疏肝清肺法治療兒童心因性咳嗽臨床經驗

李雪, 王永吉

心因性咳嗽是導致兒童慢性咳嗽的主要病因之一,多見于年長兒,近年來發病率逐漸上升,主要與患兒心理壓力、情緒及行為等有關,臨床表現為犬吠樣、雁鳴樣高調咳嗽,多于日間發作,患兒休息或專注于某件事情時咳嗽可消失。心因性咳嗽患兒多經過長期且復雜的治療[1],一旦患病會對患兒的生活質量及身心健康產生嚴重影響[2]。導師王永吉教授,博士研究生導師,從事兒科臨床、科研、教學工作20余年,治學嚴謹,致力于小兒呼吸系統疾病的臨床與基礎研究,注重審證求因,病證合參,立法用藥獨具特色,療效頗佳。筆者有幸跟師學習,現將王永吉教授治療心因性咳嗽的臨床經驗總結如下。

1 疾病概述及病因病機

1.1 疾病概述 王永吉教授通過多年臨癥總結,認為心因性咳嗽患兒癥狀與中醫學“呷咳”癥狀相似,“呷咳”又作“呷嗽”[3-4],《諸病源候論·咳嗽病諸候》中記載:“呷嗽者,猶是咳嗽也。其胸鬲痰飲多者,嗽則氣動于痰,上搏喉咽之間,痰氣相擊,隨嗽動息,呼呷有聲,謂之呷嗽。”古代文學對“呷”字有諸多描述,如《說文解字》對“呷”字解釋為“吸呷也,從口甲聲,呼甲切。”清代文字訓詁學家段玉裁認為“呷”字應與其他字構成雙音節詞,如“呀呷”“翕呷”“喤呷”等,是用來表示記音的符號,不能單獨出現。司馬相如在《子虛賦》中記載“扶輿猗靡,翕呷萃蔡”,“呷”主要表示衣裳張開的樣子。由此可見,“呷”字主要是用來形容咳嗽時發出的聲音。《醫學大辭典》將“呷嗽”病癥描述為“呼呷有聲,喉有痰鳴的咳嗽”,證見咳嗽上氣,胸膈煩滿,項背拘急,聲重鼻塞,頭昏目眩,痰氣不利,呀呷有聲。心因性咳嗽表現為犬吠樣、雁鳴樣高調咳嗽,二者十分相似。

1.2 病因病機 中醫古籍記載:“呷嗽”屬于哮病的一種,其發病內因主要是由于肺、脾、腎的不足,導致痰飲內伏,以及先天稟賦遺傳等因素,使之成為疾病發作的夙根;加之感受外邪、接觸異物、情志失調、飲食不慎等誘因,從而導致疾病的發生。《金匱要略》將其稱為“上氣”,并提出“膈上病痰,滿喘咳吐,發則寒熱,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤劇,必有伏飲”,針對此類疾病的治療,朱丹溪提出未發以扶正氣為主,既發以攻邪氣為急的原則。王永吉教授認為心因性咳嗽對應的“呷咳”,其發病部位在肺,根源在肝,與心、脾關系密切。正如《素問·咳論》提出“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”,強調其他臟腑功能失調時,病及于肺,也會導致咳嗽。肺為“嬌臟”,外合皮毛,主氣司呼吸,為五臟之華蓋,易受外邪侵襲,肺臟功能失調是咳嗽發病的關鍵所在,正如《醫學三字經》記載“肺為臟腑之華蓋,呼之則虛,吸之則滿,只受得本然之正氣,受不得外來之客氣,客氣干之則嗆而咳矣,只受得臟腑之清氣,受不得臟腑之病氣,病氣干之亦嗆而咳矣。”

