精神疾病患者檔案管理研究

摘 要：管理好、利用好精神疾病患者檔案，保護患者隱私，維護患者權益等，具有重要意義。本文根據《重性精神疾病管理治療工作規范》的相關規定，首先分析了精神疾病患者檔案的具體種類及其管理要求，探討了精神疾病患者檔案內容及現狀，并針對當前精神疾病患者檔案管理面臨的現實問題，提出了相應的解決之策，以及積極利用精神疾病患者檔案的具體領域，以期為進一步做好精神疾病患者檔案管理工作提供有益探索。

關鍵詞：精神疾??；病患檔案；檔案管理

概述

國家衛健委發布的信息顯示，截至2021年底，我國有精神衛生醫療服務機構5936家，有1180多個縣區開展精神障礙社區康復服務，為患者回歸社會、回歸工作、回歸正常提供了有力幫助。根據《重性精神疾病管理治療工作規范》686項目檔案按內容可分為政策類、管理類、技術類精神疾病患者檔案，在規范精神疾病患者診療的同時，管理好、利用好這些精神疾病患者檔案，保護患者隱私，維護患者權益等，具有重要意義。

1 精神疾病患者檔案種類

重性精神疾病包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執性精神病、分裂情感障礙等。通過686項目的開展，及時對精神疾病患者癥狀及行為進行干預、監測，提高患者預后。根據686項目檔案管理對象，可將其劃分為四類：

1.1 政策類

精神疾病患者政策類檔案，主要是指各級政府、衛生行政主管部門發布的、有關重性精神疾病管理治療工作的文件和函件。如，地區重性精神疾病管理治療工作計劃、規劃、績效考評規則，以及地級市衛生行政主管部門制訂的本區域重性精神疾病治療計劃、規劃、實施方案、工作制度等文件、函件、批示、批復等，具有保存價值的規范性文件[1]。政策類資料文件的管理，按照自然年度、按時間順序進行整理，并做到從前向后進行整理、移交、歸檔。如政策類資料內容較多，可再適當細分。

1.2 管理類

管理類主要是指精神疾病防治部門、醫療機構、社區衛生等一線醫療機構在開展重性精神疾病診療及防治過程中產生的、具有保存價值的文件資料[2]。主要有：重性精神疾病患者的健康教育、宣傳，參與精神疾病患者診療的人員培訓，日常精神疾病患者防治工作督導檢查、評估考核方面的方案、計劃、總結、報告等。管理類檔案資料，也需要嚴格按照要求，先按類別進行細分，待細分完成后再按自然年度、按時間順序進行整理、歸檔。

1.3 技術類

重性精神疾病患者技術類檔案包括個案資料、管理過程中形成的資料。前者，主要是指精神診療機構、社區衛生等，在開展重性精神疾病治療過程中產生的與患者治療相關的信息資料。如，精神?？圃\斷與診斷復核資料，《參加重性精神疾病管理治療網絡知情同意書》《重性精神疾病患者出院信息單》等，涉及精神疾病患者摸底調查、診斷治療、復核、應急醫療處置，以及家屬教育、康復指導等過程中產生的、具有保存價值的信息資料。重性精神疾病患者的技術類資料的管理，首先需要按照要求進行類別細分（如患者管理流程，管理人員，工作方案和總結，患者管理治療情況統計信息和報表等），在此基礎上，再按自然年度、按時間順序進行技術類檔案資料的整理、歸檔[3]。如技術類檔案資料內容較多，還可以按照工作流程再細分為登記和復核診斷、門診和住院、應急醫療處置、隨訪管理等。

1.4 其他類

其他類，主要是指精神疾病患者診療過程中涉及686項開展過程中所產生的各種特殊載體的檔案資料，如影像資料、照片資料和獎勵證書資料等。

2 精神疾病患者檔案內容

以技術類檔案為例，作為居民健康檔案的重要組成部分，重性精神疾病患者技術類檔案資料的內容主要包括個人信息、隨訪信息，以及診療信息檔案等。具體內容包括：

2.1 個人信息

個人信息主要是包括重性精神疾病患者的姓名、性別、文化程度、婚姻狀況、身份證號、診斷情況、抗精神疾病用藥治療情況、精神疾病患者的監護人及其聯系方式，監護人知情同意書等，主要涉及重性精神疾病患者的個人基本信息。

2.2 隨訪信息

與其他領域患者治療不同，重性精神疾病患者的日常隨訪信息也是納入歸檔范疇的。隨訪信息包括患者末次出院時間、隨訪時間、失訪原因、危險性評估、個人應急處置相關工作產生的具有保存價值的信息資料[4]。

