呂延偉教授治療兒童螻蛄癤經驗探析

李鑫, 宋珊珊

螻蛄癤是癤病的一種,為中醫瘡瘍外科常見病。本病多發生于小兒頭部,常為多發性,頭皮下膿腔相連,破后像螻蛄串穴,故名“螻蛄癤”。相當于西醫學頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎。本病常反復發作,纏綿難愈,屬于臨床疑難疾病。呂延偉教授經多年實踐,取得良好療效。現總結臨床心得如下。

1 呂延偉教授治療兒童螻蛄癤的學術思想

1.1 病因病機 呂延偉教授觀察到螻蛄癤患者就診時證候雖多表現為陽證瘡瘍的特點,但患此疾病兒童多體質虛弱。因此分析其發病是由于素體虛弱,衛外不固,復感風濕熱邪,蘊結肌膚,日久化熱,肉腐成膿,膿毒流竄,相互貫通。部分患兒因癤腫治療不當、瘡口太小,流膿不暢,以致膿毒旁穿而成。故本病的發生以素體正虛為本,外感邪毒為標。因此,呂延偉教授強調應注意“虛”與“毒”的關系。其中,正虛包括衛氣虛,衛表不固則易感受外來邪毒;又有部分患兒脾氣虧虛,脾失健運,從而痰濕內生,阻隔經絡,以致痰瘀互結,形成癤腫,郁久化熱,熱盛肉腐成膿。

1.2 疾病特點 螻蛄癤外形有兩種,一種是堅硬型,腫勢雖小,但根腳堅硬,潰破出膿而堅硬不退,常一處未愈,他處又生;另一種是多發型,瘡大如梅,相連三五枚,潰破膿出不易愈合,日久頭皮竄空,如螻蛄串穴之狀[1]。遷延日久,可傷及顱骨。

1.3 辨證要點 呂延偉教授認為,螻蛄癤有別于常見的癤病,臨床上常見的癤多表現為病位淺,范圍小,病情輕,病程短,膿出即愈。而螻蛄癤發病特點為多處發病,此愈彼起,彼此貫通,反復發作。患兒可伴有低熱、食少納呆、口干等。呂延偉教授指出本病病程纏綿,反復發作,符合濕性黏滯的特點,而其發病時局部紅腫熱痛,伴發熱口干等,則屬于熱毒蘊結之象,結合瘡瘍外科發病多因外感六淫相兼為患,認為本病發病多為感受濕熱之邪。臨床辨證多屬濕熱蘊結證。

1.4 治療經驗 呂教授強調螻蛄癤的治療需“內外并重,標本兼顧,分期論治”。內外并重是指采用中醫內治法與外治法同步治療,以求迅速驅除病邪,取得療效。標本兼顧,旨在祛除病因,防止愈后復發。而分期論治,即按照疾病發展分為初、中、后三期,根據各時期的證候特點,施以相應的藥物和治法。

呂教授認為螻蛄癤發生的誘因多與發病初期失治誤治有關,從而造成毒邪擴散走竄。所以應盡早治療,采用消法,使初起的腫瘍得到消散,以防成膿。避免手術的應激以及創傷性,易被患者接受[2],即“以消為貴”。初期選用內服五味消毒飲清熱解毒,并外敷水調散以箍圍消腫。在疾病中期,即成膿期,當局部按之“應指”,應行切開引流,以“給邪出路”,如探查鄰近膿腔相通,需采取對口引流,達到最佳引流效果。并外敷油調膏消腫止痛。腐肉難脫者,摻九一丹提膿去腐。同時內治加以托法,以求托毒于外。選用五味消毒飲合托里消毒散加減。在疾病后期,當局部腫痛消退后,改用一效膏外敷祛腐生肌,待腐肉脫盡,施以象皮粉或生肌散促進收口。如瘡口愈合緩慢,內治法當采用補法以促進新生,對于病程纏綿或反復發作者,多有脾氣虧虛,方藥常選用四君子湯、參苓白術散等加減。如氣血虧虛者,則以八珍湯調補。

2 典型病例

患兒男,10歲。以“頭皮結塊、疼痛反復發作1年,加重1周”為代主訴于2022年8月29日就診。患兒1年前出現頭皮部癤腫,起初未及時治療,繼而結塊增大,疼痛明顯,口服消炎藥后腫痛可減輕。但反復發作,腫塊逐漸增多。1周前,腫痛再次加重,伴發熱,體溫最高達37.8 ℃。遂來院就診。刻診:頭皮部多發結塊、疼痛,伴發熱,口干,食欲欠佳,大便干,小便可。

既往史:否認。

體格檢查:體溫:37.6 ℃,心率96次/分,呼吸18次/分,血壓110/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。查體合作,皮膚及黏膜無黃染,心肺聽診及肝脾觸診無異常。

