馬融教授“三辨”模式治療兒童抽動障礙經驗

聶良卉, 馬融, 戎萍, 張喜蓮

抽動障礙是起病于兒童或青少年時期的一種神經發育障礙,臨床以不自主、反復、突發、快速的、重復、無節律性的一個或多個部位運動抽動和(或)發聲抽動為主要特征[1]。半數患兒共患一種或多種行為障礙,如注意缺陷多動障礙、學習困難、強迫障礙等[2],部分患兒表現為難治性。2022年一項全國性流行病學調查顯示,我國學齡兒童和青少年抽動障礙患病率達2.5%,暫時性抽動障礙、慢性抽動障礙和Tourette綜合征患病率分別為1.2%、0.9%和0.4%[3]。抽動障礙大多在18歲前起病,4～8歲最多,往往在10～12歲時癥狀最明顯,有些在青春期后可自行緩解,有的可延續至成人[4-6]。男童明顯較女童多,男女之比約為(3～4)∶1[7]。一般認為疾病與遺傳、神經生化、社會心理、自身免疫等諸多因素有關[8]。目前臨床以阿立哌唑作為一線治療藥物,不良反應相對較少,且對難治性抽動障礙有一定療效[9],但部分患兒服用后仍可能出現嗜睡、頭痛等,影響學習效率,故可酌情采用中醫藥療法。

本病屬于中醫學抽搐、瘛疭、筋惕肉瞤。馬融教授首創“辨病-辨證-辨癥”相結合的“三辨”模式治療兒童抽動障礙,臨床收效可觀,現將馬融教授臨床經驗分享如下。

1 首辨疾病,秉要執本

辨病有兩層含義,首先是西醫疾病診斷與鑒別診斷,目前對于抽動障礙的診斷無特異性的指標,主要采用臨床描述性診斷方法。鑒別診斷應注意排除因過敏性結膜炎、過敏性鼻炎和感染性咽炎所導致的眨眼、聳鼻、努嘴、發聲等癥狀。

其二是中醫診斷,中醫學中雖然沒有抽動障礙的病名,但根據其面部與肢體、軀干的不自主抽動,并伴有發聲性抽動,屬于中醫學抽搐、瘛疭、筋惕肉瞤范疇,核心病機為肝風內動,其次與精神刺激,情志不遂,郁怒傷肝,肝氣不疏的郁病、臟躁、不寐等肝郁氣滯證相關。病史較長或素體肝腎陰虛之人也可見到急躁易怒、失眠多夢等肝陽上亢之證,應注意鑒別明晰。

2 次辨證候,層次分明

中醫學認為,本病發病責之于先后天因素的共同作用[10]。先天因素主要包括孕母的生理狀態、飲食習慣、生活方式、精神情緒、圍產期情況等;后天因素主要包括五志過極、感受外邪、電子產品使用過度等。

馬融教授認為本病核心病機為肝風內動。風屬陽,陽者主動,肝為風木之臟,體陰而用陽,性喜條達主疏泄,肝之陽氣升動而無制,則引動肝風,發為抽動。正如《黃帝內經》所云:“諸風掉眩,皆屬于肝。”故應以疏肝潛陽,息風止痙為主要治療法則,主方為息風止痙湯,常用藥物有全蝎、僵蠶、蟬蛻、天麻、鉤藤、龍骨、龍齒、佛手、玫瑰花等。主方是針對核心病機研制的主病專方,其特點為藥味少、藥量大、作用強,大多可用于治療本病的始終。如此如徐靈胎在《蘭臺軌范·序》中強調:“欲治病者,必先識病之名,能識病名,而后求其病之所由生;知其所由生,又當辨其生之因各不同而癥狀所由異,然后考其治之之法。一病必有主方,一方必有主藥……千變萬化之中,實有一定不移之法,即或有加減出入,而紀律井然。”

同時根據兼證不同,治法各異。如兼有外感風邪者為外風引動證,治以疏風解表,息風止動;兼有打人毀物、穢語者為痰火擾心,治以清火滌痰,寧心安神;兼有煩躁易怒者為氣郁化火,治以清瀉肝火,息風止動;兼有情緒敏感,多疑多慮者為氣郁動風,治以疏肝解郁,鎮痙安神。

