醫保基金績效評價體系的優化與應用研究

烏云嘎

［摘 要］近年來，中央及地方高度重視醫療保障制度改革，并提出全面實施醫保基金績效評價發展戰略。當前，國內醫保基金整體保持收支平衡、略有結余的態勢，但受職工參保人數眾多、人口老齡化問題的影響，醫保基金經濟負擔愈加沉重。對此，本文簡單闡述了醫保基金績效評價體系的意義，重點圍繞醫保基金績效評價工作中存在的主要問題進行研究與分析，提出了相關優化策略，以期對提升醫保基金使用效率提供有益的參考和借鑒，從而不斷優化醫保基金績效評價體系，逐步提高醫保基金管理水平，為廣大職工提供更好的服務。

［關鍵詞］醫保基金；績效評價；體系；優化策略

［中圖分類號］F20文獻標志碼：A

近年來，我國對醫療保障工作非常重視，已將其列入國家發展規劃，《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確提出要建立健全醫保基金績效評價體系，促進醫療保障工作高質量發展。在此背景下，如何優化醫保基金績效評價體系、有效緩解醫保基金支出壓力、提升醫保基金使用效率、促進醫療服務質量全面提升，需要相關工作者進行深入研究［1］。

1 醫保基金績效評價體系建設的意義

1.1 促進優質醫療資源均衡布局，完善分級診療體系

在當前醫療領域改革中，加強醫保基金績效評價體系建設成為熱門話題。醫保基金績效評價體系能調節和支配醫療資源，實現合理配置。通過醫保基金績效評價體系，人們可以根據醫院的實際情況對醫院的醫療服務、醫療質量、藥品使用等方面進行評價，而醫保基金工作人員則可以根據評價結果進行醫保基金的調配，從而實現醫療資源的優化配置。以往由于大醫院的名氣和設備等條件優越，很多患者傾向去大醫院看病，導致大醫院過度擁擠。針對這種情況，我們需要引導廣大職工就近到社區醫院或鄉鎮衛生院就診，并給予這些醫療機構更多的支持和幫助，以提升其醫療服務的質量和水平，減輕大醫院的壓力。此外，還應完善分級診療制度，將病人按照疾病的嚴重程度、醫療機構的專業水平和能力等因素分級，并按照不同的級別進行診療。這樣一般的小病可以在社區醫院或鄉鎮衛生院得到及時治療，大病需要到大醫院進行治療，以達到醫療資源合理配置的目的。由此可見，通過建立醫保基金績效評價體系，可以實現醫療資源的合理配置，使得職工能夠得到更好的醫療服務，也讓醫療機構能夠更加高效地提供醫療服務，為全民健康事業作出更大貢獻。

1.2 提升醫療保障服務水平，增強職工獲得感、幸福感

隨著醫保基金績效評價體系建設的持續深化與發展，參保人員的基本醫療權益得到了更好的保障。對于社區基層衛生院來說，因其主要治療普通疾病，所以在診療費、檢查費、治療費等方面都會比較便宜，這可以讓老百姓看病貴的問題得到很好的緩解，與此同時，國家醫保也會相應地增加報銷比例，使得廣大職工就醫的時候，可以獲得更多的報銷額度，從而極大地降低職工的醫療成本。此外，還可以有效地提高社區衛生院的醫療收入，從而減少國家財政對社區衛生院的補貼，也有利于醫生更好地服務于基層。在省級或市級醫院中，其重點是對重癥疾病進行治療，從而大大降低了醫療資源的浪費，同時還能夠為廣大職工的基本醫療權益提供有效的保障，提高職工的獲得感和幸福感，提高國民的生活水平，促進經濟發展，并保證醫療體系順利、平穩地運行。

1.3 發揮醫療保障效能，提高醫保基金使用效率

根據2021年11月，國家醫療保障局制定的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，明確從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫保高質量發展。到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。

DRG/DIP付費是在總額預算機制下，醫保部門根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總權重/分值計算費率/點值形成支付標準，對醫療機構每一病例實現標準化支付，不再以醫療服務項目費用支付。這意味著，醫療機構在原來的按項目付費模式下的收入將轉變為成本，新支付方式改革激勵醫療機構自主控制醫療費用的不合理增長及抑制過度的醫療行為。

定點醫療機構開展DRG/DIP績效考核工作與醫保基金績效評價是緊密相連的，通過發揮績效評價的“指揮棒”作用，引導醫療機構自覺規范醫療服務行為，提高醫保基金的使用效率，為廣大職工提供更加優質的醫療保障服務。

