王雪峰教授從五臟相關辨治兒童多發性抽動癥經驗探析

王書鈺, 張秀英, 王雪峰

多發性抽動癥,又稱為抽動穢語綜合征,是始患于兒童時期的一種復雜的慢性神經精神障礙性疾病。臨床上可見以面部肌肉、頸部肌肉或上下肢、腹肌群迅速、反復、不規則的運動性抽動、發聲性抽動起病[1]。多發性抽動屬于抽動障礙中相對復雜的一類,以“多發性”為本病的診斷之要點及難點,表現為多個部位不自主、反復、突發、快速的、重復、無節律性的運動性抽動或運動性抽動伴隨著發聲性抽動。研究發現,本病的患兒男孩多于女孩,男女比例為(3～5)∶1,且多發于5～10歲[2]。近年來,多發性抽動癥的患兒比率不斷升高,研究發現本病的影響因素包括孕產婦精神異常、家族抽動癥史、家族遺尿史、血清總膽紅素、血清蛋白、黃疸史等[3]。另外有研究表明,屏幕使用時間的增加和社交媒體對于本病的宣傳同樣是誘發本病的因素[4]。在治療上,中醫對于本病有著很好的療效,本文通過中醫的角度,從五臟論治兒童多發性抽動癥。

1 五臟相關理論

《素問·玉機真臟論》有云:“五臟相通,移皆有次。”明代吳昆注:“五臟之氣相通,其臟氣輸移,皆有次序。”詳述“五臟相關”理論是在縱觀人體這一統一系統的前提下又分出的五個臟腑系統,此由五臟加之相對應的六腑,以及相應的四肢、皮、毛、筋、脈、肉、五官七竅共同組成,因此在生理上,五個臟腑系統中的各自內部,不同的個體之間,各自與整體之間,各自與自然、社會環境之間有著息息相關、密不可分的多維聯系,其相互之間或促進、或制約,協調發揮著各自的功能,使機體活動得以正常進行;而在病理上,其各系統之間又會相互影響[5]。

1.1 五行相生相克中的五臟相關 在《素問·陰陽應象大論》中“東方生風,風生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心”,“心生血,血生脾”,“脾生肉,肉生肺”,“肺生皮毛,皮毛生腎”,“腎生骨髓,髓生肝”。這是五行相互化生的過程,在此過程中又有著臟氣按照固定的順序相互資生。在《素問·五臟生成論》中“心之合脈也,其主腎也。肺之合皮也,其主心也。肝之合筋也,其主肺也。脾之合肉也,其主肝也。腎之合骨也,其主脾也。”這之中“主”明代的馬前有注:“猶君主乃下人所畏,故即以主名之[6]。”說明五行相克中五臟之氣的互通也以固定順序進行。

1.2 五行相乘相侮中的五臟相關 生理狀況下各臟如常,五臟間相生相克;病理狀況下各臟有異,五臟之間則存在著相乘相侮。《素問·玉機真臟論》有云:“肝受氣于心,傳之于脾,氣舍于腎,至肺而死。脾受氣于肺,傳之于腎,氣舍于心,至肝而死。肺受氣于腎,傳之于肝,氣舍于脾,至心而死。腎受氣于肝,傳之于心,氣舍于肺,至脾而死[6]。”在馬前注解中為“受氣者,受病氣也”。這是說五臟功能有異,其臟生病氣,傳至他臟,同時也要接收他臟的病氣,或氣郁留于臟,或消泄于臟,病氣的傳遞會從五臟中相生之臟開始,到五臟中相克之臟而終結。

1.3 臟腑相合中的五臟相關 臟與腑之相合,是在表里之中。《靈樞·本臟》曰:“肺合大腸,大腸者,皮其應。心合小腸,小腸者,脈其應。肝合膽,膽者,筋其應。脾合胃,胃者,肉其應。腎合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其應。”《類經》中張景岳注:臟腑有相合。除去臟腑的五合聯系,另存在著五臟相應:肺應皮,心應脈,脾應肉,肝應爪,腎應骨。五臟之相應,各臟有收有受,可謂氣同則相求,各歸其所[7]。

1.4 氣機升降、出入之中的五臟相關 在《素問·刺禁論》有云:“肝生于左,肺藏于右,心部于表,腎治于里,脾為之使,胃為之市。”“左右者,陰陽之道路也”,上位者行右,下位者走左,肝升而肺降,二者升降協調以平衡人體中氣機。心相對主表,心陽衛于外而故象火;腎常于里治,腎陰濡養于內故而象水也。心火與腎水相交相濟,動態維持人體上下焦之相衡。脾屬土,化生水谷以濡養四臟,脾為使也;水谷皆可受納于胃,胃為市也。陽臟心與肺氣降,陰臟肝與腎氣升,樞紐則為中之脾與胃,五臟中各臟氣相互通移的正常進行得益于氣機之升降出入。