2.1 肝風內動證 患兒以面部抽動明顯多見者,馬融教授以天麻鉤藤飲為主方進行加減治療,原方去川牛膝、益母草、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神等活血利水、補腎安神之品,加全蝎以增息風止痙之力,加龍骨、牡蠣重鎮安神、平肝潛陽以抑木之亢,且取佛手之疏肝理氣之功。藥用天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、全蝎、佛手、龍骨、牡蠣等,全方共合平肝潛陽,息風止動之效。

2.2 外風引動證 此證患兒常兼有外感癥狀,或每于外感疾病后抽動癥狀誘發或加重,馬融教授主用銀翹散加減以開通金氣,加紫蘇子以降肺氣、化痰止咳,加黃芩、蘆根以清肺熱、通利肺氣,再加天麻、鉤藤以平息內風。藥用金銀花、連翹、牛蒡子、薄荷、桔梗、紫蘇子、荊芥穗、黃芩、蘆根、淡竹葉、天麻、鉤藤,全方共奏疏風清熱,平肝息風之功。如《黃帝外經》云:“外感因于內招,故單治內不可也,單治外亦不可也。要在分之中宜合,合之中宜分也。”故馬融教授此時用方,兼清內外之風,內風者發越五臟陽氣,外風者宣肺達表散邪,以此佐金平木、內外兼顧之策卓有成效。

2.3 痰火擾心證 此類患兒全身抽動癥狀明顯,常兼有打人毀物、穢語,馬融教授以滌痰湯為主方進行加減治療,去清熱化痰之竹茹,加全蝎、天麻、川芎、陳皮以滌痰祛風止痙。藥用石菖蒲、膽南星、天麻、陳皮、茯苓、煅青礞石、煅磁石、鐵落花、黃連、炒僵蠶、甘草、清半夏,諸藥合用共奏滌痰息風之效。

2.4 肝火內盛證 此證患兒常兼煩躁易怒、沖動任性等精神癥狀群,馬融教授常用瀉青丸加減治療,同時加全蝎或蜈蚣以息風鎮痙。藥用龍膽草、大黃、防風、羌活、川芎、當歸、梔子、全蝎,全方共奏清瀉肝火,通絡止痙之效。肝膽火熾,火動則風生,風火相煽,則上癥愈顯,然去風則火勢自熄,故馬融教授治以瀉火息風為要,收效甚佳。

2.5 氣郁風動證 此類患兒常兼情緒敏感或低落、性格膽小,馬融教授臨床常用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減治療,原方去有毒之鉛丹、苦寒之大黃,加白芍以養血柔肝,僵蠶以入絡息風止痙,易生姜為干姜以增強通脈之力,推動藥力直達病所,易人參為黨參兼顧中焦氣機,加煅磁石、全蝎以重鎮息風。藥用北柴胡、桂枝、龍骨、牡蠣、黨參、黃芩、白芍、炒僵蠶、干姜、甘草、清半夏、煅磁石、茯苓、全蝎,全方共效平肝解郁,息風止動之力。《醫方論·越鞠丸》方解中說:“凡郁病必先氣病,氣得疏通,郁于何有?”氣郁得舒則肝風得散,精神得安。

3 再辨癥狀,洞見癥結

抽動癥的癥狀主要有運動性抽動和發聲性抽動,運動性抽動一般先從頭部開始,可波及面部、頸部、四肢,甚則全身均見,表現為擠眉、咧嘴、甩頭、鼓腹、跺腳等;發聲性抽動有多樣,如吭吭、咔咔,甚至吼叫、穢語等。在辨病、辨證的基礎上,根據不同部位的抽動以及不同發聲表現,對癥選用藥物,起到引經和直接消除癥狀的作用。

3.1 運動性抽動

可以看出，二者在空間分布上是有一定相似性的，但考慮到：(1)反射層深度不等于20 cm且各處深度不一，相差較多，因而20 cm深度平均土壤含水量與反射層深度之上的平均含水量并不相等；(2)用于插值分析的TDR

