。完善醫療保險當中的信息系統建設，能夠為醫保經辦機構和定點醫療機構搭建更方便快捷的信息溝通橋梁，促進二者之間的醫療數據和信息資源共享，有利于實現費用結算、費用申報、數據上傳以及下載流程等環節的優化，對信息數據的管理和應用更加方便快捷，同時能夠確保信息數據的精準性，避免在數據層面發生偏差。

基于此，我國各地在改革醫療保險支付方式的過程當中，也應該不斷加強對信息系統的建設與充分利用，適當開放醫保系統與定點醫療機構之間的信息系統連接端口，并且充分優化其中的各項功能，如數據智能化統計、分析功能等，實現醫療保險信息系統的全方位信息化管理，不斷提升管理的科學性和精準性。這一系統和管理模式能夠幫助定點醫療機構更好地對大數據信息進行科學分析，從而為定點醫療機構的醫保管理工作提供切實、充分的保障和決策支撐。醫療保險經辦機構應該在此基礎上構建全方位、多層次、個性化以及多樣化的信息集成服務平臺，為各定點醫療機構提供良好的信息服務，使患者更直觀地了解自身住院、醫療產生的費用，確定醫療資金花費的范圍和內容，確保公平性。

（四）實現醫療保障精細化管理

精細的醫療保障管理是確保醫療服務質量提升的基礎，也可以為醫療支付方式的變革提供理論依據。鑒于醫療行為較為復雜，具有一定的不確定性，為了保障醫療保險基金安全，為參保職工治病就醫提供良好的體驗，需要有效管理醫保經辦機構。

首先，應該制定科學民主、透明的決策機制，確保每一個重大決策都能夠集體研究決定是否實施，并且使信息公開透明，確保參保職工了解國家的各項制度。醫保經辦機構內部也應該進行嚴格管理，具體劃分每一個崗位的職責，禁止非對應崗位人員開展本職之外的工作。還應該對各項保險記錄進行嚴格的監督與管理，確保參保職工的基金安全。明確業務權限，使醫保經辦機構內部工作人員能夠各司其職。做到公事公辦公開，醫保政策、業務流程、辦理時間以及內容等都須公開透明，確保參保職工的有效權益，同時接受參保職工和社會團體的監督。還要建立健全責任制度，明確工作人員的工作內容和范疇，一旦出現問題，可以及時找到相關負責人員追究責任。

（五）建立健全激勵約束機制，調動定點醫療機構控費的積極性

醫療保險經辦機構在制定醫療保險支付相關制度的時候，應該讓定點醫療機構充分發揮主觀能動性，以此達到激勵定點醫療機構更好地控制醫療相關費用的目的。醫療保險極近的結余留用會在一定程度上激發定點醫療機構的積極性，但結余共享會降低定點醫療機構的積極性，醫療保險經辦機構應該對這一現象予以足夠的重視，并且充分利用這一特征。如果醫療保險經辦機構能夠將醫保的結余資金全部留用于定點醫療機構，那么會在極大程度上提升定點醫療機構控制相關醫療費用的積極性。

除此之外，定點醫療機構在發展過程中如果出現總額超支的情況，就需要與醫療保險經辦機構協商處理，從而分析哪一項費用在合理超支的范圍之內，而哪一項費用不應該出現在超支范疇。這樣能夠促使雙方根據實際情況具體分析超支行為，并酌情合理為定點醫療機構分擔部分超支的費用，形成相輔相成、共同促進、共同發展的良好局面。醫療保險支付方式的變革已經成為現階段必須做的改變，因此醫療保險經辦機構和定點醫療機構應該共同發展，高效利用相關信息資源，形成協同發展機制，切實減輕我國參保職工醫療費用壓力。

五、結語

通過具體實踐應用可以得知，我國更適合應用混合式醫療支付方式，對于不同患者患有疾病種類的不同、住院時間的不同等采用不同的支付方式。多元混合的支付方式能夠在一定程度上提升醫療服務質量，為病人帶來更好的治病就醫體驗，緩解患病壓力和治病的資金壓力，減少過度的醫療行為。這種方式能夠積極提升國民基礎服務質量，不斷提升參保職工幸福指數，促進國家醫療行業進一步發展，進而增強國家的綜合國力，促進可持續發展。