2 五臟病變皆可致動

在中醫中,多發性抽動癥可劃分于“肝風”“慢驚風”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉瞤”之中。《素問·至真要大論》曰:“諸風掉眩,皆屬于肝。”談及本病之病位則離不開肝,因“五臟一體觀”,故當心、肺、脾、腎的功能失常同樣會通過影響到肝的功能,繼而誘發多發性抽動癥。

2.1 木被金乘,木火生風 肝、肺兩臟功能的異常同樣會導致多發性抽動癥的發生。肝與肺在生理上、病理上同樣有著密不可分的聯系。在生理上,《臨癥指南醫案》有云:“肝為剛臟,非柔潤不能調和。”故肝屬陽中之陰,而肺為嬌臟,屬陰中之陽,因此只有肝肺陰陽調和方可保證人體的陰陽平衡;又有肝主疏泄,肺主治節,疏泄有常、治節有度氣血津液方可正常生成和運行;又因肝氣左升而肺氣右降,二者共同維持全身氣機的調暢。因而在病理上,兩臟會互相影響[8]。

一則,若肝亢生木火,木火刑金;若肺金亢勝,反制肝木,木被金乘故而肝疏泄的功能異常,“肝藏血血舍魂”魂由肝之疏泄功能調控,舍于血藏于肝,肝之疏泄失常進而影響魂之隨神往來,進而傷及體、魄、意、志,狀態如為夢游般神情恍惚之象。又因肝氣郁而化火引動內風,從而誘發多發性抽動癥。二則,肝肺升降失司,氣機失調引動內風而致本病。“肺藏氣,氣舍魄”,肺魄全、肺氣盛,則全身氣機方可順暢,精氣旺盛,而若肺氣虧虛,濡養魄神就無法正常進行,從而導致魄神虛衰,引發抽動癥神志方面癥狀。因而木被金乘、木火生風同樣為多發性抽動癥的重要病機之一。

2.2 心肝火旺,肝亢風動 作為心理疾病,多發性抽動癥的發生與情志因素有著重要聯系,而心主神明,“心藏脈,脈舍神”,《靈樞·本神》曰:“所以任物者為之心”。《鬼谷子·捭闔》載:“口者,心之門戶也,心者,神之主也,志意、喜欲、思慮、智謀,皆由此門戶出入。”故本病的發生離不開心的功能異常,又伴有肝風內動。

由于心肝常有余,且神氣怯弱是小兒的特點,在兒童成長中同時伴隨著許多的情志問題,外因有來自家長、學校、社會的壓力,有電子產品帶來過早的認知突破;臨床多見本病的患兒伴有心思敏感,膽小而又要強,如若未得到家長的及時疏導,致使孩子長期處于思慮、緊張的情緒下,而致肝氣郁滯,久則化火,火勝而風動,風乘火之勢、火促風之威,風、火皆為陽物,風火相煽,內擾神魂,上擾清竅[9]。神竅受驚被擾則患兒抽動無法安寧,甚至精神恍惚。故而心肝火旺為多發性抽動癥的病機之一。

2.3 土虛木乘,木亢生風 小兒多發性抽動癥還與肝脾有所關聯。《難經·七十七難》云:“見肝之病,則知肝當傳之于脾,故先實其脾氣。”《幼科證治準繩·慢驚》曰:“水生肝木,木為風化,木克脾土。”肝與脾在生理上的功能為相互為用、相互制約,在病理狀況中,兩臟則會相乘與相侮[10]。

一方面,肝失疏泄,肝木盛致脾土虛而生痰;另一方面,小兒脾常虛,《幼科發揮》曰:“腸胃脆薄,谷氣未充,此脾所不足也。”小兒脾胃分化未全,運化水谷精微的能力未完善,但處于生長發育期,對脾胃運化有著迫切需求,又加重了對脾胃的負擔。兒童患多發性抽動癥一般需要經歷較長的病程,《素問·厥論篇》云:“脾主為胃行其津液者也”。脾陽、脾氣不足,不能將胃受納之水谷精微運化,脾不升清降濁,致胃失和降,一則生痰,二則腸道失司。脾虛生痰,上蒙清竅,久則困脾,因而病時日久而傷脾,加之小兒嗜食而不知自節,或家長喂養不當,日久傷脾更甚,脾土虛則無以制肝木,故而肝陽亢勝引動內風。另外觀脾本身,“脾藏營”,《靈樞·本神》曰:“營舍意,脾氣虛則四肢不用,五臟不安,實則腹脹,經溲不利。”故此脾虛肝旺也作為多發性抽動癥的重要病機。