3.1.1 頭面部抽動 目者,內連肝膽,外應睛瞳。存在眨眼、擠眼等眼部癥狀,結膜紅者,加菊花、青葙子、谷精草,菊花善治風木之火熱,稟肺金清肅之氣,青葙子善治肝風熱毒上攻于目,谷精草得天地中和之氣,可入足厥陰肝及足陽明胃經;結膜不紅者,加木賊、蒺藜,木賊驅散肝膽二經血分風熱,蒺藜瀉實邪以疏風明目;眼干澀者,加枸杞子,目得血而能視,血少則目昏,枸杞子益陽兼益陰,以益精明目。

聳鼻、吸鼻者,加辛夷、白芷、薄荷,辛夷稟春陽之氣而散上部風邪,白芷入陽明脈而脈起于鼻,薄荷疏氣清利通竅,散表之風熱;咧嘴者加白附子,白附子引藥入陽明經以解痙止動;面部抽動明顯者全蝎、僵蠶,全蝎專入肝祛風,僵蠶其氣清化,入絡息風止痙。

3.1.2 頭頸部抽動 點頭、晃頭、扭脖子者,加葛根、伸筋草、木瓜,葛根體輕力薄,性易上升,伸筋草滑利關節、舒筋通絡,木瓜得木之正,故入肝益筋和血。

3.1.3 軀干肢體抽動 四肢抽動、夾臀、轉手腕、跺腳者,加威靈仙、雞血藤、桑枝,威靈仙性善走,能宣疏經絡,雞血藤養血通絡,桑枝乃祛風之良藥。

其中,上肢抽動明顯者加羌活以疏散上肢之游風,下肢抽動明顯者加獨活、牛膝以活血理下肢之伏風。

3.1.4 全身抽動 全身一過性抖動者,加全蝎、天麻、烏梢蛇,全蝎乃活風之要藥,功善息風止痙,天麻得天地之金氣獨全,為制風木之上藥,烏梢蛇祛風通絡,性無毒。

3.2 發聲性抽動 此類患兒主要由口鼻、咽喉及呼吸肌群的收縮,通過咽、口、鼻的氣流而發聲,表現為喉中“吭吭”聲、吼叫聲、呻吟聲或穢語等。馬融教授將發聲性抽動分為5種臨床類型,包括風熱型、過敏型、氣結型、氣逆型、肝火型。

3.2.1 風熱型 此類患兒常兼咽紅、咽腫、咽痛等,故加金果欖、射干、玄參,金果欖性涼解毒,祛內外結熱,射干味辛上散,味苦勝熱,玄參稟少陽寒水之精,上通于肺,且兼以活血。

3.2.3 氣結型 此類患兒常伴痰黏著感、咽部蟻行感、灼熱感、梗阻異物感等,此為氣機阻滯,痰氣互結于咽喉,故而咯之不出,咽之不下,故加半夏、厚樸、佛手以疏肝理氣,化痰散結。

3.2.4 氣逆型 此類患兒兼有腹部抽搐,且常感氣流逆出,故加白芍、片姜黃、全蝎以緩肝理脾,行氣通絡止抽。

3.2.5 肝火型 此類患兒兼有吼叫聲高,穢語、煩躁易怒等癥,故加龍膽、青黛、黃連以清瀉肝火,龍膽乃足厥陰、少陽之正藥,功專瀉火,青黛瀉肝膽,散郁火;黃連稟寒水之氣以助瀉火。

3.3 精神類癥狀 情緒低落者,加柴胡、郁金、白芍、浮小麥、大棗,柴胡乃少陽行經藥,條達肝木,郁金善宣善達,功專破血行氣,氣行血開,則郁自解,白芍入肝經之血分斂氣,浮小麥潤辛金而除燥,大棗滋乙木而息風。

心神不寧者,加茯神、遠志、酸棗仁,茯神安魂魄,養精神,心主鎮定,則震撼無憂,遠志得南方之火味,入少陰心經,心安則神明出焉,酸棗仁安心而能安腎,心腎安則五臟安。

4 驗案舉隅

患兒,女,9歲。2016年8月24日初診。主因間斷眨眼、全身抖動、喉中異聲2年余,加重1周就診。患兒2年前弟弟出生后出現眨眼、全身抖動并偶見喉中異聲,就診于某醫院,查動態腦電圖未見異常,診為“抽動障礙”,建議心理干預,之后癥狀反復波動。1周前患兒無明顯誘因抽動癥狀頻繁,現為求進一步治療,特來我處就診。