以筆者所在地區——內蒙古自治區鄂爾多斯市為例，作為國家71個DIP試點城市之一，鄂爾多斯市按照醫療機構全覆蓋、付費病種全覆蓋、基金監管全覆蓋的思路，全力推進改革任務落細落實，取得了良好的成績。

2 醫保基金績效評價體系的問題分析

2.1 醫保基金績效評價觀念落后

目前我國醫保基金績效評價觀念落后的問題尤為突出，很多地區醫保管理部門對于醫保基金績效評價體系認識不清，在日常工作中對其缺乏足夠的重視，部分人員對于開展醫保基金績效評價工作認識存在偏差，認為開展這項工作就是為了應付上級部門檢查，使得醫保基金績效評價工作形式大于內容，無法發揮醫保基金績效評價體系的重要價值。主要表現為對于醫保基金績效評價工作開展缺乏足夠的財力、物力、人力方面的支持，甚至一些地區的醫保管理部門認為醫保基金績效評價是上級部門對自己的約束，是在添麻煩、挑問題，因此對醫保基金績效評價工作的開展存在抵觸情緒，進而影響醫保基金績效評價工作的成效。

2.2 醫保基金績效評價指標不完善

醫保基金績效評價指標仍不夠完善，缺乏科學、適用及有效的醫保基金績效評價指標體系。一方面，造成有關人員在開展醫保基金績效評價時缺乏客觀的參考和依據，運用過程中醫保基金績效工作容易受限；另一方面，由于醫保基金績效評價指標不完善，也會造成不同績效結果難以橫向比較。目前，醫保管理部門的醫保基金績效評價指標屬于較為典型的定性指標，主要就是針對醫保基金運行的總體情況、資金收支情況、醫保合規情況等實施主觀角度的定性評價。定性的評價指標十分不利于深入發掘我國醫保基金運作過程中存在的問題，也不利于醫保基金績效評價工作的改進，因此這樣的醫保基金績效評價指標顯然是不完善的。另外，醫保基金績效評價指標通常在內容方面缺乏統籌兼顧，一些比較重要的醫保基金績效指標往往被忽略。同時，醫保基金績效評價指標缺乏動態調整，這些因素都影響了醫保基金績效評價指標的科學性。

2.3 醫保基金績效評價方法不科學

目前，醫保基金績效評價的方法仍不成熟，相關績效評價方法大多僅適用于工作表面以及宏觀層面的時間先后比較分析，如醫保基金支出的年度變化、醫保基金結余量的年度變化等。這類接近數據報告分析的方法，雖然可以反映出醫保基金績效評價結果的宏觀變化，但對醫保基金管理的實際意義和價值并不高。

從我國醫保基金績效評價工作的特點來看，其具有工作信息量大、技術性強、可操作性強等特點。為此，在實踐和績效評價過程中，要從社會、經濟與個人效益三個層面進行綜合性的考量。但根據有關的調查和研究能夠看出，現有醫保基金績效評價方法還缺乏一定的科學性，一些規范性的操作并未被應用到實際的工作中。在這種條件的限制下，即便一些地區醫保管理部門認識到了醫保基金績效評價的重要性，并對其進行了應用，但因為缺乏規范性的績效評價方法，導致其開展過程中存在嚴密性不足等問題，從而降低了醫保基金的使用效率。

2.4 醫保基金績效評價結果應用不充分

當前，我國醫保基金績效評價結果應用不充分的問題較為突出，醫保基金績效評價結果潛藏著非常重要的信息，很多地區的醫保管理部門對于醫保基金績效評價結果缺乏有效運用，有價值的信息被束之高閣，工作人員并未投入相應的精力進行績效評價結果的分析，針對醫保基金績效評價結果沒有跟進相關的獎懲措施，缺乏透過績效評價結果來發掘醫保基金管理中潛在問題的環節，影響醫保基金績效評價體系的優化與應用。績效評價結果的充分運用是醫保基金管理的最終目標，但是很多地區醫保管理部門的績效評價結果轉化，僅停留于反映情況、發現問題等較低的水準，尚未形成績效評價結果和實際工作的有效銜接，醫保基金績效評價與年度預算編制的結合不夠緊密，醫保基金績效評價的追責問效機制仍不健全，相關績效評價結果未能更好地轉化為醫保基金績效評價的措施，績效評價結果缺乏針對性、質量較低，導致醫保基金績效評價結果對于醫保基金支出該有的作用無法充分發揮出來。