2.4 肝腎陰虛,陽亢化風 談及肝、腎,由于其兩臟的密切聯系,是為探究多發性抽動癥病因病機的重要累及臟腑。小兒“稚陽未充,稚陰未長”,其腎臟分化尚未成熟完善,因而功能尚且不足,又因先天稟賦或后天失養,故腎常虛。

腎精不充,而肝腎之精血同源,腎水不滋肝木,腎精不生肝血,肝體失養,陰不斂陽,陽亢則化風,從而誘發抽動[11]。另外由于小兒心思單純而直來直去,稍有不甚便可引起內郁,肝受累及則陽亢化風,而肝腎之精血同源,又因腎之封藏與肝之疏泄相互制約,故肝病又可累及腎病,腎本不虛,受肝所累則肝腎同虛。另單論及腎,“腎藏精,精舍志”。王冰有云:“腎藏志,專意而不移者”。《靈樞·本藏》曰:“志意者,所以御精神,收魂魄,適寒溫,和喜怒者也。”故注意力的調控與腎相關,其表現為注意的集中和保持。因而腎虛本又會引起抽動中注意力方面的問題。因而肝腎陰虛,陽亢化風為多發性抽動癥的病機之一。

3 調五臟以止動

結合上述分析,從中醫角度治療多發性抽動癥應順應小兒的生理病理特點,根據不同病因病機,調治五臟功能,從而達到治療效果。

3.1 平肝息風、宣肺開竅 患兒若有過敏情況或當發生感染反復時會因肺臟受累,肝肺陰陽失衡,氣機疏泄失司,兩臟互相影響,肺金勝肝木而致木被金乘,木火又刑金。此類患兒多于過敏或感染后出現癥狀,多見鼻癢、鼻干而矜鼻,頻繁眨眼、擠眉,甚可見點頭、搖頭的頭部癥狀,患兒可于感冒后始現抽動癥狀,舌象多質紅,苔薄黃,脈浮數。治宜平肝息風、宣肺開竅。

常用天麻平肝陽、息肝風,鉤藤、黃芩息風止痙,郁金、合歡、遠志、白芍等調解情志,黃芩、桑白皮、茯苓、前胡以宣肺熱。若頭部抽動則加葛根、蔓荊子疏散風熱;若眼部抽動明顯可加青葙子、白蒺藜入肝經清火兼明目;鼻部抽動明顯可加辛夷、白芷疏風通竅;若見喉中發聲則加麥冬、蟬蛻潤肺利咽;清嗓頻發可加胖大海、牛蒡子利咽宣肺。

3.2 清火滌痰、寧心安神 肝體陰而用陽,屬風木之臟,其藏血,肝為剛臟故喜條達而主疏泄。臨床上,患兒屬心肝火旺證者可見抽動次頻而有力,多以面部抽動為主要癥狀,有時大喊大叫,且聲音較大,難于靜坐,常難以管教,自制力較差,可兼見煩躁易怒,夜臥不安,多夢,甚可見頭暈,頭痛,胸悶,舌象多見質紅,苔白或薄黃,脈象多弦滑且有力[2]。治宜清火滌痰、寧心安神。

選用黃連溫膽湯加減,常用藥有黃連、法半夏、陳皮、枳實、竹茹、茯苓、瓜蔞、膽南星、石菖蒲等,其中黃連、竹茹清熱,黃連又可燥濕,竹茹又可降逆,陳皮、枳實理氣化痰,半夏燥濕化痰,茯苓祛濕化痰,甘草補益和中。若患兒情緒波動,易怒易煩加柴胡、龍齒以安神;若便秘嚴重可加大黃、芒硝等潤腸通便;若喉間痰鳴明顯可加射干、青果、山豆根利咽化痰;若伴頭痛眩暈,可加川芎、菊花以活血止痛。

3.3 扶土抑木、平肝息風 張景岳曰“脾土一虛,肝木乘之”,脾胃虛弱可致肝氣旺盛,肝失疏泄,肝氣郁結,臨床可見抽動日久,多頻發、發作無常且無力,頻繁清嗓,多發穢語,常形體虛胖而食欲不振,乏力,面色萎黃,便常稀溏,舌象見舌質淡紅、苔白而膩,脈象沉滑。治則應為扶土抑木、平肝息風。