2.3 診療信息

藥物反應、治療效果、治療方案、服藥依從性評估等相關診療信息資料。重性精神疾病患者應急醫療處置情況需要由具體實施處置的精神衛生醫療機構的責任報告人填報。近年來，隨著計算機信息技術的應用，大量電子檔案系統自動定期生成相應的統計報表和結果（含月報表8種、季報表1種和年度報表13種），對這些相關的電子檔案信息也需要一并納入歸檔范疇。

3 精神疾病患者檔案管理現狀

精神疾病患者檔案詳細記錄了患者的基本信息、病因、病情和疾病發展情況，是做好患者篩查及預防治療干預的第一手資料。

3.1 檢出率較高

系統錄入與常住人口數之比較高。截至2019年底，山東某市累計錄入《山東省精神障礙信息系統》的嚴重精神障礙患者達20301例，包括精神分裂癥、精神發育遲滯伴發精神障礙等，重性精神疾病患者的檢出率較高。與此同時，每年省精神衛生中心也會到各地市進行精神病人復核診斷、危險性評估工作，并深入到社區等基層醫療機構進行指導、數據抽查、數據質控等。較高檢出率，也使得淄博市重性精神疾病患者檔案管理工作摸清了底數，為做好檔案管理準備工作奠定扎實基礎[5]。

3.2 建檔率較高

山東某市精神衛生中心對每年明確診斷為重性精神疾病患者逐一、規范、詳細的建立檔案，并及時做好隨訪數據信息錄入填報工作，積極落實重性精神疾病患者信息報告機制。此外，該中心還十分重視精神疾病患者檔案建檔管理工作，在“世界檔案日”“世界精神衛生日”等特殊時期，利用微信、網站、海報等形式，大力宣傳重性精神疾病患者建檔工作的重要性，及現實意義，明確中心建檔的義務及責任[6]。并在宣傳建檔管理過程中，向病患親屬宣傳建檔的益處，提高建檔主動性、積極性，進一步提高全市重性精神疾病患者建檔率。

3.3 規范性較高

山東某市精神衛生中心每年對全市精神疾病患者檔案管理工作進行檢查、督導，并對基層醫療機構及工作人員進行業務培訓和督導，進一步提升檔案管理工作的規范性。此外，市精神衛生中心定期還進行自查自糾，圍繞重性精神疾病患者檔案管理的規范性、完整性等進行查缺補漏，切實規范精神疾病患者檔案管理工作[7]。

4 精神疾病患者檔案管理問題

4.1 專職人員流動大

為積極做好重性精神疾病患者預防、治療和康復工作，織密全國性重性精神疾病患者服務網絡，需要堅持以患者為中心，著力提供優質高效服務[8]，做好重性精神疾病患者的檔案管理工作。但從實際來看，雖然各級機構均設置有重性精神疾病患者檔案專職管理人員，但鄉、社區等基層一線醫療衛生服務人員流動性較大，使得重性精神疾病患者檔案管理專職人員也面臨著較大的變動性、不穩定性[9]。檔案管理專職人員頻繁流動極易造成精神疾病患者檔案缺項、漏項或信息填報不規范、不完整，甚至是誤報等，影響檔案管理質量和水平。為此，要加大基層醫療衛生機構人員招錄力度，加強做好精神疾病患者檔案工作重要性宣傳，切實增強職業榮譽感。

4.2 保密意識不夠強

根據市疾控中心及檔案行政主管部門的日常安排，市疾控中心每年會組織開展重性精神疾病患者檔案管理知識業務培訓。不僅培訓最新的檔案業務知識，也教育廣大從事檔案工作人員要增強保密意識。但，由于基層專職檔案管理人員的流動性大，新進人員由于缺少一定的安全保密意識，在查閱、復制、借閱檔案時未履行特殊手續，從而導致患者信息泄露。精神疾病患者檔案涉及其診療、工作，甚至是婚戀等內容，屬于患者個人隱私，一旦泄密，勢必會給患者本人及家庭產生不利影響。為此，在日常檔案管理過程中，要切實加大《檔案法》《保密法》的宣傳教育力度，使每一位參與者都能增強保密意識，提高保密能力[10]。

