罕見腎上腺神經纖維瘤1例并文獻復習

羅 杰,吳 強,李 忠,鄭 碩

(1.河北醫科大學 研究生院,河北 石家莊 050000; 2.河北醫科大學第一醫院 泌尿外科,河北 石家莊 050000)

神經纖維瘤起源于神經外膜、束衣、神經內膜或軸索,可能發生在神經末端或沿神經干的任何部分,常見于皮膚、頭部和頸部、軀干和四肢,按腫瘤國際組織分類,屬于良性腫瘤[1]。出現在腎上腺的情況極為罕見, 為進一步了解神經纖維瘤的臨床特點,提高對其的診治水平,本文回顧性分析我院收治的1例神經纖維瘤患者的臨床資料,并結合已發表的相關文獻進行總結復習,現報道如下。

1 臨床資料

患者男,21歲,未婚,漢族,消防員。因“右側腰腹部疼痛10 d,檢查發現右側腎上腺腫物8 d”于2021年9月23日入院。入院記錄:患者10 d前無明顯誘因出現右側腰腹部疼痛,為脹痛,外院行腹部平掃CT提示右側腎上腺占位。住院體檢:體溫37.0 ℃;脈搏71次/min;呼吸18次/min;血壓131/61 mmHg。雙肺呼吸音清,心律規則,腹平坦,無壓痛。?？企w檢:雙側肋脊角對稱無隆起,未觸及包塊,右腎區輕度敲擊痛。自發病以來未出現心絞痛、心悸、心率加快、全身疲倦等癥狀。既往體健。檢查血、尿常規,凝血功能和生化指標均正常。腎上腺功能檢查:皮質醇8時為9.83 μg/dl。醛固酮臥位56.76 ng/L,立位82.66 ng/L。血管緊張素Ⅱ臥位28.82 ng/L,立位37.42 pg/ml。直接腎素臥位9.92 mIU/L,立位51.57 mIU/L。促腎上腺皮質激素臥位19.32 ng/L,立位14.78 ng/L,均在正常范圍內。心電圖、心臟彩色超聲、胸部CT無異常。腹部增強CT示:左側腎上腺大小、形態均在正常范圍內。右側腎上腺顯示不清,右側腎上腺區可見團塊影,邊界清晰,其內可見斑點狀致密影,增強后呈持續性不均勻強化,CT值約47 HU、50 HU、64 HU, 見圖1。影像診斷:右側腎上腺占位性病變,考慮良性腫瘤性病變可能性大。根據患者病史、體檢及輔助檢查,初步診斷為右腎上腺腫瘤。

圖1 增強CT檢查 a:動脈期,右側腎上腺區可見團塊影,邊界清晰,緊鄰下腔靜脈,其內可見斑點狀致密影,CT值約47 HU;b:門脈期,腫物與右腎上級毗鄰,分界較清,CT值約50 HU;c:延遲期,CT值約64 HU

治療及預后:擬行手術治療,按照嗜鉻細胞瘤的術前準備,口服酚芐明并積極擴容2周,在此期間,血壓維持在125/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率維持在70次/min。完善術前準備,患者于2021年9月28日在全身麻醉下行腹腔鏡下右腎上腺腫瘤切除術。于右腎上極可見約6.0 cm橢圓形腫物,有包膜,質韌,活動度差。腫物與腎上腺、腹膜、下腔靜脈粘連較重,分離困難,沿腫物仔細分離后,用Hem-o-Lock夾夾畢并離斷腎上腺中央靜脈,超聲刀配合Hem-o-Lock夾離斷腎上腺上動脈,完整切除腫物及少部分右腎上腺,包膜完好無損,腫瘤無破裂或殘留物。手術順利,手術期間血壓和心率無波動。術后病理報告:右側腎上腺腫瘤,灰黃灰紅組織一塊,大小6.5 cm×5.5 cm×4.0 cm。可見包膜,臨床已切開,切面呈多結節狀,灰白實性、質軟,局部結節質硬,可見少許腎上腺組織,見圖2。免疫組化結果:CK(-),CD34(血管+),Vim(+++),CD117(-),ALK(-),SMA(-), actin(-), Ki-67(+),Bc1-2(-), Dog-1(-), Melan-A(-), Myogenin(-)。符合腎上腺神經纖維瘤(adrenal neurofibroma, ANF)?；颊咝g后予以腎上腺皮質激素補充治療3 d,復查腎上腺CT檢查提示:右側腎上腺正常術后變化,拔除引流管并好轉出院?；颊咴谑中g后1個月首次到醫院進行隨訪,總體情況良好,無心絞痛、疲勞、意識模糊、心率加快、血壓下降等。復查激素水平均在正常范圍,目前仍在隨訪中。

