疑似巨大兒的終止妊娠時機選擇及其對母嬰結局的影響

余 樂 陳先俠

安徽醫科大學附屬婦幼保健院，安徽合肥 230001

巨大兒是指任何孕周胎兒體重超過4000 g，約占全球所有活產嬰兒的9%[1]。隨著孕期保健的規范和重視，巨大兒的發病率有下降趨勢，國內發病率約7%，國外發病率約15.1%[2-3]。巨大兒增加了母嬰并發癥，如剖宮產、產后出血、會陰嚴重裂傷、肩難產等，威脅母嬰健康與后期生活質量[4]。國外學者對巨大兒的引產時機尚存在爭議，有研究表明妊娠38 周引產是合理的，可顯著降低平均出生體重和出生損傷[5]。另有研究提出妊娠37 ～41 周引產干預與期待治療比較，剖宮產率、陰道分娩率無顯著差異[6]。國內對此研究較少。疑似巨大兒孕婦合適引產時機的選擇，對于降低剖宮產率、肩難產率和母嬰不良并發癥是至關重要的。本研究通過對比妊娠39 ～39+6周和妊娠40 ～40+6周引產的疑似巨大兒孕婦進行分析，以探究更佳的引產時機，為臨床提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年3 月至2022 年3 月在安徽省婦幼保健院（我院）定期產檢并分娩的186 例疑似巨大兒病例作為研究對象。納入標準：巨大兒和妊娠糖尿病（GDM）均符合第九版《婦產科學》診斷標準[2]，孕周為39 ～41 周，單胎頭位，具有引產指征且有陰道試產意愿。排除標準：血糖控制不好需使用藥物治療的GDM、孕前糖尿病；慢性高血壓、肝腎疾病等孕前癥；妊娠期高血壓；合并其他重要臟器功能嚴重異常等。按照引產時機分組：妊娠39 ～39+6周引產79 例，其中GDM 巨大兒36 例；妊娠40 ～40+6周引產107 例，其中GDM 巨大兒41 例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，且均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有孕婦入院后完善檢查，由同一主治醫師根據孕婦的宮頸Bishop 評分情況評估，建議縮宮素≥6 分或COOK 球囊4 ～5 分、欣普貝生（≤3 分）引產[7]，獲得知情同意。縮宮素（安徽宏業藥業，國藥準字H34022980，5U）引產方法為：2.5 U 縮宮素注射液加入500 ml 乳酸鈉林格注射液中，搖勻后靜滴，8 滴/min 開始，根據宮縮情況調整濃度和滴速，發生不良反應則立即停藥；COOK 球囊（美國庫克公司 J-CRB-184000 型，國械注進20152663937）引產方法為：孕婦常規消毒鋪巾后暴露宮頸，將兩球囊端均置入宮頸，紅色導管注入U 球囊生理鹽水40 ml，牽拉至V 球囊位于宮頸外口，再次注入生理鹽水使兩球囊均達到80 ml 鹽水，出現強直宮縮、異常出血、胎膜自破等情況立即取出，否則次日晨8 時取出后行人工破膜，胎心監護半小時正常產程未自然發動予縮宮素引產；欣普貝生（英國FCT 公司，國藥準字H20140332，10 mg）引產方法為：孕婦常規消毒外陰后將欣普貝生10 mg 橫置于陰道后穹隆，臥床休息，規律宮縮后持續胎心監護，取藥指征包括：胎兒窘迫、子宮過度刺激、宮頸成熟、臨產或出現嚴重不良反應，置藥滿24 h 未臨產。未臨產者使用縮宮素引產。

1.3 觀察指標

比較各組引產前宮頸Bishop 評分、引產方式及產程進展，比較各組的陰道分娩率、產鉗助產率及剖宮產率，比較母體不良并發癥發生率，比較新生兒體重及并發癥。

1.4 統計學方法

本研究使用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，正態分布比較用t檢驗，非正態分布比較用秩和檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

妊娠39 ～39+6周引產組的GDM 發病率45.57%（36/79），妊娠40 ～40+6周引產組的GDM發病率38.32%（41/107），兩組GDM 發病率比較，差異無統計學意義（χ2=0.985，P＞ 0.05）。兩組孕婦年齡、身高、孕前體重指數（BMI）、孕次、產次比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（x ± s）

2.2 兩組引產情況比較

兩組引產前宮頸評分、引產方式比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組引產情況比較

2.3 兩組分娩情況比較

妊娠39 ～39+6周引產組的順產率高于妊娠40 ～40+6周引產組，剖宮產率低于妊娠40 ～40+6周引產組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），兩組產程、產鉗助產率比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組分娩情況比較

