同時ESD治療食管和胃雙原發早期癌及癌前病變有效性的分析

賈冬梅，郜元軍，李勝保，金曙，劉曉波，徐文，潘金戈

（1.錦州醫科大學湖北省十堰市太和醫院研究生培養基地，湖北 十堰 442000；2.湖北醫藥學院附屬太和醫院 湖北 十堰 442000）

隨著科技水平的進步，醫學技術有了飛速發展，尤其是內鏡診斷及內鏡手術也有了極大的提高。由于人們對健康水平的重視，同步上消化道癌的檢出率也在不斷增加。一項研究報告了64 例上消化道同步惡性腫瘤，其中食管鱗癌和胃腺癌共34 例［1］。另一項研究報告了12 例內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection,ESD）治療同步多原發性早期食管癌和胃癌［2］。目前大多數關于同步雙原發食管癌和胃癌的報道均為晚期，失去了內鏡手術的治療機會，也給患者帶來了較大的痛苦和較差的預后。目前，ESD 已經被廣泛的用于早期食管癌及早期胃癌的治療［3-4］，就有ESD 同時治療食管和胃雙原發早期癌及癌前病變的病例。對此類病例的研究報道較少，故筆者就湖北醫藥學院附屬太和醫院2014 年1 月1 日至2020 年10 月1 日共5 例同時ESD 治療食管和胃雙原發早期癌及癌前病變的療效及預后進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析了湖北醫藥學院附屬太和醫院2014 年1 月1 日至2020 年10 月1 日行食管和胃行ESD 治療的5 例患者的臨床資料。納入標準：①所有患者均同時成功實施ESD；②每處病變均由術后病理證實為早期癌或者癌前病變；③食管和胃不同部位的早期癌或者癌前病變的診斷時間在6 個月以內。排除標準：①未能同時成功實施ESD 的患者；②單純食管多原發癌或胃多原發癌患者；③有遠處轉移的患者；④臨床資料不完整的患者；⑤失訪患者。經過分析有5 例患者，10 處病變符合上述要求納入本次研究。

1.2 ESD 治療過程及器械

所有內鏡手術均由2 名經驗豐富的內鏡專家完成。5 例患者，10 處病變均成功完成ESD 治療。①病灶識別：食管病變采用Lugol's 碘溶液染色，胃部病變采用靛胭脂染色，病變邊緣顯示清楚以后，用DUAL 刀在離病灶周圍處做標記。②黏膜下注射：在病變周圍多點注射適量黏膜下注射液（美蘭生理鹽水），使其脫離固有肌層。③邊緣切開：DUAL 刀沿標記外切開黏膜至黏膜下層。④黏膜下剝離：用DUAL 刀及IT 刀從固有肌層剝離病變正下方的黏膜下結締組織。根據需要重復黏膜下注射，確保剝離層始終在黏膜下層并盡量保證病變被完整剝離。⑤創面處理：對于有出血或者血管裸露的創面使用熱活檢鉗電凝、氬離子束凝固術（APC）以及鈦夾夾閉的方式處理創面。⑥標本處理：將切下的病變用大頭針固定于平板上，中性甲醛固定液固定送病理檢查，標注口側緣、肛側緣以及距門齒距離用于病理檢查以評估兩側和垂直邊緣［5］。

1.3 術后治療和隨訪

ESD 后禁食禁水1 d，常規使用質子泵抑制劑和抗生素［6］。根據患者情況，必要時留置胃腸減壓管，注意引流量和引流液顏色，注意有無胸痛、腹痛及腹部體征變化［7］。術后第3 天如無出血和氣腫，拔除胃管，流質飲食。若有嘔血、黑便等遲發性出血癥狀，及時再次內鏡檢查［7］。術后3、6 個月分別進行內鏡復查，必要時行碘染色或NBI放大內鏡及CT、腫瘤標志物等檢查。以后每年進行一次內鏡檢查。同時對所有患者進行電話隨訪，隨訪內容包括患者是否生存及復發以及復發后追加的治療方式、術后生活質量、及術后并發癥及處理方式等。最后一次隨訪時間為2021 年3 月31 日。

1.4 觀察指標

病變大小以病理報告為準。完全切除：切除標本的水平和垂直切緣均為陰性稱為完全切除［8］。水平和/或垂直切緣陽性：內鏡下切除標本，固定后每隔2～3 mm 垂直切片，若標本側切緣有腫瘤浸潤為水平切緣陽性，基底切緣見腫瘤浸潤則稱為垂直切緣陽性［5］。水平切緣和垂直切緣陰性且沒有淋巴管和血管侵犯的標本為治愈性切除，否則為非治愈性切除［5］。此外，超出ESD 適應證的病變亦認為是非治愈性切除［9］。術后并發癥包括ESD 后疼痛、發熱、出血、穿孔、狹窄，ESD 術后72 h 內體溫＞37.3℃為定義為ESD 術后發熱，在ESD 術中見到食管周圍的腔外臟器為術中穿孔，ESD 術后在胸部CT 或X 線等檢查中發現明顯的縱隔及皮下氣腫時診斷為術后穿孔，當內窺鏡（直徑9.2 mm）不能通過ESD 術后潰瘍瘢痕時診斷為術后食管狹窄。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對數據進行統計學分析。

2 結果

2.1 入選患者的一般情況

5 例患者中男4 例，女1 例；年齡64～71 歲，平均67 歲；1 例有高血壓病史，1 例有糖尿病病史，均無冠心病病史；4 例有長期吸煙史，3 例有長期飲酒史；1 例有食管癌家族史。病變位置：食管病變均為胸中段，胃竇2 例，賁門2 例，胃體1 例；1 例為環周病變。5 例患者的食管和胃部病變均為同時發現，且都完善了術前相關檢查，符合ESD 適應證，并取得患者的知情同意。見表1。