圖2 腫瘤剖面及病理圖片 a: 手術切除腫物,大小約6.5 cm×5.5 cm×4.0 cm,可見包膜,切面呈多結節狀,灰白實性質軟,局部結節質硬,可見少許腎上腺組織;b～c:術后病理圖片,光鏡見梭形細胞及神經纖維末梢,間質黏液樣變,未見異常核分裂及細胞異型性(HE染色,×100)

2 討 論

檢索2021年9月前發表的ANF相關國內外文獻報道,并列舉其基本臨床信息[2-24]。ANF發病年齡為16～71歲,但以青中年發病率最高。其中女性病例占61%(17/28),男女比例為11∶17。大多數腫瘤無內分泌功能,有功能的腫瘤占32%(9/28)。腫瘤位于右側腎上腺占60%(18/30)。瘤體均為單發,直徑為2～16 cm。30例患者均行開腹或者腹腔鏡手術切除腫物。病理均證實為ANF,其中免疫組化提示有S-100(+),CD34(+),Vim(+),Ki-67(+),CD68(+), Pcatenin(漿+),STAT6(+),GFAP(+),CD99(+),EMA(+/-),Syn(+),SMA(+),NF(+),NSE(+),S-100陽性率達87%(13/15)。術后0.5～84個月的隨訪,無復發或轉移的報道。見表1。

表1 腎上腺神經纖維瘤相關病例報道

本病生長十分緩慢,大多數患者沒有臨床表現,很難發現病灶,導致臨床上容易出現誤診及漏診情況[19]。查閱并總結以往文獻發現,ANF因體檢發現而入院占57%(17/30),本組患者為青年男性,因右側腰腹部疼痛,檢查發現右側腎上腺腫物入院。ANF患者大多體健,無相關基礎疾病。而2017年劉玉建等[22]報道了1例60歲女性患者高血壓3級極高危,但手術已明確與腫瘤本身無關。2007年趙亮等[9]報道1例64歲男性患者體檢發現血壓升高5年, 給予絡活喜治療后血壓恢復正常,術中見右腎上腺附著于瘤體,考慮為腫瘤壓迫腎上腺所致。當ANF患者合并有一些基礎疾病時,應行詳細的相關檢查或請?？茣\,避免影響手術進展或者預后,可為患者帶來更多受益。

結合本例CT的影像結果,并根據有關文獻報道,總結出ANF的基本影像表現:平掃多表現腎上腺區域單發類圓形或不規則形腫塊影,大多呈稍低密度或等密度,少數可見點狀、片狀鈣化,大多數腫瘤與相鄰組織分界清,腫塊內部密度均勻或不均勻,包膜基本完整,平掃CT值一般為30 HU左右。增強掃描無或有連續不均勻強化,無區域淋巴結轉移。以往文獻報道中有7例提示腫瘤與鄰近組織關系密切,占23.3%,左側提示左腎上極、腹主動脈、胰腺、脾臟等器官受壓移位,右側提示右腎上極、肝臟、下腔靜脈受壓移位改變。大多數腫瘤與相鄰組織分界清,且增強掃描提示輕中度或明顯強化,可呈細線狀、結節狀。然而劉玉建等[22]發現1例CT增強掃描可見腫瘤內小血管穿行影及腹膜后小淋巴結顯示,臨床極為罕見。溫生寶等[24]也發現1例增強掃描可見左膈下動脈進入病灶,臨床也很少見到。雖然CT不能明確診斷腫瘤性質,但依然是術前必做檢查之一。因ANF臨床少見,這對影像科醫生?？平涷炓蟾?行腎上腺良性腫物CT判斷時,應想到ANF的可能,有時也需注意動靜脈與腫物的關系。

由于MRI、超聲、尿路平片和靜脈尿路造影在評估腰腹部疾病中也開始得到廣泛應用。ANF的MRI顯示T1加權像的信號相同或略低,T2加權像的信號相同或略高。增強掃描顯示病變表面明顯增強和快速廓清,但沒有內部增強。超聲波檢查顯示相應區域包塊有實質輕度低回聲,邊緣完整并且光滑,腫瘤中沒有明顯的血流信號。尿路平片和靜脈尿路造影檢查可有輕度同側腎臟下降。超聲、CT及MRI通常情況下均可發現病灶,行上述檢查可提高術前對腫瘤的診斷及評估,對患者預后有積極作用。