以六君子湯合瀉青丸加減。常用藥為茯苓、人參、陳皮、白術、甘草、半夏、羌活、大黃、川芎、梔子、龍膽草、當歸、防風、柴胡、白芍等,其中人參、白術補脾又健脾,茯苓健脾祛濕,陳皮、半夏理氣化痰,大黃、龍膽草、梔子瀉肝火,導熱下行,川芎養肝血,甘草調和諸藥。若便秘可加蘇子潤腸兼化痰;若痰熱者可加膽南星清熱化痰;若納少可加六神曲、炒麥芽健脾。

3.4 補益肝腎,平肝息風 肝腎陰虛證患兒多見擠眉、眨眼、咧嘴、矜鼻、仰脖、動肩,可兼見四肢抽動、腹部抽動,喉中發聲、穢語,甚至可見尿頻,遺尿,且患兒多夜臥不安,注意力不集中,舌象多紅絳、少津,苔少,脈象細數。治宜平肝息風,補益肝腎。

常以天麻、赤芍、刺蒺藜、沙菀子、牛膝、生地黃、全蝎、鉤藤、石斛、茯苓、炙甘草組方。天麻、刺蒺藜、全蝎、鉤藤平息肝風,沙苑子、牛膝、生地黃補肝益腎,赤芍既散瘀清滯,亦奏清熱之功,牛膝引血下行,活血化瘀;蟬蛻疏散風熱,利咽開音;石斛入腎、胃經,養陰滋陰,炙甘草調和諸藥。若見四肢體抽動明顯可加雞血藤、木瓜、伸筋草以伸筋活絡;若注意力不集中則加遠志、石菖蒲、百合以寧神定志;若伴夜臥不安則加酸棗仁、丹參、首烏藤以養心安神;若納少加太子參、山楂、雞內金、白術、山藥以健脾養胃;若遺尿、尿頻加桑螵蛸、菟絲子、巴戟天固澀止尿。

4 病案舉隅

患者,男,6歲,2022年10月28日初診。主訴:發聲1個月,手摸生殖器1年。現病史:1個月前無明顯誘因始發清嗓發聲。2周前出現眨眼,未經系統治療。現癥見:發聲,張嘴伴扭頭,眨眼,矜鼻,急躁易怒,膽怯,納少,便溏日4次,便前腹痛,盜汗,運動后汗多,入睡困難,偶打鼾,夜臥不安,手摸生殖器,手足心熱。追問病史:父親曾大聲訓斥孩子,母親曾冷落孩子,看電子產品多。查體:神志清楚,呼吸平穩。面色萎黃,眼下淤青,口唇紅。舌尖紅,芒刺,苔白厚膩。診斷:多發性抽動癥,耶魯綜合抽動嚴重程度量表評分26分。證屬:土虛木乘,木亢生風。治宜:扶土抑木,平肝息風。處方:鉤藤、天麻、炒蒺藜、密蒙花、炒蔓荊子、谷精草、辛夷、川芎、制遠志、炙甘草、炒酸棗仁、夏枯草各6 g,全蝎3 g,葛根、白芍各10 g,石菖蒲、煅牡蠣、蟬蛻各7 g。予7付顆粒沖水,日2次口服。

2022年11月5日二診。患兒盜汗好轉,入睡困難好轉,矜鼻減輕,運動后汗多減輕,偶張嘴伴扭頭,眨眼,偶有清嗓發聲,急躁易怒,膽怯,納少,夜臥不安,偶摸生殖器,偶腹痛,便溏日行2次。查體:神志清楚,呼吸平穩。面色萎黃,眼下淤青。舌尖紅,有芒刺。處方:本次以上方去密蒙花、炒蔓荊子、辛夷、川芎、炒酸棗仁、夏枯草、煅牡蠣,加茯苓、麩炒白術、炒白扁豆、山藥各10 g,砂仁、郁金各6 g。另予天竺黃7袋。予14付顆粒沖水,日2次口服。

2022年11月19日三診。患兒發聲好轉,腹痛好轉,手摸生殖器減輕,矜鼻減輕,張嘴伴扭頭,眨眼,挑眉,乏力,急躁易怒,膽怯,汗可,夜臥不安,納可,便溏日1次。查體:神志清楚,呼吸平穩。面色紅潤,舌質淡紅,苔薄白。耶魯綜合抽動嚴重程度量表評分12分。處方:予上方去山藥、炙甘草、全蝎、炒蒺藜,加炒白扁豆、密蒙花、伸筋草、肉豆蔻、炒僵蠶各10 g,甜葉菊3 g。予14付顆粒沖水,日2次口服。

