尕藏措,降擁四郎
(成都中醫藥大學,四川 成都 610075)
慢性骨髓炎(chronic osteomyelitis,COM)為細菌感染所致骨膜、骨質和骨髓的炎癥性疾病,具有病因復雜、病程漫長、反復發作等特點。輕者病情纏綿、長期不愈,影響肢體的外觀和功能;重者并發骨折、關節僵硬、畸形等造成殘疾,甚至并發癌變危及生命[1]。清創手術的失敗率和復發率較高,同時長期或不規范應用抗菌藥物易致耐藥菌種增多,給COM的臨床治療增加了難度[2]。
藏醫學作為傳統醫學的組成部分,對骨髓炎有豐富的治則治法和臨床經驗,收效甚佳。通過對西藏自治區藏醫院骨科、青海省興海縣藏醫院骨科、云南省迪慶州藏醫院骨科等藏醫臨床科室的觀察發現,3家藏醫院重點??凭诠撬柩着R床診療方面各有特色,療效確切。但在藏醫古籍文獻對骨髓炎的病因、病機、臨床表現及治療方法等未見報道。故筆者對“日擦貢布乃”的藏醫藥古籍文獻進行系統挖掘和分析,以期為理論指導藏醫臨床治療骨髓炎提供依據。
藏醫藥典籍《月王藥診》[3]記載:人體骨骼有23個種類、360塊。與現代醫學相比較,兩者計數相差154塊。藏醫對骨的概念是基于七精華和三糟粕組成人體的學說,認為人體是由精微、血、肉、脂肪、骨、髓、精液七基質和三穢物(大小便和汗液)組成。且藏醫學把牙齒、肋軟骨、指甲也計入骨中,認為相對于精微、血、肉、脂肪、髓、精液,以上形態特征均屬于骨。骨有32個要害部位[4],分別是前囟處、后囟處、兩側的翼點稱之為“堆郭西”(四顱門),加之顳骨、眶骨、顴骨、下頜角、枕骨、橫突、頸椎、椎間盤、肩胛骨、鎖骨、胸椎、腰椎、髖骨、胸骨、尾骨、股骨、肱骨、髕骨、踝骨、腕骨、跗骨等共32個,以上受外傷,會出現疼痛、發熱、暗生骨熱病。
1.1 病名 藏醫學認為骨髓炎屬于“日擦乃”范疇,稱之為“日擦貢布乃”。其中,“日”是“日巴”的簡稱,其意為骨;“擦”是“擦乃”的簡稱,其意為炎癥;“貢布”之意為暗生;“乃”指疾病??偡Q之為“日擦貢布乃”。藏醫藥典籍《四部醫典》[5]記載:“骨要害受傷,疼痛的同時會出現炎癥,該病經常會暗生,由此稱之為‘日擦貢布乃’?!?/p>
1.2 病因 《四部醫典》[5]記載:“‘日擦貢布乃’是由于機體受箭、石、刀、槍、角、木、犬牙等外因導致外傷,使體內隆、赤巴、培根發生紊亂,進而局部赤巴偏盛而出現炎癥,局部脈絡不通,氣血受阻,熱盛肉腐,炎癥積骨所致?!薄断笮勖卦E部釋·喜慶之飾》[6]記載:“外因引起骨外傷,致使骨及周圍組織內的隆、赤巴、培根功能發生紊亂,進而導致患處赤巴偏盛產生‘年擦’(炎癥)所引起”。《醫學利樂新月》[7]記載:“骨外傷必定會引起熱癥”。
1.3 病機 藏醫學認為骨髓炎是由于外傷引起三因紊亂,使患處赤巴偏盛暗生骨炎引起?!睹卦E部疑難注釋·除暗明燈》[8]記載:“骨要害外傷,則疼痛難忍,暗生骨炎”;《藏醫精選·心寶》[9]記載:“骨要害受傷,則傷口深處疼痛,并暗生骨炎”;《秘訣補遺批注》[10]記載:“骨要害受傷,則傷口深處疼痛,并出現‘日擦乃’,若不及時治療會蔓延至臟腑及全身”;《斗拉諾布醫著選》[11]記載:“骨要害受傷,則疼痛難忍,并出現‘日擦貢布乃’”;《直貢醫著匯集》[12]記載:“骨要害受傷,則傷口深處疼痛,并暗生骨炎”;《秘訣補遺·鑰匙》[13]記載:“骨外傷,會出現局部疼痛,暗生骨炎,未及時治療會侵入臟腑,失潤顏,危及生命”;《祖先口述》[14]記載:“‘日擦貢布乃’為外傷等引起骨及周圍組織內生熱,會破壞骨和周圍組織”;《藏醫藥學大辭典》[15]記載:“‘日擦貢布乃’(骨髓炎)是由于機體某個部位的陳舊熱癥和森布通過血循環侵骨,或外傷未及時處理致炎癥侵骨頭引起,常表現為發熱、腫脹、疼痛、局部色紅紫,穿破后流膿、流黃水,且反復發作的一種骨病”。
