個(gè)性化手術(shù)方案治療18例PipkinⅠ～Ⅳ型骨折的探討

楊慶秋,王俊波,夏云祥,侯建紅,唐 樺,馬 遠(yuǎn)

(云南省第三人民醫(yī)院骨科,云南 昆明 650011)

髖關(guān)節(jié)是人體下肢功能和運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ),Pipkin骨折是指由于外力因素作用下,導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)完整性受到破壞的一種疾病。其中,Pipkin Ⅰ～Ⅳ型骨折是一種較為常見的髖關(guān)節(jié)的骨折類型,常常需要進(jìn)行手術(shù)治療。目前,骨科醫(yī)生針對Pipkin Ⅰ～Ⅳ型骨折的手術(shù)方法多樣,但缺乏個(gè)性化的手術(shù)方案,容易導(dǎo)致手術(shù)治療效果不理想或并發(fā)癥產(chǎn)生[1]。因此,探索適用于不同Pipkin Ⅰ～Ⅳ型骨折的個(gè)性化手術(shù)方案顯得尤為重要。本研究以18例Pipkin Ⅰ～Ⅳ型骨折患者為研究對象,旨在探討個(gè)性化手術(shù)方案治療該類骨折的有效性和安全性,為臨床治療提供有力的依據(jù),并為類似疾病的治療提供借鑒,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選用2012年1月-2022年12月于本院診治的18例此類損傷進(jìn)行研究,所有患者均進(jìn)行個(gè)性化手術(shù)治療,手術(shù)間隔時(shí)間3～7d,平均(4.12±0.28)d。其中,男17例,女1例,年齡區(qū)間16～56歲,平均年齡(35.29±3.45)歲,10例為右側(cè)損傷,8例為左側(cè)損傷;4例屬于高處墜落傷,14例屬于車禍傷。結(jié)合Pipkin進(jìn)行分型,Ⅰ型及Ⅱ型各6例,2例為Ⅲ型,4例為Ⅳ型。其中有2例伴有輕度閉合性顱腦損傷,3例伴有肋骨骨折,1例伴有同側(cè)髕骨骨折,3例伴有其他部位骨折。

1.2 方法

18例患者入院后,及時(shí)進(jìn)行麻醉處理后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)復(fù)位,監(jiān)測各項(xiàng)生命體征。其中10例患者入院后3～4d內(nèi)進(jìn)行手術(shù),8例合并其他損傷患者先進(jìn)行患側(cè)牽引,待生命體征穩(wěn)定后,于入院后4～7d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

個(gè)性化手術(shù)方案:針對不同的病況,制定針對性的治療方案,采用不同的入路方式開展手術(shù)。針對Ⅰ型及Ⅱ型患者,一般通過髖關(guān)節(jié)進(jìn)行入路,特殊情況下可以脫位髖關(guān)節(jié),將關(guān)節(jié)腔的凝血塊及碎骨屑進(jìn)行清理,可以對骨折的具體狀況進(jìn)行觀察,然后在直視下進(jìn)行復(fù)位,通常是用克氏針暫時(shí)固定,在手術(shù)中用 C臂透視,判斷出復(fù)位符合要求之后,可以按照骨折塊的尺寸,使用4.5金屬空心釘或可吸收螺釘進(jìn)行固定,在確認(rèn)固定可靠之后,按照常規(guī)清洗干凈,復(fù)位髖關(guān)節(jié);針對Ⅲ型患者,先對其股骨進(jìn)行復(fù)位固定,然后再行股骨頸骨折復(fù)位、克氏針暫時(shí)固定,在手術(shù)中 C臂透視復(fù)位后,通常使用7.3金屬空心釘進(jìn)行固定[2];對于Ⅳ型患者,采取髖關(guān)節(jié)后方入路,在此類型患者的手術(shù)中結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行髖關(guān)節(jié)脫位,首先要對股骨頭骨折塊進(jìn)行復(fù)位、固定,之后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)復(fù)位,然后再對髖臼骨折進(jìn)行整復(fù)處理,使用1～2塊骨盆重建鋼板、螺釘內(nèi)固定,在手術(shù)結(jié)束后,放置引流、閉合傷口。手術(shù)后,患者佩戴3kg牽引直至出院,在手術(shù)3d后,結(jié)合患者實(shí)際的恢復(fù)情況,進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,3個(gè)月后結(jié)合實(shí)際情況嘗試進(jìn)行負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練,6個(gè)月后逐漸恢復(fù)負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練[3]。