患兒現以全身抖動為主要癥狀,2～10分鐘/次,頻繁、有力,情緒緊張時癥狀加重。喉中異聲頻繁,時見眨眼,經提醒后頻次增加。入睡后癥狀消失。注意力集中,小動作不多,不伴穢語及攻擊行為,脾氣稍急躁,膽量小,智力、運動發育可。納可,寐安,二便調。咽淡紅,舌淡紅,苔白厚,脈弦稍滑。耶魯綜合抽動嚴重程度量表:運動抽動13分,發聲抽動14分,缺損率10分,總分:37分(提示中度抽動障礙)。西醫診斷:Tourette綜合征。中醫診斷:小兒抽動癥。中醫證型診斷:痰火擾心。治法:清熱滌痰,息風止動。方用滌痰湯加減。處方:石菖蒲、天麻、茯苓、煅磁石先煎各15 g,膽南星、甘草各6 g,川芎、陳皮、羌活、鐵落花先煎、煅青礞石先煎、炒枳殼、清半夏、烏梢蛇、金果欖各10 g,全蝎3 g。14劑,日1劑,水煎服,日一劑,早晚分服。

2016年9月10日二診。患兒服藥2周后癥狀明顯改善,現患兒全身抖動癥狀頻次及幅度明顯減小,眨眼較頻繁,喉中異聲偶見,脾氣較前改善。納寐可,二便調。咽淡紅,結膜稍紅。舌淡紅,苔白,脈微弦。效不更方,方加菊花、青葙子各10 g。28劑,服法同前。

2016年10月8日三診。患兒以眨眼、翻眼癥狀為主,于看電視時多見,全身抖動不明顯,僅偶見抖胳膊,喉中異聲癥狀極偶見。納差,二便調。舌淡紅,苔白,脈微弦。以頭面部癥狀為主要表現,故易方為天麻鉤藤飲加減。處方:天麻、鉤藤后下、石決明、牡蠣先煎各15 g,桑葉、菊花、青葙子、辛夷包煎、射干、龍骨先煎、片姜黃、地龍、炒蒼術、厚樸各10 g,白附子先煎6 g,全蝎3 g。14劑,服法同前。

2016年11月5日五診。患兒現抖胳膊偶見,余抽動癥狀基本消失。納寐可,二便調。舌淡紅,苔白,脈平。上方減地龍10 g,加伸筋草、木瓜各10 g。

2017年2月11日十一診。患兒1周前感冒后新出現噘嘴伴轉眼球,較頻繁,偶有上半身抖動、喉中異聲。現患兒咳嗽較頻繁,晝咳甚,無發熱、流涕等癥。納寐可,二便調。舌淡紅,苔薄黃,脈浮微弦,咽稍充血。易方為銀翹散加減。處方:金銀花、葛根、鉤藤后下各15 g,連翹12 g,牛蒡子、桔梗、枳殼、萊菔子、枇杷葉、前胡、紫蘇子、荊芥穗、黃芩、蘆根、金果欖、僵蠶各10 g,薄荷后下、柴胡、甘草各6 g。

2017年3月11日十三診。患兒現僅偶見上半身抖動,余抽動癥狀消失,脾氣可。納寐可,二便調。舌淡紅,苔薄白,脈弦,咽無充血。現患兒抽動癥狀偶見,故囑服上方14劑,2日1劑以固藥力。3個月后隨訪癥狀基本消失,未見反復。

按語:本案患兒并非單一癥狀出現,眨眼、全身抖動、喉中異聲等抽動癥狀具現,入睡后癥狀消失,結合患兒智力及運動發育尚可,疾病診斷明確。患兒以全身抽動癥狀為主,且抽動頻繁有力,結合舌脈,考慮證屬痰火擾心,故予滌痰湯為主方,加全蝎以息風止痙;患兒全身抖動,故加烏梢蛇、羌活;喉中異聲加金果欖。同時囑家長注意日常調護。二診患兒全身抽動癥狀明顯改善,眨眼頻繁,結膜稍紅,故加菊花、青葙子。三診患兒以面部抽動癥狀為主,結合舌脈,考慮證屬肝風內動,故易方為天麻鉤藤飲。加全蝎、龍骨、牡蠣、片姜黃、地龍。龍骨、牡蠣使陰陽各安其位,片姜黃活血行氣,地龍息風通絡,同時強調控制電子產品使用。五診患兒僅偶有抖胳膊。故減地龍,加伸筋草、木瓜。繼服上方后癥狀明顯改善。十一診患兒因感冒后出現頻繁噘嘴伴轉眼球,且喉中異聲再次出現,患兒咽稍充血,結合舌脈,考慮外風引動證,故易方為銀翹散。加葛根、僵蠶、鉤藤以息風止痙通絡。十三診時患兒抽動癥狀基本消失,故囑服2日1劑以鞏固藥力。

