身體約束對重癥腦卒中病人的影響

袁媛 程偉鶴

Keywords? ? physical restraint； intensive care； stroke； complication； nursing

摘要? 目的：分析身體約束對重癥腦卒中病人的影響。方法：采用便利抽樣法，選取2020年9月—2021年2月就診于北京市某三級甲等醫院神經科重癥監護室（ICU）的138例腦卒中病人為研究對象。于病人入住ICU的24 h內收集其一般資料、疾病資料，從病人入住ICU開始記錄病人身體約束實施情況及身體約束后舒適度及并發癥發生情況。結果：病人入ICU第1天～第5天約束率為83.3%～89.1%，且身體約束病人以上肢約束為主；入住ICU第1天～第5天病人的毛細血管充盈實驗、水腫發生情況、約束工具與約束肢體間距離、身體約束后體位、皮膚發紅情況不同，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：身體約束增加了重癥腦卒中病人并發癥發生風險。

關鍵詞? 身體約束；重癥監護；腦卒中；并發癥；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.035

身體約束（physical restraint，PR）是指用任何物理、機械性設備、材料或工具附加在或臨近于病人身體，使病人不能輕易將其移除，以限制病人自由活動或使病人不能正常接近自己身體或某部位的方法[1]。身體約束是重癥監護室（intensive care unit，ICU）常見醫療輔助手段，使用率為39.9%～84.7%，對于控制譫妄和躁動病人行為，保護病人安全，避免非計劃性拔管、墜床等有一定幫助，但不合理的身體約束可造成病人心理、生理并發癥發生，導致非計劃性拔管率增加等[2?4]。既往研究對身體約束和神經血管并發癥的相關性研究較少，身體約束對神經血管并發癥的影響未知，基于此，本研究就身體約束對ICU腦卒中病人神經血管并發癥發生情況的影響進行探究，以期為進一步規范病人身體約束提供科學依據。

1? 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2020年9月—2021年2月就診于北京市某三級甲等醫院神經科ICU的138例腦卒中病人為研究對象。納入標準：①符合中國腦卒中診斷標準；②年齡18～80歲；③入住ICU時間≥5 d；④獲得病人及其監護人知情同意，病人自愿參與本研究。排除標準：①約束肢體及約束部位有偏癱、血腫、外傷、手術或使用石膏、夾板；②研究期間轉出ICU、出院、死亡。

1.2 約束方法 為保證約束方法的同質性，病人身體約束方式均依據《住院病人身體約束護理標準》，根據病人情況選擇合適的約束用具和約束方式。本研究病人身體約束均為四肢約束，上肢約束工具為約束帶+約束手套，下肢約束工具為約束帶。約束前對病人意識、肌力、行為、治療/設備情況進行評估以確定其是否有必要進行約束，約束適應情況包括：①病人有抓傷、自行拔管行為；②病人躁動、有攻擊行為；③病人使用支持生命的治療/設備，且有躁動和攻擊行為。對符合約束條件的病人，在進行身體約束前告知病人、監護人或委托人約束相關內容，共同決策簽署“安全告知書”后進行約束，約束松緊度以容納1～2橫指為宜。對病人進行約束后，動態觀察病人約束帶松緊度、局部皮膚顏色、溫度、局部血運等情況，如有異常及時通知醫生進行處理，并給予水膠體敷料保護。