2022年12月3日四診。患兒張嘴伴扭頭好轉,眨眼好轉,矜鼻好轉,身體扭動好轉,手摸生殖器好轉,乏力好轉,急躁易怒好轉,膽怯好轉,偶挑眉,納可,寐可,二便調,無腹痛,腹脹。查體:神志清楚,呼吸平穩。舌質淡紅,苔白膩。耶魯綜合抽動嚴重程度量表評分未見異常。處方:以上方去炒白扁豆、砂仁、郁金、天麻、肉豆蔻、炒僵蠶,加青葙子、炙甘草、地龍、獨活各6 g。以鞏固治療效果。予14付顆粒沖水,日2次口服。

按語:《小兒藥證直訣》中有肝風引動,上行于頭面,至于目,故而可見頻發眨眼。肝之異常與患兒的病情有分不開的關系。該名患兒首診時觀其面色萎黃,眼下淤青,口唇紅。舌尖紅,芒刺,苔白厚膩,結合其不良生活習慣與家長不合理的養育方式,確定此患兒屬土虛木乘,木亢生風之證,故而王教授用以扶土抑木,平肝息風之法。患兒二診時抽動癥狀有所緩解,便溏減輕,復加入麩炒白術、石菖蒲、茯苓健脾和胃;山藥益胃、補脾和中;砂仁溫中止瀉;郁金行氣解郁,解決其急躁易怒的癥狀;又針對其舌尖紅予以天竺黃清除內熱。因其癥狀減少,逐漸平穩故調整劑量為14付。三診時癥狀大多緩解,仍有眼部抽動癥狀,但患兒舌、面象已恢復正常,遂予以密蒙花、谷精草明目;伸筋草舒筋活絡;炒僵蠶息風止痙;肉豆蔻鞏固健脾。四診時患兒癥狀基本消失,此方用以鞏固療效,扶正和中,予地龍、獨活祛風通絡;青葙子以明目;炙甘草益氣補中,調和藥性。經過治療后患兒癥狀已明顯減輕,耶魯綜合抽動嚴重程度量表評分未見異常,舌、面象恢復至正常。

5 討論

兒童多發性抽動癥的發病離不開五臟,治療也需結合癥狀,具體分析病因病機,在治療時,結合中醫臟腑理論、五行學說,同時用藥時注意“小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、生機蓬勃、發育迅速”的特殊生理特點和“發病容易、傳變迅速、臟器清靈、易趨康復”的特殊病理特點,以“五臟一體觀”平衡臟腑,調整陰陽,必要時可針藥并舉,獨特的辨證體系是中醫治療的優勢。

本次從肝風入手,又在“五臟一體觀”的基礎上,發現本病同時與肺、心、脾、腎有關,以病機確定治則并淺析用藥。在臨床治療上,西藥雖可快速緩解抽動癥的臨床癥狀,但可選藥物較少,且西藥治療本病多有嚴重的副作用,如嗜睡、惡心、頭痛、體質量增加,嚴重者會出現認知障礙,錐體外系反應,對患兒成長必定有著極大的影響,這些副作用很難得到患兒及家長的接受[12]。中醫針對多發性抽動癥同樣有著良好的治療效果,多項研究顯示中醫藥可以通過調控神經遞質以治療多發性抽動癥[13],且在改善患兒生活質量的同時,有著副作用極小的優勢[14-15]。王教授勤求古訓,博采眾方,對本病進行多年臨床研究,同時考慮本病患兒群體年齡偏小,對湯劑口感進行適當調整,使患兒自身能夠接受口服中藥,以五臟辨證遣方用藥,收獲了極好的療效,極受患兒及家長信服。另外抽動癥的治療不僅要通過藥物的手段進行,同時患兒的家庭氛圍,家長對兒童的管教方法也作為患兒患病的病機,同樣會影響治療及預后的效果[16]。在病愈后及治療過程中中醫藥都具有明顯的優勢,“陰平陽秘,精神乃治”,“正氣存內,邪不可干”,“未病先防,既病防變”預后還可通過中醫藥對體質進行調整,避免多發性抽動癥的再次發病,并且對于適齡兒童可以積極預防,減少發病率,從而取得更好的臨床療效[17]。