患兒癥狀于弟弟出生后出現,且每于使用電子產品、外感而癥狀反復,故馬融教授囑加強患兒精神調護,避免患兒外感,增強體質鍛煉。控制電子產品過度使用,“正氣存內則邪不可干”。同時停藥后仍需多與患兒溝通,關注患兒心理狀態,多予陪伴,停藥3個月后隨訪,患兒癥狀基本消失,效如桴鼓。

5 討論

兒童抽動障礙病因復雜,馬融教授著重從病因角度辨別證候,確立了抽動障礙的“三辨”模式,從辨病入手,注意詳細詢問患兒病史,使診斷明確,避免誤診;次辨證型,把握病機,明確辨證,確定主方;再辨癥狀,突出解決家屬求醫的核心目的,結合中醫陰陽、五行理論與現代中藥藥理研究,總結出患兒一般癥狀的加減用藥。

抽動障礙亦應注重調護,應囑家長加強患兒精神調護,消除緊張和自卑心理;培養患兒良好的學習能力,避免學業負擔過重,降低壓力;跟老師、家人等周邊人多進行溝通,注意關注患兒所付出的努力,并及時進行鼓勵,增強患兒信心;多與患兒溝通,了解患兒心理狀態,允許患兒的不滿情緒及時得到宣泄;多給予患兒陪伴、共情,創造和睦的家庭氛圍,避免言語和行為暴力;適當鍛煉身體,增強體質,預防感冒;避免電子產品的過度使用;鼓勵患兒建立良好的伙伴關系,提高社會交往能力;避免過度興奮、緊張和勞累,保持規律的生活作息;飲食應合理搭配,營養均衡全面。

家庭環境是抽動障礙兒童預后的影響因素之一[11],部分患兒在弟弟、妹妹出生,家庭環境改變時出現抽動障礙,或原有抽動障礙加重,甚至運動性抽動、發聲性抽動癥狀具現,入睡后患兒精神影響因素消失,故此類患兒每于入睡后癥狀消失,這便間接說明了精神調護的重要性,家庭環境;電子產品的過度使用是抽動障礙最主要的前因事件,可能誘發抽動障礙出現或反復,故家長應控制患兒電子產品的使用時間;患兒在外出游玩過于興奮、勞累、外感及飲食不節時亦可致抽動癥狀反復,故在日常生活中的調護亦是本病防治的關鍵,如外出游玩時避免過于緊張、興奮,并適當休息;在氣候急劇變化時及時添衣;盡量避免食用油膩、辛辣、刺激及添加劑較多的食物。正如《黃帝內經》所云:“上古之人,其知道者,法于陰陽,和于術數,食飲有節,起居有常,不妄作勞,故能形與神俱。”經典中所云對于抽動障礙的調護有著明確的指導作用,對于患兒的養護應“以平為期”,即避免過度情緒刺激、飲食無節制、起居失常、過度勞累。

抽動障礙的治療,亦應注意小兒“稚陰稚陽”之體的生理特性,小兒臟腑嬌嫩,各種物質基礎和生理功能都較稚嫩且尚未完善,需要不斷的生長發育來充實。故治療抽動障礙時應注意蟲類藥及毒性藥物的用量。如《神農本草經·序例》云:“若用毒藥療病,先起如黍粟,病去即止。不去倍之,不去十之,取去為度。”同時亦要避免過用、久用,應“中病即止”。如《素問·五常政大論》云:“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;無毒治病,十去其九,谷肉果菜,食養盡之。無使過之,傷其正也。”治療得當,不僅可固護正氣,亦可恢復患兒陰陽平衡狀態,促進疾病恢復。