1.3 資料收集方法 病人入住ICU的24 h內收集其一般資料（如年齡、性別、身高、體重等）、疾病資料（如使用鎮靜鎮痛藥物情況及種類、高血壓史、糖尿病史、吸煙史及飲酒史等），從病人入住ICU開始記錄病人身體約束實施情況（有無約束、約束持續時間、約束肢體、約束類型等）及身體約束后舒適度及并發癥（如毛細血管充盈程度、水腫情況、約束工具與約束肢體間距離、身體約束后體位、皮膚發紅等）[5]發生情況。①毛細血管充盈程度：采用毛細血管充盈實驗（capillary filling test，CRT）[6]測定。病人取平臥位，使身體各部位基本與心臟處于同一水平，用手指壓迫病人指（趾）甲表淺部位，片刻后撤除壓力，觀察按壓部位皮膚顏色變化，撤除壓力后皮膚顏色由白轉紅時間≤2 s為正常，試驗陰性，說明循環功能正常；撤除壓力后皮膚顏色由白轉紅時間≥3 s或呈斑點狀發紅為試驗陽性，說明循環功能障礙。②水腫情況[7]：手指按壓約束部位皮膚，根據凹陷程度評估水腫程度，出現1度（2 mm深）、2度（4 mm深）、3度（6 mm深）和4度（8 mm深）的凹陷性水腫均被視為“有”水腫，無凹陷視為“無”水腫。③約束工具與約束肢體間距離：測量約束工具與病人約束部位皮膚表面的距離，只要有1個部位為<2 cm即視為約束太緊，所有部位均≥2 cm視為約束合理。④身體約束后體位：病人采取仰臥位，手臂放在身體兩側，如病人肢體可自然平放于床上認為約束體位合理，如病人肢體從床檔露出被床檔限制無法彎曲或左右移動，且需要松開約束工具才能將肢體平放于床上認為約束體位不合理。本研究中，病人只要有1個部位體位不合理即認為病人約束體位不合理，所有肢體均可自然平放在床上認為約束體位合適。⑤皮膚發紅：評估病人約束部位皮膚情況，發紅認為約束過緊，無發紅認為約束合理。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行分析，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，定性資料采用頻數、百分比（%）表示，多組間比較采用Cochran's Q檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 病人一般人口學資料和疾病資料 138例病人年齡18～80（57.9±16.2）歲，其中，18～39歲23例，40～59歲44例，60～80歲71例；男82例，女56例；身高150～197（168.74±6.21）cm；體重38.0～110.0（68.7±13.2）kg；體質指數15.6～34.7（22.6±3.8）kg/m2；急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）<20分55例，APACHEⅡ≥20分83例；使用鎮靜鎮痛藥物70例（咪達唑侖55例，鹽酸芬太尼15例），未使用鎮靜鎮痛藥物68例；蛛網膜下腔出血27例，腦出血29例，腦梗死64例，其他18例；患有慢性病111例，未患慢性病27例；合并糖尿病34例，高血壓52例，冠心病25例，其他27例；有吸煙史50例，無吸煙史88例；有飲酒史51例，無飲酒史87例。

2.2 病人身體約束實施情況 記錄病人入住ICU第1天～第5天身體約束實施情況，結果顯示有118例病人（85.5%）在入ICU后的24 h內使用了身體約束，病人具體身體約束實施情況見表1。

2.3 病人身體約束后舒適度及并發癥發生情況 記錄病人入住ICU第1天～第5天身體約束后舒適度及并發癥發生情況，結果顯示，病人在約束過程中出現了不同程度的約束部位皮膚發紅、水腫、CRT延長等，其中，CRT≤2 s的病人從入住ICU第1天的96例（81.4%）降低至第5天的88例（76.5%），組間比較差異有統計學意義（P<0.01）；有水腫的病人數隨時間延長大體呈增加趨勢，且病人水腫程度加重，2度水腫由入住ICU第1天的2例（1.7%）增加至第5天的11例（9.6%），3度水腫由入住ICU第1天的0例增加至第5天的3例（2.6%），只有4度水腫未發生；約束工具與約束肢體間距離合理的病人從第1天的81例（68.6%）減少至第5天的50例（43.5%），且組間比較差異有統計學意義（P<0.05）；身體約束后體位不合理病人由第1天的56例（47.5%）增加至第5天的68例（59.1%）；約束過程中，有44.9%～73.9%的病人出現了不同程度的皮膚發紅，且隨著時間延長，皮膚發紅發生率逐步增加。詳見表2。

3? 討論

3.1 重癥腦卒中病人身體約束率較高 本研究中，重癥腦卒中病人身體約束率較高，病人入ICU的第1天～第5天約束率為83.3%～89.1%，且身體約束病人以上肢約束為主，與Ertu?rul等[5]研究結果基本一致。Suliman[8]對約旦321例不同ICU病人[內科重癥ICU（medical intensive care unit，MICU）、外科重癥ICU（surgery intensive care unit，SICU）、心臟重癥ICU（cardiac intensive care unit，CICU）和特別加護病房（high dependency unit，HDU）]進行研究，結果顯示，其身體約束發生率為33.3%～57.1%，其中雙上肢手腕部約束最多，占約束病人總數的79.1%。我國研究者對ICU病人身體約束率的研究較少，喬雨晨等[9]對北京4所三級甲等綜合醫院神經內科ICU的337例病人進行調查發現，其約束率為62.3%。Zhang等[10]對我國5所醫院、16個ICU病房的386例病人進行調查，結果顯示，有59.07%的病人使用了身體約束，但該研究未對16個ICU病房進行分類，是否包含神經重癥ICU未知。An等[11]對我國1 364例有精神疾患的住院病人進行調查，結果顯示，其約束率為27.2%。Chou 等[12]對我國臺灣某三級醫院的4 352例≥65歲的內科住院病人進行調查，結果顯示，只有8.3%的病人有身體約束。可見，不同國家、同一國家不同醫院的身體約束率存在較大差異，可能與醫院等級、決策工具、病人特點、管床護士認知、身體約束持續時間等有關[9，13?14]。本研究結果顯示，重癥腦卒中病人約束率較高，提示醫護人員應加強對該人群約束情況的關注，尤其是對約束中是否發生相關并發癥的情況更應予以重視。