4.3管理積極性較低

精神疾病患者的檔案管理真實性、規范性會直接影響到管理的質量和效果。在日常工作者，為了滿足考核標準和要求，精神疾病患者登記造冊信息存在瞞報、少報，系統信息錄入人員審查不細致，使得信息錄入過程中的患者個案信息與其真實情況不相符，甚至存在部分精神疾病患者沒有紙質版的個案信息存檔。此外，從相關規定的落實情況來看，也存在規范性不夠的問題。根據《國家基本公共衛生服務規范（2013年）》的相關規定，重性精神疾病患者信息管理、隨訪評估、分類干預、健康體檢等，并給予一定的公共衛生服務經費補助。但在具體執行過程中由于缺少科學量化績效考核，隨訪及信息采集工作面臨著一定的危險性，影響工作人員的積極性。為此，應嚴格落實《國家基本公共衛生服務規范（2013年）》《重性精神疾病管理治療工作規范》等相關規定，加大從事重性精神疾病患者檔案工作的支持力度，改善工作環境，用心用情做到栓心留人。

5 精神疾病患者檔案現實應用

做好精神疾病患者檔案管理工作，需要堅持從中心工作大局出發，注重復合型檔案人才培養，改善檔案管理軟硬件基礎條件，規范檔案管理流程，完善各項規章制度，不斷提升檔案管理的科學化、規范化水平[11]。此外，還需要注重發揮精神疾病患者檔案的現實應用價值，發揮其在健康教育、權益維護、法律保護和科研教學方面的價值。

5.1 普及健康教育

精神疾病患者屬于特殊群體，其行為舉止、情緒控制及認知能力異于常人，對其心理干預，進行健康教育，給予關心關愛，是促其順利回歸社會的重要舉措。在心理健康教育時，心理醫生根據其檔案資料，尤其是隨訪資料、診療檔案信息的全面掌握，可以精準提供心理干預，從而起到良好的心理疏導效果。心理醫生根據其檔案資料，盡快熟悉、了解患者的病情、病因、病癥，從而近距離進行溝通交流，增進患者對醫生的信任，減少情緒抵觸，并將日常健康心理教育后的患者變化收集整理，再根據檔案資料中所記載的信息內容，隨時調整教育疏導方案，起到事半功倍效果。

5.2 維護正當權益

受社會競爭加劇，以及生活節奏加快，尤其是新冠疫情等影響，心理問題的群體還在擴大，精神疾病患者的數量和規模也在不斷增長。但基層重性精神疾病患者還存在治療不及時，治療不科學等問題。記錄在冊的患者高于實際患者數。為進一步提升精神疾病患者救助力度，山東省出臺了《關于進一步加強嚴重精神障礙患者救治救助與服務管理工作的意見》，明確提出對重性精神患者做到“醫保報銷、民政救助、財政兜底”的醫保機制?？梢?，做好精神疾病患者檔案管理工作，及時登記病患信息，有利于整合市縣鄉立體救助網絡資源，維護精神疾病患者的正當權益。

5.3 實現法益保護

重性精神疾病患者屬于限制性民事行為能力，其承擔的行為結果有一定的限制性。一些完全無民事行為能力人的行為后果則由其監護人等承擔，因此，針對精神疾病患者的社會行為，要建立相應的法律權益侵害彌補機制，使受損的法益得到及時修復，這也是建設社會主義和諧社會的應有之義。因此，做好精神疾病患者檔案管理工作，及時應用到相應領域，既能夠有效保護精神疾病患者的合法權益，也有效兼顧到被侵害者的合法權益。此外，精神疾病患者檔案資料的建立，也有利于厘清其病患的鑒定、復核、診斷和治療情況，為精神疾病患者診療矛盾沖突的解決提供重要現實依據。

5.4 科研教學應用

精神疾病患者檔案是臨床教育教學及診療、科研的重要材料來源，也是第一手翔實臨床案例。通過一份份詳實精神疾病患者檔案資料的研究，探尋精神疾病患者的篩查重點、預防干預的最佳時間，以及預后注意事項等，具有十分重要的現實參考和應用價值，也為醫療工作者及臨床教學科研提供有益支撐。

結語

精神疾病患者檔案管理是一項十分重要的工作。雖然在實際管理過程中還面臨著諸多的現實問題，但要在思想上高度重視檔案管理工作，積極做好專職人才引進、培養，注重不同應用領域對精神疾病檔案資料的不同要求，有重點地加強日常檔案資料收集和整理。如，普及健康教育時，要重點應用患者發病史、病因及病情的分析；權益維護時要重點做好其診療過程的資料收集；在科研教學時要注重最新診療措施、診療方法的分析研究，切實提升精神疾病患者檔案的應有價值。

參考文獻

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作者簡介：郭曉璇，淄博市精神衛生中心檔案館員，主要從事檔案管理研究。