2 結(jié)果

18例患者經(jīng)個(gè)性化手術(shù)治療后,進(jìn)行12～18月的隨訪觀察。其中有1位患者伴有坐骨神經(jīng)損傷,且在手術(shù)后進(jìn)行了相應(yīng)的復(fù)健和藥物治療,出院后基本恢復(fù)正常。此外,有1例患者在手術(shù)第二天出現(xiàn)了下肢深靜脈血栓(Deep venous thrombosis,DVT),經(jīng)過抗凝劑處理后好轉(zhuǎn),并在后續(xù)隨訪中沒有再次出現(xiàn) DVT。全部18例Pipkin骨折患者手術(shù)后X線片和 CT檢查,全部患者的股骨頭和髖關(guān)節(jié)情況皆已恢復(fù)正常,16例患者的隨訪結(jié)果表明,骨折在3～8月內(nèi)完全恢復(fù),平均(5.28±1.02)月。且未見異位骨化。1例Ⅲ型和1例Ⅳ型在6～8月后出現(xiàn)了繼發(fā)的股骨頭壞死,并進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

全部患者在手術(shù)結(jié)束之后,按照Thompson-Epstein的臨床和影像學(xué)的評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià),得出結(jié)論:8例為優(yōu),6例為良,2例為中,2例為差,整體優(yōu)良率為77.8%。末次隨訪時(shí),根據(jù)Haris量表對2組病人的髖部功能進(jìn)行評估,其中11例患者為優(yōu),7例為良,分值區(qū)間80～96分,平均(87.25±3.52)分。典型病例見圖1～7。

3 討論

Pipkin Ⅰ～Ⅳ型骨折是指股骨頭部與髖臼發(fā)生的不同程度的骨折。根據(jù)傷情的不同,Pipkin Ⅰ～Ⅳ型骨折可被分為四個(gè)不同的類型。Pipkin Ⅰ型骨折是股骨頭部的小片斷骨折;Pipkin Ⅱ型骨折是股骨頭部與靠近股骨頸的位置發(fā)生骨折;Pipkin Ⅲ型骨折是股骨頭部與髖臼相互之間的骨折;而Pipkin Ⅳ型骨折是涉及股骨頭部、髖臼以及相鄰位置的骨折[4]。Pipkin Ⅰ～Ⅳ型骨折常常伴隨有大量的軟組織損傷,治療難度很大。近年來,個(gè)性化手術(shù)方案被越來越多的醫(yī)院采用,它可以根據(jù)患者的個(gè)體差異以及傷情程度,為患者定制針對性的手術(shù)方案,從而提高手術(shù)的成功率和治愈率。因此,個(gè)性化手術(shù)方案治療Pipkin Ⅰ～Ⅳ型骨折也成為了目前的一個(gè)研究熱點(diǎn)。近年來,伴隨著多層螺旋 CT的3D成像裝置和 CT血管成像技術(shù)(CT angiography,CTA)的普及和發(fā)展,使得對于各種類型的 Pipkin骨折,可以采用結(jié)構(gòu)重建技術(shù)和3D空間重構(gòu)技術(shù),獲得一個(gè)可以高度還原的三維圖像。這樣就可以將骨盆、髖臼主要血管走行、骨折部位、骨折塊的大小、數(shù)量、以及移位的機(jī)制用3D形式呈現(xiàn)出來,讓其完整且直觀的呈現(xiàn)在臨床醫(yī)生面前[5]。另外,現(xiàn)在的影像技術(shù)可以360°旋轉(zhuǎn),可以顯示出所有的角度,更方便醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行查看病況,有助于進(jìn)行各種測量和預(yù)測。新一代的圖像技術(shù)可以利用切割的方法來對圖像進(jìn)行處理,也可以消除解剖上的疊加影像,可以將原來無法觀測到的結(jié)構(gòu)三維展現(xiàn)在眼前,還可以利用3D打印技術(shù)來制造實(shí)體的三維模型。將上述新技術(shù)運(yùn)用到Pipkin骨折的處理中,能夠明確每個(gè)Pipkin骨折的分型。尤其是 Pipkin骨折合并有復(fù)雜髖臼骨折的患者,其療效更佳[6]。