3.2 身體約束對重癥腦卒中病人舒適度及并發癥發生情況有影響 本研究結果顯示，重癥腦卒中病人入住ICU第1天～第5天的CRT、水腫發生情況、約束工具與約束肢體間距離、身體約束后體位、皮膚發紅情況不同，差異有統計學意義（P<0.05）。

3.2.1 CRT CRT是臨床上診斷病人肢體循環障礙的一種簡單方法，若病人某一肢體CRT陽性，其他肢體、部位陰性，提示該肢體動脈血流減少或中斷[6]。當前關于身體約束對CRT影響的研究較少，Ertu?rul等[5]探究了身體約束對CRT的影響，結果表明，身體約束對病人CRT影響不明顯。本研究使用CRT判斷病人身體約束肢體末梢循環狀況，發現隨著時間推移，CRT≥3 s的病人整體呈增加趨勢，說明約束可能會造成病人末梢循環障礙。

3.2.2 水腫情況 Ertu?rul等[5]研究顯示，身體約束對病人約束部位的皮膚有影響，身體約束第1天和第2天即存在差異，該研究也顯示，水腫是身體約束后病人常見并發癥，與本研究結果相似。本研究結果顯示，身體約束的病人會出現約束部位皮膚水腫，部分病人出現3度水腫，但尚無4度水腫發生，可能是由于在約束工具與約束部位間進行了輔料覆蓋等皮膚保護措施。

3.2.3 約束工具與約束肢體間距離、身體約束后體位和皮膚發紅情況 本研究結果顯示，不同時間點病人約束工具與約束肢體間距離、身體約束后體位和皮膚發紅情況不同，約束工具與約束肢體間距離合理的病人從第1天的81例（68.6%）減少至第5天的50例（43.5%），身體約束后體位不合理病人由第1天的56例（47.5%）增加至第5天68例（59.1%），約束過程中44.9%～73.9%的病人出現了不同程度的皮膚發紅，且隨著時間延長，皮膚發紅發生率增加。Ertu?rul等[5]研究結果顯示，腕部與約束工具間的距離過小是四肢發紅的獨立危險因素之一。Kandeel等[15]對埃及11個ICU的275例病人身體約束情況進行研究，結果顯示，96.5%的護士認為皮膚發紅是身體約束最常見的并發癥，嚴重時可發生潰瘍和皮膚壞死。建議醫護人員在給予病人約束時，每2 h評估1次病人約束部位皮膚情況，同時對約束部位的皮膚給予按摩、鍛煉肢體活動等干預[16]，必要時為病人更換更加柔軟的約束材料或對發紅部位進行敷料保護。同時，作為管理者，應制定約束標準或規范，在護士對病人進行約束時，使病人肢體保持適當位置。

4? 小結

本研究顯示病人約束時長延長，可能造成病人約束肢體發紅、水腫等，提示應盡量避免對病人的長期約束，縮短病人約束時間，常規對約束病人進行舒適度及并發癥發生情況的評估，如病人因躁動或精神異常必須進行身體約束時，建議約束工具與約束肢體間距離≥2 cm，并保持肢體在適當位置，必要時應在約束部位墊棉墊或保護性敷料，以減少約束引起的并發癥。本研究也存在一定局限性：約束工具與約束肢體間距離存在變化，研究者在進行評估時可能存在一定誤差，此外，本研究為單中心研究，樣本量較少，約束情況也受到客觀條件限制，同時本研究未調查同期非約束病人的并發癥發生情況，今后需進一步完善。

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（收稿日期：2022-05-27；修回日期：2023?03?02）

（本文編輯 陳瓊）