專科檢查:頭部多發結塊腫脹,皮色暗紅,局部頭發脫落,皮溫增高,觸痛陽性,其中兩處有波動感。舌質紅,苔黃膩,脈滑數。

輔助檢查:血常規:白細胞計數11.83×109/L,中性粒細胞比率78.5%。

中醫診斷:螻蛄癤(濕熱毒盛證);西醫診斷:頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎。

治則:以清熱解毒,消腫散結。

方藥以五味消毒飲加減。方藥組成:金銀花、蒲公英、紫花地丁、連翹、夏枯草各10 g,野菊花、紫背天葵子、黃芩、牡丹皮、赤芍、生地黃各5 g,薏苡仁15 g。水煎服,日一劑;成膿處局麻下行膿腫切開引流術,探查相鄰膿腫彼此連通,置入凡士林紗條摻九一丹行對口引流,并提膿去腐。外敷油調膏(黃柏、煅石膏)。

2022年9月7日二診。局部腫痛減輕,無發熱,結塊減小,瘡面內少許腐肉,滲出稀薄,皮溫略高,觸痛減輕,舌質紅,苔薄黃,脈滑。內服藥去赤芍,加黃芪、當歸,局部繼續以油調膏外敷,保持引流通暢。

2022年9月14日三診。局部腫痛明顯好轉,瘡面腐肉基本脫盡,可見明顯新生肉芽組織,色紅活,瘡周皮色皮溫正常,觸痛輕微。舌質淡紅,苔薄白,脈滑。內服藥去紫花地丁、蒲公英,加黨參、山藥、茯苓、白術等,局部以一效膏摻象皮粉外敷去腐生肌。

2022年9月24日四診。局部腫痛消失,瘡口趨于收斂,瘡周皮色皮溫正常,無明顯觸痛。舌質淡紅,苔薄白,脈滑。

3 討論

螻蛄癤之名出自《外科大成·螻蛄癤》,曰:“螻蛄癤,胎中受者小而悠遠,生后受毒者大而易愈。”《醫宗金鑒》云:“未破如蟮拱頭,破如螻蛄串穴。”本病好發于兒童。其病程纏綿,反復發作,給患兒帶來極大痛苦。

呂延偉教授認為螻蛄癤多由小兒素體虛弱,衛外不固,感受濕熱之邪,蘊熱成膿,或癤腫失治,流膿不暢,膿毒流竄而發病。其病位在肌膚,病性屬本虛標實。其正虛毒盛,不能托毒外達,是纏綿難愈的主要原因。治療當從病機入手,祛邪扶正,標本兼治。呂教授認為本病初期多為濕熱毒盛之證,應以五味消毒飲加減治療。五味消毒飲具有清熱解毒、利濕消腫等功效[3]。實驗研究表明其具有增強機體免疫力、抗菌作用[4]。方中金銀花、蒲公英、連翹、紫花地丁等清熱解毒,牡丹皮、赤芍等涼血解毒,夏枯草消腫散結。待腫痛減輕后,加黃芪益氣托毒,加當歸活血消腫,腐肉基本脫盡后,加黨參、山藥、茯苓、白術以補益脾胃,促進新生。對于病情反復發作的患兒,需視病情適當延長療程益氣健脾,利濕化濁,以預防復發。同時,呂教授建議應調攝飲食,避免進食肥甘厚味,以防濕熱火毒內生而致病。

呂延偉教授指出“外科之法,最重外治”。螻蛄癤病位表淺,故外用藥物可直達病所。根據發病的不同時期施以相應治療。初期選用水調散外敷箍圍消腫,方中黃柏味苦性寒,有清熱解毒的功效。黃柏抗菌有效成分為小檗堿,對金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌等常見化膿性球菌具有非常明顯的抑制作用[5],煅石膏有清熱收斂的作用。能通過減少炎性因子白細胞介素-1β的釋放,抑制炎性介質白細胞介素-6的升高及降低前列腺素E2的表達等方面減輕炎癥反應[6]。二藥合用,以箍圍消腫。中期成膿,需切開排膿,并外敷油調膏,或摻九一丹等提膿去腐,解毒消腫,后期應用一效膏摻象皮粉等促進愈合。一效膏中含朱砂、爐甘石(煅)、冰片、滑石粉等[7]。爐甘石有生肌、止血、防腐、收斂的功效[8],滑石粉外用具有清熱收濕之功。冰片、朱砂可清熱解毒、斂瘡生肌[9]。象皮粉具有良好的止血和創面保護作用,象皮粉制劑外用可促進表皮細胞增生分化,改善局部組織供血,促進肉芽組織生長[10]。象皮粉與一效膏合用,可以促進瘡面愈合。