個(gè)性化手術(shù)是指根據(jù)患者的具體情況設(shè)計(jì)、制訂并實(shí)施的手術(shù)方案。它的設(shè)計(jì)和執(zhí)行旨在最大程度地減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)治療效果,同時(shí)最大限度地保護(hù)患者的生命和健康。個(gè)性化手術(shù)強(qiáng)調(diào)對術(shù)前術(shù)后各個(gè)環(huán)節(jié)的細(xì)致考慮和精心安排,包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方法、手術(shù)器械等方面。因此,個(gè)性化手術(shù)不僅是一種理念,更是一種實(shí)踐和方法。在治療Pipkin Ⅰ～Ⅳ型骨折中,個(gè)性化手術(shù)方案能夠更好地達(dá)到手術(shù)的治療目的,同時(shí)也極大地減少了手術(shù)過程中的風(fēng)險(xiǎn),保證了患者的生命健康[7]。骨折后的愈合過程涉及到多方面,其中包括炎癥、血管新生、軟骨和骨組織再生以及重建。這些過程受到多種因素的影響,包括骨折類型、對治療的反應(yīng)、器械和手術(shù)技術(shù)等因素。髖關(guān)節(jié)功能的預(yù)后是骨折治療中非常重要的一個(gè)方面[8]。預(yù)后的好壞不僅取決于骨折本身的類型和嚴(yán)重程度,還取決于治療方法、手術(shù)技術(shù)和治療嚴(yán)格性等因素。個(gè)性化手術(shù)方案是以患者個(gè)體化特異性為基礎(chǔ)的治療方法,可以通過制定針對每個(gè)患者的個(gè)性化手術(shù)方案來優(yōu)化Pipkin骨折治療的成效,提高Pipkin骨折治療的預(yù)后。

對于股骨頭骨塊的內(nèi)固定,現(xiàn)在有很多不同意見,大致分為兩種,一種是金屬中空螺釘,另一種是可吸收螺釘。金屬中空螺釘?shù)膹?qiáng)度更高,具有很好的固定效果,另外,因?yàn)槁葆斒侵锌盏?還可以減少髓內(nèi)壓,從而減少病人的手術(shù)疼痛,對骨折的愈合也有幫助。但也存在著一定的缺陷,比如不能在骨折完全痊愈后將其取出,以及存在后期會出現(xiàn)松動(dòng)、移位等問題[9,10]。近年來,可吸收性螺釘?shù)牟馁|(zhì)不斷提高,其在一定程度上已經(jīng)可以適應(yīng)不同程度的損傷。然而,可吸收螺絲在使用過程中存在著易斷裂、受力不足、抗扭轉(zhuǎn)能力較弱等問題,這是當(dāng)前尚未能完全克服的問題。本研究中,部分患者使用了中空的金屬螺釘,部分患者使用了可吸收螺釘,以及部分患者使用了兩種不同的螺釘。而對于髖臼骨折的固定材料基本都是采用金屬鈦合金鋼板,尤其是解剖型鋼板術(shù)中亦能對骨折復(fù)位提供更好的幫助,故本文所有4例合并髖臼骨折的患者均采用解剖型骨盆重建鋼板固定。

Pipkin骨折不是常見的創(chuàng)傷性疾病,傳統(tǒng)治療方法往往是根據(jù)骨折的類型和程度采用標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)方案進(jìn)行治療。然而,該骨折的類型、程度、部位等因素的差異性極大,因此單一的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案不能完全適應(yīng)不同患者的不同情況。基于此,個(gè)性化手術(shù)方案應(yīng)運(yùn)而生。該方法能夠針對患者不同的因素制定相對應(yīng)的手術(shù)方案,在手術(shù)治療中實(shí)現(xiàn)個(gè)性化和精準(zhǔn)化的治療,以進(jìn)一步提高手術(shù)的成功率和患者的治療效果[11]。本文以Pipkin Ⅰ～Ⅳ型骨折為例,探討了個(gè)性化手術(shù)方案在治療骨折方面的應(yīng)用效果。實(shí)證結(jié)果表明,個(gè)性化手術(shù)方案相較于傳統(tǒng)手術(shù)方法,能夠更好地滿足患者治療需求,提高治療的成功率,并且也能夠減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。因此,個(gè)性化手術(shù)方案在骨折的治療中具有非常重要的作用和價(jià)值,并且在推廣應(yīng)用方面也具有廣闊的前景。未來,我們應(yīng)該繼續(xù)加強(qiáng)個(gè)性化手術(shù)方案的研究和推廣,以更好地服務(wù)患者,提高骨折治療的整體水平。

綜上,基于個(gè)性化手術(shù)方案的治療能夠有效地提高Pipkin Ⅰ～Ⅳ型骨折患者的手術(shù)治療成功率,降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)患者愈合和恢復(fù),實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。針對不同類型、程度的骨折,應(yīng)建立起更加個(gè)性化的治療方案來保證手術(shù)的安全性和有效性。本研究對提升Pipkin Ⅰ～Ⅳ型骨折的手術(shù)治療水平和改善患者的生活質(zhì)量具有一定的參考價(jià)值。