心因性咳嗽的發病機制主要體現在以下三個方面:(1)肝為剛臟,肝氣主左升,肺氣主右降,左升與右降相反相成,剛臟與嬌臟剛柔相濟。若情志不遂,易導致肝氣郁結,肝主風屬木,病易動風化火,肝氣升動太過,肺氣肅降不及,木火邢金,肝風不易平息,肺則難以肅降,則發為咳嗽[5]。(2)脾胃為氣機升降之樞紐,脾與肺關系密切,皆屬于太陰經,同氣相求,若脾胃氣機升降失常,津液則難以上承于肺,肺宣肅失常,則發為咳嗽,加之肝火旺易乘脾土,脾之陰液進一步耗傷,母病及子,則咳嗽愈發難愈。(3)明代醫家萬全提出小兒病理生理具有“三有余,四不足”的特點,即陽常有余,陰常不足,肝常有余,脾常不足,心常有余,肺常不足。若肝火過于旺盛,則會乘肺金,造成肺陰虛耗,肅降失常,發為咳嗽。根據以上祖國醫學的理論基礎,王永吉教授提出針對此病的治療,應從肝論治,以疏肝清肺為治療原則,兼以扶脾養心。

2 臨癥遣方,重在治肝

王永吉教授總結多年臨證經驗,根據兒童心因性咳嗽的病因病機,提出了本病的治療重在調肝木,從肝入手,疏肝清肺。并創立了治療兒童心因性咳嗽的基本方,運用于臨床,效果顯著,其基本藥物組成為:石菖蒲、郁金、鉤藤、石決明、川芎、菊花、全蝎、炒僵蠶、伸筋草、徐長卿、天麻。

石菖蒲,味辛,性溫,其氣芳芬清爽,辛溫行散之力較強,可宣化濕濁,具有開竅豁痰,醒神益智,化濕開胃之功,為宣氣通竅之佳品[6]。《本經逢原》記載:“開心孔,通九竅,明耳目,通聲音,總取其辛溫利竅之力。”郁金,味辛、苦,性微寒,體輕氣竄,其氣先上行而微下達,歸肺、心、肝、膽經,入氣分以行氣解郁,達血分以涼血破瘀,因此為舒肝解郁、行氣消脹之要藥[7],《本經逢原》記載:“郁金辛香不烈,先升后降,入心及包絡。治吐血、衄血、唾血血腥,破惡血。血淋,尿血,婦人經脈逆行,產后敗血沖心,及宿血心痛,并宜郁金末加姜汁、童便同服,其血自清。”郁金既入氣分,又走血分,以行氣解郁為要;石菖蒲宣氣通竅,二藥伍用,相互促進,以增強疏肝之力。鉤藤,味甘,微寒,歸肝、心包經,既能清肝熱、平肝風,以治療肝經有熱之癥,又能瀉心包經之火,以清心熱、息風止痙[8]。《藥性論》記載:“主小兒驚啼,瘈疭熱壅”,可用于治療小兒驚啼瘛疭。石決明,味咸,性寒,歸肝、腎經,生品入藥有較強的潛降之力,可以通過降肝熱、肝火、肝陽,以達到平肝熱、息肝風、瀉風熱之功效。鉤藤功專清熱平肝、息風解痙,石決明以平肝為主,二藥參合,息肝風化肝火。四藥共為君藥,以奏疏肝息風化火之功。川芎為血中氣藥,功專行氣活血,祛風止痛;菊花能升能降,既補又瀉,可疏散風熱,王永吉教授臨床常用此對藥,取其辛涼芬芳,活血通絡之功,本方中共為臣藥,以助君藥疏肝、瀉肝之力。全蝎、僵蠶、天麻均入肝經,相須為用,增強息風之效。伸筋草、徐長卿共為佐藥。諸藥合用共奏疏肝行氣瀉火之功,肝氣疏、肝火降,則肺自清,咳自止。

若咳嗽較重者加百部、百合、白鮮皮、浙貝母;若火熱較盛有痰者加清半夏、瓜蔞、陳皮;夜寐不安者加酸棗仁、首烏藤;若大便干者加火麻仁、郁李仁。

3 日常調護

王永吉教授認為本病的發作與患兒情志關系十分密切,治療此病時,從肝入手,每獲良效。此外,在治療的同時,患兒及家長必須要重視日常的調護:(1)家長應避免給予患兒過大的壓力,在患兒面前不要提醒或要求患兒減少咳嗽的頻率等,放松心態,給予患兒輕松的學習及生活氛圍。(2)多與患兒溝通及互動,轉移患兒注意力,避免患兒出現情緒上的波動,使患兒保持心情舒暢。(3)囑患兒清淡飲食,忌食肥甘厚味。

