CT三維重建精準肝切除在肝包蟲病快速康復中的應用研究

羅 玲,田發蘭,陳見中△,喻定剛

(阿壩藏族羌族自治州人民醫院:1.肝膽外科;2.放射科,四川 阿壩 624000)

肝包蟲病在川西高原較為常見,唯一能治愈包蟲病的方法就是通過手術完整切除病灶[1-3]。包蟲病患者通常來自經濟條件差的牧區,降低住院時間及費用顯得十分重要。查閱國內外相關文獻,目前,快速康復外科(ERAS)已廣泛用于外科臨床,取得了良好效果,能降低患者住院時間及費用。CT三維重建精準肝切除的應用能明顯提高切除率,降低并發癥。本研究探討了CT三維重建精準肝切除在肝包蟲病快速康復中臨床效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 本研究為前瞻性研究,選取2020年4月至2022年6月本院收治的肝包蟲病患者60例,采用隨機數生成專家V1.5軟件生成隨機數編號,然后采取拋硬幣正反面奇偶數法,奇數設為研究組,偶數設為對照組,每組30例。本研究經阿壩州醫學會及本院倫理委員會審批,并于中國臨床試驗中心予以注冊(注冊號:ChiCTR2200060229)。

1.1.2納入標準 (1)術前經B超、CT或磁共振成像、包蟲抗體等檢查診斷為肝包蟲病;(2)無嚴重合并疾病,能耐受手術治療。

1.1.3排除標準 (1)肝外包蟲病、晚期復雜肝包蟲病;(2)拒絕手術治療者。

1.2方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1對照組 不給予三維重建,僅圍手術期ERAS管理。

1.2.1.2研究組 采用三維重建精準肝切除及圍手術期ERAS管理。

1.2.2三維重建 CT二維圖像顯示右肝及左肝占位病變,病變多且大。見圖1。將增強CT橫斷面、冠狀面、矢狀面DICOM格式原始數據拷貝,導入3D-Slicer免費軟件,對包蟲病灶、肝臟、膽囊膽管、肝動脈、肝靜脈、門靜脈進行建模,進行模擬肝切除、殘肝體積計算、標準肝體積計算等,術前進行精準肝切除評估。見圖2(三維重建不收取患者任何費用)。

注:A為橫斷面;B為矢狀面;C為冠狀面。

注:A、B為全方面了解肝包蟲病灶及管道關系;C為行模擬肝切除及殘肝體積計算,精準評估手術安全性。

1.2.3手術方法 采取氣管插管全身麻醉,2組患者均行開腹規范性肝包蟲病根治術,行解剖性肝葉切除或非解剖性肝性切除術。研究組患者手術情況與術前三維重建進行比較,以評估術前三維重建效果。見圖3。

1.2.4圍手術期ERAS管理

1.2.4.1術前ERAS管理 進行呼吸功能鍛煉,術前1 d夜間口服阿普唑侖或艾司唑侖1片,促進睡眠,以減輕術前應激狀態;術前禁食6 h,禁飲2 h,夜間睡前服200 mL左右碳水化合物,術前給予復方氯己定含漱液漱口。

1.2.4.2術中ERAS管理 麻醉后置尿管,不置胃管,注意保暖,注意內環境監測。

1.2.4.3術后ERAS管理 術后6 h床上活動,術后第1天盡早開始下床活動;術后6 h開始可進水及流質;術后第1天取尿管;術后2～3 d排除術后出血、膽漏并發癥后盡早拔除腹腔引流管。

1.2.4.4疼痛管理 術后給予鎮痛泵、靜脈滴注或靜脈推注鎮痛藥等鎮痛,術后3 d內每4小時進行1次疼痛視覺模擬評分,控制其小于或等于3分。

1.2.5觀察指標 觀察2組患者手術方式、手術時間、術中出血量、術后并發癥(肺部感染、胸腔積液、腹腔積液、膽漏等)、住院時間、住院費用、醫患溝通滿意度等指標。

2 結 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者性別、年齡、合并疾病、術前肝功能等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者觀察指標比較 2組患者均手術成功,無圍手術期死亡者。2組患者手術方式、腹腔積液及膽漏發生率比較,差異均無統計學意義(P>0.05);與對照組比較,研究組患者手術時間、住院時間更短,術中出血量、住院費用更少,術后肺部感染、胸腔積液發生率更低,醫患溝通滿意度更高,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者觀察指標比較