表1 入選患者的一般情況

2.2 入選患者詳細的術后病理情況

5 例患者水平及垂直切緣均為陰性，且均為治愈性切除。食管病變長軸為0.7～4.8 cm，平均2.18 cm；胃部病變長軸為0.6～3.5 cm，平均1.94 cm。食管病變3 例為鱗狀細胞癌，2 例為高級別上皮內瘤變（HGIN）；胃部病變1 例為黏膜內腺癌，2 例為高級別上皮內瘤變（LGIN），2 例為低級別上皮內瘤變。見表2。

表2 入選患者詳細的術后病理情況

2.3 入選患者的手術時間及術后并發癥和隨訪情況

5 例患者手術時間為50～130 min，平均93.8 min；住院時間為9～14 d，平均11.2 d。3 例患者有發熱，1 例患者有術后狹窄，沒有患者出現術后出血，且沒有患者術后疼痛≥4 分。5 例患者隨訪時間為3～24 個月，在隨訪期間無患者復發，1 例患者死亡，死亡原因不詳，另外4 例患者術后無特殊不適。見表3。

表3 入選患者的手術時間及術后并發癥和隨訪情況

3 討論

在許多研究中（發表了970 多個案例）證明了ESD 用于食管早癌的安全性和有效性，技術成功率為99%［8,10］。此前有關于ESD 同時治療咽喉癌及淺表食管癌的報道［11］，也有外科手術同時治療晚期食管癌和胃癌的報道［12］，但是對于ESD 同時治療食管和胃早期癌及癌前病變的報道卻較少。隨著廣泛的內鏡篩查，越來越多的消化道早癌被發現，據報道，食管癌合并胃癌的患者占胃鏡受檢人數的0.08%［13］。而在筆者報道的5 例患者中有3 例是因“進食梗阻感、進食胸骨后疼痛感以及咽部異物感”入院的，只有2 例患者是因“上腹部疼痛”入院的，可以看出多數患者是因為食管癥狀而進行內鏡檢查的，因此在內鏡檢查中筆者應該更加仔細，不可忽視任何一個位置。

在本報道的5 例患者中有4 例是男性，4 例有吸煙史，3 例有飲酒史，1 例有食管癌家族史，符合食管癌及胃癌發病的高危因素。有研究表明，老年人機體免疫功能降低，對突變細胞的免疫監視作用減弱，再則，致癌因素需長期作用，因此多原發惡性腫瘤（multiple primary malignant neoplasm,MPMN）以高齡患者居多［13］，在筆者的報道中5 例患者中最大年齡為71 歲，最小64 歲，平均為67 歲，可以看出均為高齡患者，與上述研究具有一致性。我國胃癌發病以賁門癌高發為主要特征，故食管與賁門MPMN 檢出率相對較高［13］，筆者報道的5 例患者中有2 例胃部病變位置是賁門，與上述研究也是一致的，賁門病變需要翻轉胃鏡才能觀察清楚，故要求檢查者對內鏡檢查要足夠熟練，且發現食管病變更應警惕合并胃部病變。

對于ESD 治療同步多原發性早期食管癌和胃癌及癌前病變的方法也可以分為2 種：一種是食管和胃同時完成ESD，一種是分開完成ESD；在上述兩種情況下又可以分為兩種步驟：一種是先切除食管病變，一種是先切除胃部病變。在筆者所報道的5 例患者均為同時完成ESD，且都是先切除胃部病變切除，可以看出術后住院時間、非治愈性切除率及術后并發癥并沒有因此而增加。在筆者的隨訪期間沒有患者復發，且所有患者無明顯不適，雖然有1 例死亡，該例患者是通過電話隨訪得知已經死亡，但是死亡具體原因不詳，因此可以看出ESD 同時治療多原發性早期食管癌和胃癌及癌前病變的短期預后是較好的，可以避免患者行多次手術治療，減輕患者的痛苦及減少住院費用。另外，有研究表明胃部ESD 常見的嚴重并發癥是術中出血和遲發性出血，而食管ESD常見的嚴重并發癥是穿孔和術后狹窄，如果同期行2 個病變的切除，有可能增加術中并發癥發生率，且一旦出現并發癥，處理起來相對比較棘手［7］。從筆者的研究可以看出平均手術時間為93.80 min，同時行ESD 會增加手術時間，時間越長出現手術并發癥的風險就越高，因此，對于ESD 治療食管和胃雙原發早期癌及癌前病變是一次完成還在分次完成，還是直接外科手術或者放化療需要在術前完善相關檢查，結合患者的檢查結果在術前評估各種方法的風險，選擇對患者利益最大化的一種治療方案。

由于筆者的研究是回顧性、單中心且病例數較少，存在一定的回憶偏倚及偶然因素，目前對于該方面的研究較少，仍然存在較多的問題。筆者的研究都是食管和胃同時完成ESD，沒有與分開完成ESD 和直接外科手術或放化療進行對比。因此需要更多大樣本、多中心的對比研究來證明。

綜上所述，對于食管和胃雙原發早期癌及癌前病變同時行ESD 是安全可行的且短期預后較好；在臨床工作中遇到年齡較大，有食管癌及胃癌發病危險因素的患者應警惕上消化道多原發癌癥的發生；對于有ESD 適應癥的食管和胃雙原發早期癌及癌前病變患者應該進行詳細的術前評估，為患者選擇利益最大的一種治療方案。