ANF是腹膜后罕見腫瘤,一般情況下主要與腎上腺瘤、皮質腺癌、嗜鉻細胞瘤、節細胞神經瘤等相鑒別:①腎上腺瘤[25]:通常具有明確邊界的單側類圓形腫塊。由于細胞中脂肪含量高,普通掃描通常密度低且均勻,CT值一般小于10 HU。大多數增強掃描顯示瞬態快速增強,具有快速清除的特點;②腎上腺皮質腺癌:腫瘤體型大,形狀不規則,與周圍組織邊界不明確,密度不均勻。腫瘤有囊性退化、壞死和出血,常見斑點和節點狀鈣化,腫瘤很容易侵入、包圍周圍的血管或形成腫瘤栓塞,可見外周淋巴結的部分入侵和轉移;③嗜鉻細胞瘤:腎上腺常見疾病,由于腫瘤可以分泌激素,典型的陣發性或持續性高血壓和代謝紊亂經常出現在臨床上,CT掃描腫瘤往往為圓形、類圓形包塊、體積較大,大多形態規則,邊界清晰,包膜完整,CT掃描顯示等密度或密度略低。增強掃描顯示明顯的不均勻增強;④節細胞神經瘤:腎上腺罕見疾病,CT檢查通常顯示低密度,腫瘤通常是圓形,且顯示有針點鈣化,有包膜和可見的邊界,并且經常推動或包圍周圍的組織及血管,增強掃描上并不明顯。鑒別診斷是臨床一大難點,不僅要從CT上詳細分辨腫物,還需根據疾病病因、癥狀、體征等多方面考慮。

目前大多數學者認為手術是ANF的主要治療措施。如果腫瘤沒有內分泌功能或影像學無惡變征象,且直徑小于3 cm,應輔助CT隨訪3～6個月。Bertagna等[26]認為對于無內分泌功能的腎上腺腫瘤,如果直徑大于6 cm,有惡變可能,建議手術切除。Poyhonen等[27]報道ANF以良性病變為主,少數可惡變神經鞘瘤,尤其是腫瘤直徑大于6 cm高度懷疑惡性,惡變率可達8%。Isler等[28]還報道了藥物、放射治療對ANF通常無效,并且還有誘發腫瘤惡變的潛在危險。因此手術為本病的首選治療方法,隨著泌尿外科腔鏡技術的提高及應用指征在不斷放寬,目前手術治療的金標準是腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術。和以往的開放手術切除相比,腹腔鏡手術具有損傷小、視野寬敞、減少了住院時間、相關并發癥低等眾多優點。ANF也可通過后腹腔鏡技術安全有效地切除腎上腺腫物[29],經腹膜后入路游離并切除腎上腺及腫物更方便,多采用側臥位,腹膜后入路因不受腹腔臟器的壓迫或者干擾,術中對腹膜內位器官損害更少,且術后并發癥更少。手術范圍根據腫瘤與腎上腺或者周圍組織粘連情況決定,和術者手術經驗及熟練程度也有很大關系,目前有單純腫物切除或聯合腎上腺全切術兩種基本術式。近些年,許多學者認為應盡可能保留正常腎上腺組織,這樣可以保證患者腎上腺功能,還能減少因長期激素使用帶來的不良反應。若無法避免全切,術后應密切觀察激素水平及臨床表現,必要時補充激素治療,以免出現腎上腺危象。

ANF確診需病理檢查,ANF是一種無包膜的腫瘤,主要由外周神經的相關成分混合組成,包括施萬細胞、神經鞘細胞、軸突、成纖維細胞和神經束細胞,呈紡錘形,細胞核呈波浪形,散在含有不同量黏蛋白和膠原的細胞外基質中,常顯示S-100蛋白呈強陽性和彌漫性陽性。Gupta等[20]認為ANF病理上主要與神經鞘瘤、平滑肌瘤和嗜鉻細胞瘤相鑒別。神經鞘瘤有清楚的包膜,細胞細長,核兩端尖,呈蛇狀排列,可見Verocay小體,常有少細胞和富細胞兩個區域。平滑肌瘤細胞排列成平行束狀、交錯狀,細胞核兩端鈍,免疫組化顯示平滑肌肌動蛋白和結蛋白呈陽性。嗜鉻細胞瘤是激素活躍的腫瘤,突觸素和嗜鉻粒蛋白均呈陽性,缺乏S-100蛋白反應性。

總之,ANF是極其罕見的良性神經源性腫瘤,因其大多數無臨床癥狀,容易誤診和漏診,且影像學無法定性而導致術前診斷困難,最終診斷需依靠病理檢查。發現腫瘤后可行手術完整切除,后腹腔鏡在治療此病時具有一定優勢。應該盡可能保留正常的腎上腺組織,術后可預防使用激素防止腎上腺功能低下[28]。ANF預后良好,但不能排除惡性轉化和復發的可能性。仍需定期復查超聲、CT和生化功能,以免延誤病情。