3 討 論

肝臟為包蟲最為常見寄生部位,泡型肝包蟲病危害更大,由多房棘球絳蟲感染所致,雖為良性疾病,但呈浸潤性生長,故有“蟲癌”之稱[1-3]。若不進行及時治療,嚴重威脅患者的生命安全。目前,唯一能治愈肝包蟲病的方法就是通過手術完整切除病灶,根治性手術是治療肝包蟲病的最有效的方式[2-3]。目前的手術方式仍以開腹手術為主,手術創傷大,并發癥多,恢復慢,住院時間長,住院費用高。1997年丹麥外科醫生KEHLET[4]提出ERAS以來,近年來,在我國臨床應用廣泛,圍手術期進行ERAS管理可促進患者快速康復,以減少住院時間及費用。近年來,數字醫學三維重建技術廣泛用于臨床,效果確切,國內對肝癌相關文獻報道較多見,對肝包蟲隨機對照試驗較少見。為進一步加快高原地區肝包蟲病手術治療康復率、降低住院時間及費用,本研究探討了CT三維重建精準肝切除在肝包蟲病快速康復中臨床效果,現分析討論如下。

肝臟存在多級管道分支交錯及結構變異情況,導致手術難度增加,故術前綜合評估尤為重要[5]。傳統二維增強CT常難以滿足對復雜肝占位性病變進行術前指導,隨著CT掃描技術的發展,促進三維重建技術的研究,現代三維成像技術可提高對肝臟疾病的診斷效能[6]。查閱大量文獻,三維重建在肝切除術中存在大量優勢,主要表現為以下幾個方面:(1)影像資料深度解讀。三維重建技術提供立體、直觀、可旋轉的圖像,同時,還能設置不同器官的透明度,可透明化地對占位病變與鄰近肝動脈和門靜脈的解剖關系進行觀察,從而評估對周圍組織的侵犯程度[7-8]。(2)手術方式選擇、安全評估。經過對影像資料的深度解讀及三維模型構建有助于選擇最優手術方案,術前模擬肝切除可精準地評估切除時的重要管道,從而更好地規范手術,可通過軟件進行模擬手術,更好地選擇切除水平、血管處理和管道重建[9-10]。同時,可提高手術安全性。本研究結果顯示,肝包蟲病變較大,切除肝組織較多,除傳統的肝功能、凝血功能、Child-Pugh評分、ICG清除實驗等評估外,最關鍵需進行模擬肝切除、殘肝體積等計算,傳統二維CT無法完成,三維重建技術可精確體積測算結合肝臟儲備功能檢查,可有效降低術后肝功能衰竭發生率,進一步提高肝臟切除安全性[11-12];在評估肝臟病變可切除性方面具有一定優勢[13-15]。(3)出血量控制。控制術中出血和輸血是精準肝切除的核心內容之一,對術后恢復具有重要影響,通過觀察三維重建圖像深度解讀影像資料,在手術過程中有目的地顯露重要結構,達到預處理重要結構的目的,從而有效減少術中出血及降低輸血率。(4)醫患溝通滿意度。術前與患者及家屬直觀、有效地溝通對整個診療過程的影響不容忽視,三維可視化技術在醫患之間直觀形象的溝通方面獨具優勢[16]。因肝臟存在多個管道,僅從二維CT向患者及家屬講解,常常無法有效了解病情,通過三維重建圖像,360°全方面地與患者及家屬溝通,其對病灶位置、周圍管道有滿意的感性認識,對手術風險有充分的認知,從而減少醫患矛盾。本研究結果顯示,研究組患者醫患溝通滿意度明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

國內對三維重建技術在肝癌應用的文獻報道較多見,而在肝包蟲病中的隨機對照試驗較少見,本研究結果顯示,通過三維重建技術在肝包蟲病中的應用,減少了手術時間、術中出血量、術后并發癥、住院時間及費用,與中華醫學會數字醫學分會[17]報道一致。肝包蟲病常來自高原牧區,經濟條件落后,進行三維重建可加快康復,減少住院時間及費用,提高醫患溝通滿意度,臨床效果肯定。但仍存在一定不足,本研究病例數較少,尚有待于進一步收集數據或多中心開展研究以評估臨床效果,且通過3D-Slicer免費軟件進行重建,醫務人員需花費大量時間及精力,但在高原基層醫院開展此技術十分有必要,值得推廣應用。