馬融教授基于長程管理理念辨治兒童抽動障礙的臨證思路

陳海鵬, 馬融

抽動障礙是一種起病于兒童時期、以抽動為主要表現的神經精神疾病,臨床以不自主、反復、突發、快速的、重復、無節律性的一個或多個部位運動抽動和(或)發聲抽動為主要特征[1]。本病具有發病率逐漸上升、低齡化、易復發、可伴情緒障礙和注意力缺陷多動障礙等合并病特點,嚴重影響患兒身心健康[2-6]。現代醫學常選用硫必利、氟哌啶醇、可樂定等進行治療,可減輕抽動癥狀,起到一定療效。但這些藥物常引起頭暈、嗜睡、乏力等副作用,停藥后易復發,導致患兒依從性差,療效難以保證[7-10]。因此,非常有必要將長程管理理念引入抽動障礙治療過程中。

抽動障礙的長期管理從初次接診及制定治療方案開始,充分考慮本病的發病規律、影響因素,以及治療措施對患兒的長期影響。強調要自始至終以患兒為中心,全面關注其近遠期療效和預后,努力為患兒爭取最佳心理適應及社交能力。

馬融教授從事兒童抽動障礙研究四十余載,積累了豐富臨床經驗,從中醫角度提出長程管理理念辨治兒童抽動障礙的臨證思路。他指出肝氣、肝火、肝風內在存在明顯的相關性。肝氣郁結日久可形成肝火,肝火亢盛可形成肝風;反之,肝氣舒暢可防止肝火產生,肝火不亢可防止肝風產生。據此可將抽動障礙患兒治療分為三個階段:(1)發作階段:此階段患兒以抽動為主要特征,屬于中醫“肝風”范疇,辨證為“肝風內動”,治療以“息風止動”為主。中藥禁止減停,避免參加競爭性社會活動。(2)預防復發階段:此階段患兒以易怒主要特征,屬于中醫“肝火”范疇,辨證為“肝火旺盛”,治療以“清瀉肝火”為主。中藥可適當減量,不建議參加競爭性社會活動。(3)平穩階段:此階段患兒以悶悶不樂為主要特征,屬于中醫“肝郁”范疇,辨證為“肝郁氣滯”,治療以“疏肝解郁”為主。中藥可減停,適當參加競爭性社會活動。

1 發作階段

小兒肝常有余,生理上表現為少陽有余,生長發育旺盛;病理上表現為肝風內動,則易出現抽搐癥狀。

1.1 肝火化風,當息風和陽 學齡前期兒童欲念未遂,學齡期兒童學習壓力過大,加之罹患抽動障礙患兒多敏感多疑,導致情志不悅,肝失調達;肝郁日久化火,導致脾氣火暴,肝陽亢盛生風。肝風初起,上擾清竅,臨床上以煩躁易怒,擠眉弄眼,張口歪嘴,搖頭聳肩為主,發作頻繁,抽動有力,口出異聲穢語,舌紅苔黃,脈弦數特點。馬融教授強調,此類患兒疾病初起,為肝陽有余之實證,肝血虧虛不明顯,及時治療可明顯縮短病程,預后較好。《臨證指南醫案》曰“凡肝陽有余,必須介類以潛之,柔靜以攝之,味取酸收,或佐咸降,務清其營絡之熱,則升者伏矣?！彼J為針對此類患兒肝陽有余之實證,治療上應上散、內清、下潛三管齊下,使風陽上擾之證得以平息和降;選用羚角鉤藤湯加減。方中水牛角、鉤藤、菊花、白蒺藜直接涼肝散熱息風于上,生地、牡丹皮清其營絡之熱于內,石決明平肝潛陽于下,共奏息風和陽之功。

1.2 肝陽化風,當息風潛陽 抽動障礙患兒罹患疾病日久,或未經正確治療,肝熱、肝火嚴重耗傷肝腎陰液,病由肝火化風之實證轉為陰虛陽亢化風之虛證,臨床上以形體消瘦,精神萎弱,擠眉眨眼,聳肩搖頭,肢體震顫,頭暈,手足心熱,盜汗便干,口渴唇紅,舌光無苔,脈細數微弦特點。馬融教授強調,此類患兒疾病病程較長,為肝陽有余之虛證,肝腎虧虛明顯,治療起來相對棘手,需要定力,需根據病理因素(如夾痰、夾熱)靈活加減,預后相對差些,少數可轉為成人抽動障礙。他認為,針對此類患兒肝陽有余之虛證,治療上應滋肝腎而重下潛,使風陽上擾之證得以潛降;選用大定風珠加減。方中阿膠、雞子黃、生地、麥冬、女貞子滋肝腎,牡蠣潛降,共奏息風潛陽之功。

1.3 肝風上逆,中虛納少,當培土寧風 抽動障礙患兒疾病日久不緩解,肝風上逆,中虛納少;肝風上逆為本,中虛納少為標。肝風上逆犯胃,胃氣亦因而上逆,則出現心中嘈雜、泛漾嘔惡;肝風夾熱耗傷胃陰,則出現饑而不欲食。此類患兒臨床上以抽動無力,時發時止,時輕時重,精神倦怠,面色萎黃,食欲不振,嘔惡,睡臥露晴,形瘦性急,喉中“吭吭”作響。大便溏薄或干結,小便清長。舌淡苔薄白,脈細弱無力為特點。馬融教授強調,此類患兒疾病病程很長,為中虛風動之虛證,治療起來難,仍需根據病程中病理因素(如夾痰、夾熱)靈活加減,預后差,一部分患兒轉為成人抽動障礙。他認為,針對此類患兒中虛風動之虛證,治療上應培土寧風。其中培土為第一要務,脾胃健則風停,脾胃進一步虛則風無寧日。選用益胃湯合六君子湯加減。方中沙參、麥冬、生地、玉竹滋胃陰,人參、甘草、白術補脾氣,白芍斂肝,共奏培土寧風之功。