2.4 兩組母體不良并發癥比較

兩組會陰裂傷、會陰側切、產后出血、胎兒窘迫、胎盤早剝、相對性頭盆不稱、第二產程延長趨勢、急性絨毛膜羊膜炎、產褥感染比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 兩組母體不良并發癥比較[n（%）]

2.5 兩組新生兒情況比較

妊娠39 ～39+6周引產組的新生兒體重低于妊娠40 ～40+6周引產組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），兩組肩難產率、新生兒窒息率、鎖骨骨折發生率、臂叢神經損傷發生率、顱內出血率比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表5。

表5 兩組新生兒情況比較

3 討論

巨大兒是產科常見的并發癥之一，嚴重威脅母嬰健康。分娩前對于巨大兒尚無準確的預測方式，胎兒體重在分娩后才能確定，巨大兒的確診相對于臨床治療具有滯后性，對于疑似巨大兒的診斷和管理存在挑戰[8]。因此準確臨床評估、適時采取引產可能會減少相關并發癥、改善母嬰結局。

巨大兒的高危因素是多方面的，如GDM、孕前BMI、孕期增重、年齡、脂質代謝異常等。目前對于疑似巨大兒的臨床評估主要包括腹部檢查及超聲檢查[9]。腹部檢查主要通過常規腹部觸診，但預測價值有限；超聲檢查指標一般包括測量胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長等生物學指標[10]。超聲預測巨大兒的準確性為72.5%，臨床方法預測的準確性為74.3%，兩者無差異性[11]。超聲預測巨大兒的不準確增加剖宮產率，低估胎兒體重增加新生兒肩難產發生率[12]。本研究由同一主治醫師根據孕婦B 超及臨床觸診、陰道檢查情況綜合評估后，初步診斷疑似巨大兒后進行引產。

引產包括促宮頸成熟和誘發子宮收縮，Bishop評分是在誘導前評估宮頸成熟度最常用的方法，根據Bishop 評分選擇合適的引產方式，安全性和有效性是最重要的標準[13]。目前盡管一些高質量的證據支持對疑似巨大兒孕婦的引產，但現有指南并不支持常規引產。RCOG 指南[14]表明，胎兒體重≥5 kg 的非糖尿病孕婦和＞4.5 kg 的糖尿病孕婦，緊急剖宮產率、新生兒臂叢神經損傷和死產的發生率高。ACOG 指南[3]不建議對疑似巨大兒進行引產，主要原因是引產的益處尚不清楚，且引產時間尚未確定。一項meta 分析對于疑似巨大兒，37 ～40 周引產組與期待處理組相比，兩組剖宮產或器械助產的發生率無差異，引產可降低出生體重，減少肩難產和鎖骨骨折的發生率[15]。有學者在1190 名疑似巨大兒的非糖尿病婦女發現，≥38 周引產相對于期待治療，可顯著降低分娩時間、剖宮產率、巨大兒及胎兒骨折發生率，因此≥38 周引產可被認為是合理的[16]。有研究對妊娠37 ～38 周引產與期待治療的疑似巨大兒進行長時間隨訪，發現37 ～38 周引產組增加了新生兒不良并發癥發生率及住院費用，在39 周之前引產需更加謹慎[17]。國內關于對疑似巨大兒的引產時機探討極少，本研究結果顯示：疑似巨大兒引產的孕產婦，妊娠39 ～39+6引產較妊娠40 ～40+6可增加陰道分娩率，降低剖宮產率，未增加不良母嬰并發癥，為國內疑似巨大兒的診療提供新思路，但需要進一步長期隨訪。一項對巨大兒孕婦陰道試產的回顧性分析發現，中轉剖宮產和器械助產率分別為24.1%和15.7%，產后出血率為7%，肩難產率為23.1%[18]。本研究兩組中轉剖宮產率、產鉗助產率和肩難產率均低于上述研究，可能由于本研究的樣本量較小造成了差異，后期需進一步擴大樣本量。

綜上所述，對于疑似巨大兒的孕婦，妊娠39 ～39+6周引產相對于妊娠40 ～40+6周可降低新生兒出生體重，增加順產率，降低剖宮產率，且未增加母嬰不良并發癥，對臨床上懷疑巨大兒又決定陰道試產者，引產前應充分評估，臨產后即應嚴密觀察，提高助產技術，必要時應放寬剖宮產指征，以確保母嬰安全為重。