4 典型病例

患兒,男,8歲,2023年3月17日初診。主訴:間斷性咳嗽1個月余。患兒于1個月前,無明顯誘因出現咳嗽,呈陣發性咳,偶有雁鳴樣咳,咳后無雞鳴樣回吼聲,先后就診于多家醫院,給予“青霉素類、大環內酯類”等藥物靜脈滴注及口服治療后,癥狀未見好轉。刻診:患兒咳嗽陣作,每遇情志變化后加重,日間為主,休息后消失,納可,夜寐安,二便常,舌淡紅,苔白,脈數。查體:咽部充血,雙肺聽診呼吸音粗糙,未聞及干濕性啰音及痰鳴音。理化檢查:血常規示白細胞計數:6.95×109/L、中性粒細胞百分比:56.20%、淋巴細胞百分比:21.20%、單核細胞百分比:6.32%、嗜酸性粒細胞百分比:0.52%;胸部正位片示:雙側胸廓對稱,雙肺野清晰,雙肺紋理清晰,未見明顯異常;肺功能檢查示一秒量2.32 L,用力肺活量2.63 L,一秒率(一秒量/用力肺活量)85.64%,呼氣峰流量4.93 L/s。根據患兒癥狀、體征及理化檢查,西醫診斷為心因性咳嗽,中醫診斷為呷咳,中醫辨證為肝火犯肺證,治以疏肝清肺,降逆止咳。處方:石菖蒲、郁金、鉤藤、石決明、伸筋草、徐長卿、白鮮皮、浙貝母各20 g,川芎、菊花、炒僵蠶、天麻、百部、百合各10 g,全蝎3 g。上藥4劑,120 mL水煎取汁,每次20 mL,每日3次口服。

2023年3月24日二診:患兒咳嗽較前明顯緩解,情緒平穩,納可,夜寐安,二便常,舌質淡紅,苔薄白,脈緩。處方:前方去炒僵蠶、百合、全蝎。加牡蠣、龍骨各20 g,蒺藜10 g。上藥4劑,120 mL水煎取汁,每次20 mL,每日3次口服。

2023年4月1日電話隨訪,患兒咳嗽未再發作。

5 討論

兒童心因性咳嗽的發病根源在肝,與心、脾關系密切。本例患兒間斷性咳嗽1個月,采用多種方法治療后病情未見好轉,主要癥狀表現為陣發性咳,偶有雁鳴樣咳,咳后無雞鳴樣回吼聲,日間為主,休息后消失;體征及理化檢查均未見明顯異常指征,支持心因性咳嗽診斷,中醫診斷為呷咳。因患兒每遇情志變化后加重,中醫辨證為肝火犯肺證,治療時以疏肝清肺,降逆止咳為原則。初診以石菖蒲、郁金、鉤藤、石決明為君藥,以奏疏肝息風化火之功。且現代藥理學研究顯示石菖蒲中的成分可以對神經遞質水平進行調控,從而緩解咳嗽癥狀[9]。并有學者研究表明鉤藤治療頑咳,效果顯著[10];川芎、菊花共為臣藥,以助君藥疏肝、瀉肝之力;全蝎、僵蠶、天麻,增強息風之效,研究顯示動物藥在治療咳嗽時可以平肝息風止咳[11];伸筋草、徐長卿共為佐藥;加之百部、百合、白鮮皮、浙貝母,四藥共用,以奏降逆止咳之效。諸藥合用共達疏肝行氣瀉火之功。二診時患兒咳嗽癥狀明顯緩解,情緒平穩,在初診處方基礎上去掉全蝎、僵蠶、百合,加牡蠣、龍骨、蒺藜,仍以疏肝瀉火、清肺止咳為主。治療2周后電話隨訪,患兒咳嗽未再發作。縱觀整個治療過程,重點在于調肝,肝氣疏、肝火降,則肺自清,患兒咳自止。