馬融教授強調,此階段患兒應以息風止動,控制癥狀為核心;中藥禁止減停,避免參加任何性質的社會競爭性活動。

2 預防復發階段

小兒素體火盛,加之平時飲食多為肥甘厚味、大溫大熱之品助熱生火;此外還有家庭環境影響,比如家長經常暴怒、打罵等,會導致孩子肝氣郁滯,郁久化火,進而發為肝火旺證。肝火燔灼,游行于三焦,一身上下內外皆能為病。肝火盛則肝陽上亢生風,易導致抽動障礙。因此,對“肝火”的治療是預防抽動障礙復發的最核心環節。臨床上對“肝火”的治療可分成清肝、涼肝、清金制木、瀉心的不同。

2.1 肝郁化火,當清肝瀉火 此類患兒多由肝郁開始,氣郁日久產生內熱;肝熱不斷加重,最終沖逆于上,形成肝火;臨床上以憂慮與憤怒相兼,皮膚瘡瘍腫毒,脅肋灼熱,目赤,耳鳴,舌紅,苔黃,脈弦數為主要表現。馬融教授強調,此類患兒應及時清肝,預防抽動障礙復發之機。他認為針對此類患兒肝郁化火之實證,治療上應辛開苦泄,選用瀉青丸加減。方中羌活、防風、川芎、連翹、菊花、鉤藤辛散肝火,梔子、黃芩、竹葉苦泄肝火;牡丹皮、生地清肝血分之熱。

2.2 肝氣化火,當瀉肝膽之火 此類患兒平素多食用肥甘厚味、大溫大熱之品助長肝氣,肝有余便是火,形成肝火;臨床上以憤怒,脅肋灼熱,目赤,耳鳴,大便干燥,小便赤,舌紅,苔黃膩,脈弦數為主要表現。馬融教授強調,此類患兒應及時瀉肝,預防抽動障礙復發之機。他認為針對此類患兒肝氣化火之實證,治療上應苦寒直折,選用龍膽瀉肝湯加減。方中龍膽草、黃芩、黃連、黃柏、青黛苦寒直折,澤瀉、車前子、通草、大黃、蘆薈使邪熱從二便排出。

此外,隨著病情的進展,肝火燔灼上炎,耗傷肺胃陰液,導致肺氣不降,引起咳、喘之變,當清金制木,選用沙參麥冬湯;肝火兼有心火者,當實者瀉其子,加用導赤散。

馬融教授強調,此階段患兒應以清瀉肝火,預防復發為核心;中藥可適當減量使用,不建議參加任何性質的社會競爭性活動。

3 平穩階段

肝為將軍之官,主疏瀉,調暢情志。而抽動障礙患兒平穩期敏感、膽小,決斷力不足,遇到不良情緒刺激,不僅不能勇于斗爭,反而萎靡不振、恐懼不安,出現肝氣郁結。因此,對“肝郁”的治療是保持抽動障礙患兒平穩最核心的環節。臨床上對“肝郁”的治療可分成疏肝、柔肝、緩肝的不同。

3.1 肝氣郁結,當疏肝解郁 此類患兒多情志不暢,引起肝氣郁結。臨床上以悶悶不樂,意志消沉,胸脅苦滿,舌淡紅,苔白,脈弦為主要表現。馬融教授強調,此類患兒應及時疏肝,預防形成肝火之機。他認為針對此類患兒肝氣郁結之實證,遵《內經》“木郁達之”之旨,治宜疏肝理氣之法,選用柴胡疏肝散加減。方中以柴胡、香附疏肝解郁,川芎活血行氣以止痛,陳皮、枳殼理氣行滯,芍藥、甘草養血柔肝,緩急止痛。

3.2 肝氣郁甚,當柔肝解郁 此類患兒肝郁日久,導致肝血虧虛。臨床上以精神不振,懶于言語,胸脅脹滿或疼痛,舌淡紅,苔白,脈弦無力為主要表現。馬融教授強調,此類患兒應及時柔肝,預防形成肝虛火上炎之機。他認為針對此類患兒肝氣郁結之虛證,治宜滋腎補肝之法,選用左歸丸合四物湯加減。方中以當歸、柏子仁、生地養肝血,枸杞子、天冬滋補肝腎之陰。

3.3 肝郁犯脾,當緩肝理脾 此類患兒平素脾胃虛弱,加之肝郁日久血虛,導致肝郁犯脾。臨床上以食欲不振,悲傷欲哭,躁動不安,胸脅筋脈拘急,舌淡紅,苔白,脈浮無力為主要表現。馬融教授強調,此類患兒應及時緩肝,預防形成肝風之機。他認為針對此類患兒肝氣郁結之虛證,治宜緩肝理脾之法,選用甘麥大棗湯加減。方中以炙甘草、大棗、白芍緩解急迫,從中焦化生氣血,補益肝血;浮小麥養心安神;陳皮理肝脾之氣。

馬融教授強調,此階段患兒應以保持病情穩定,恢復社會功能為核心;中藥可逐漸減停,可參加具有一定競爭水平的社會活動。

總之,我們基于長程管理理念將抽動障礙的治療分為發作階段(肝風)、預防復發階段(肝火)和平穩階段(肝郁)。發作階段重在平肝息風,縮短發作時間;預防復發階段重在清瀉肝火,預防抽動障礙復發之機;平穩階段重在疏肝解郁,保持患兒病情平穩,恢復社會功能。本辨證思路的提出有助于指導不同階段的選方用藥及減停藥,減少抽動障礙患兒復發,提高遠期療效,恢復社會功能具有重要意義。