3 醫保基金績效評價體系的優化策略

3.1 引入新的醫保基金績效評價理念

保持更新醫保基金績效評價理念。針對醫保管理部門而言，應當在醫保基金績效評價理念方面樹立科學、正確的認知，促使相關人員深刻領悟醫保基金績效評價體系優化與應用的內涵和要義，從而在思想和行動上強化對醫保基金績效評價工作的重視，有效提高醫保基金績效評價體系應用水平。在醫保基金管理提質增效前提下，要不斷優化醫保基金績效評價體系，轉變固化的思維觀念，因此醫保管理部門相關工作人員應當清楚認識醫保基金績效評價的價值和目的，樹立正確的思想觀念，更好地利用醫保基金績效評價方式方法，通過先進的理念大力推進醫保基金管理工作效能的提升，改善嚴峻復雜的運行環境和下行壓力，降低醫保基金運行風險，進一步提高其運行效率。為此，引入新的醫保績效評價理念有助于工作人員更好地開展工作，達到醫保基金績效評價的目的［2］。

3.2 加強醫保基金績效評價指標的完善

醫保基金績效評價指標的持續優化和完善，可以促進醫保基金體系正常穩定運行，推動國家醫保制度的改革和發展，對于全面保障廣大職工的健康權益具有非常重要且深遠的意義。醫保基金績效評價管理要以群眾健康為中心，在收支平衡、預算可控的狀態下，按照區域經濟發展水平及基金承受能力，建立科學合理的、具有引領性和指導性的綜合指標，不斷完善易于管理和評價的醫保基金績效評價體系，促進醫保基金社會效益、經濟效益雙提升，助力醫療保障制度和績效評價體系健康可持續發展。在醫保基金績效評價指標方面，應當不斷完善定性指標和定量指標，定性指標主要指的是醫保基金運行合規性方面的指標；定量指標是指醫保基金運行財務數據收支方面的指標。通過對醫保基金績效評價指標的不斷完善優化，進而強化醫保基金績效評價體系的建設［3］。

3.2 重視醫保績效評價方法的有效應用

不斷深化醫保基金績效評價方法的有效應用，有利于醫保基金功能的發揮，提高廣大職工的獲得感，推進醫保基金的健康良性發展。首先，在日常開展醫保基金績效評價過程中，要遵循科學、規范的方式方法，根據醫保基金的特點，進行探索和分析，不斷增強醫保基金績效評價的科學性，形成一套規范的技術標準和操作流程；其次，要遵循公開公平原則，醫保基金績效評價涉及面廣、信息量大，醫保基金績效評價方法從評價目標設定到結果應用，應當做到全過程公開透明。目前，醫保基金績效評價的方法較多，主要類型包括成效分析法和結果比較法，運用相關醫保基金績效評價方法，能夠促進我國醫保基金績效評價體系的優化和創新，進而更好地服務于廣大群眾。

3.3 合理運用醫保基金績效評價的結果

要實現醫保基金績效評價體系的優化，就要強化結果導向，做好對醫保基金績效評價結果的運用。績效評價的目的在于促進醫保基金運行效率的提高，發揮績效評價結果的重要作用。醫保管理部門應當全面運用醫保基金績效的評價結果，重視對醫保基金績效評價結果的深入分析，有效認識和掌握醫保基金績效評價結果存在的不足，這樣才能更好地進行評價和整改，全面提高醫保基金的運行效率。對于上級相關部門來說，其應當根據醫保基金的特點，建立問責機制，依據績效評價結果予以相應的獎懲；建立聯動機制，在績效評價結果基礎上，開展深入的研究和分析，發現問題并及時改進，確保醫保基金的運行效率穩步提升［4］。

4 結語

醫保基金績效評價體系建設是一項綜合性的長期工作。隨著我國醫保事業改革的不斷深化，只有堅持以問題為導向，增強績效評價理念，不斷優化醫保基金績效評價體系，以管理促成效，才能切實減輕廣大職工的醫療費用負擔，提高醫保基金的使用效益，推動我國醫療保障事業的高質量發展。

參考文獻

［1］栗青云. 醫保基金運行管理中存在的問題及優化建議［J］. 財富生活，2021（24）：10-12.

［2］李榮花. 醫保基金內控制度的建立和完善［J］. 財會學習，2022（28）：167-169.

［3］劉全山，趙團結. 政府引導基金績效評價指標體系構建［J］. 財務與會計. 2020（6）：54-57 .

［4］武漢金豆醫療數據科技有限公司. 醫保基金體系信用評價方法和系統：CN202111052710.5［P］. 2021-10-22.