總之,藏醫學認為“日擦貢布乃”(骨髓炎)是由于外傷引起骨組織中起著消化、吸收和代謝功能的隆、赤巴、培根功能發生紊亂,致使患處赤巴偏盛而無法及時散熱,進入骨髓,最終蔓延至臟腑。(見圖1)加之因人體器官中骨組織吸收精華速度極慢、吸收效果不佳等原因,這也是臨床上病程遷延、經久不愈的主因所在。若不能及時控制骨內暗生的赤巴熱,骨熱逐漸蔓延至臟腑,致臟腑功能衰退,嚴重威脅患者的身心健康。綜上,損傷是骨髓炎常見的外因,傷處赤巴偏盛是該病的主要內因。
圖1 “日擦貢布乃”(骨髓炎)的藏醫發病機制及治療措施示意圖
1.4 臨床表現 藏醫診療“日擦貢布乃”分3個時期,分別為出血期、黃水期和出膿期[16]。(1)出血期?!端牟酷t典》[5]秘訣部記載:“此期發病急,局部皮溫升高伴有全身發熱或發冷,局部疼痛較明顯,患處疼痛明顯,口干舌燥,震顫,出汗,活動受限,舌紅苔黃,脈數,尿液色黃、氣味大、沉淀物多,或伴有惡寒、發熱等全身癥狀。”(2)黃水期。《秘訣部疑難注釋·除暗明燈》[8]記載:“發病中期隨著出血點的控制和組織間液的不斷滲出,出現局部紅腫熱痛,身體干瘦,情志不暢,肝氣郁結,肌肉呈青色,筋脈扭曲萎縮,牙齒、指甲蒼白,患處皮下浮腫,堅硬不消,按之疼痛,倦怠無力,面色萎黃,口唇色淡,經久不愈,舌苔黃膩,脈顫而緩,尿液色淺黃、氣味中、沉淀物中。”《四部醫典》[5]秘訣部記載:“該期出現局部紅腫、發熱、包塊、頭暈、失眠、緊張、暗生骨熱,若不及時治療,則會出現骨質壞死、骨膜增厚,傷處軟組織腫脹、積液、流膿、發臭,傷口難以閉合,肉芽顏色晦暗、水腫、糜爛等?!保?)出膿期?!妒朔种А穂17]記載:“經常會出現膿腔,流膿,發臭,傷口難于愈合,舌淡苔白、味覺不靈,脈顫、急,尿液色淺黃、氣味大、膿樣沉淀物等,嚴重影響生活質量。”《四部醫典》[5]秘訣部記載:“若不及時治療,炎癥深入骨髓,內盛流竄至脈絡,最終內攻臟腑,危及生命。”另外,根據疾病本質特征的不同,可分為隆型、赤巴型、培根型。《八支精要自釋》[18]記載:“隆型的特征為傷處色暗黑,竇道形成后流淺黃色液體(黃水),疼痛變化頻繁,皮膚粗糙,面色蒼白,睡眠欠佳,發熱或畏寒,脈虛無力,舌苔發黑,尿液泡沫多等;赤巴型的特征為傷處色淺黃(尿色),疼痛難忍,壓痛明顯,竇道形成后流膿液,睡眠一般,舌苔和鞏膜發黃,尿液色黃等;培根型的特征為傷處色灰白、瘙癢,發冷,竇道形成后流水樣液體,疼痛較輕,舌苔發白而潤,尿液色淺等?!?/p>
慢性骨髓炎為骨傷科臨床常見疑難病,是骨組織的慢性感染化膿性疾病,此病伴發有骨組織的破壞,形成骨的死腔、竇道、膿腫,且具有病情復雜、病程遷延、纏綿難愈的特點,俗稱“不死的癌癥”[19]。藏醫根據“日擦貢布乃”(骨髓炎)的3個治療時期,有著不同的治則治法。出血期:發病初期由外傷等引起局部破損而出血,此期發病急、局部皮溫升高伴有全身發熱或發冷、局部疼痛較明顯,一般采用清熱解毒、消腫止痛的治法。黃水期:發病中期隨著出血點的控制和組織間液的不斷滲出,局部出現紅腫熱痛,采用消腫止痛、化濕散瘀、扶正接骨的治法。出膿期:發病后期隨著組織間液化膿穿破從皮膚坡口滲出,常會出現膿腔、竇道、發臭等表現,采用排毒拔膿、祛腐生肌、收濕斂瘡的治法,同時采用維護三胃火、調節三因、補益肝腎、改善營養等療法。從黃水期開始,為消退局部炎癥、拔膿排毒、修復破損骨、愈合創面和竇道,可應用外敷藏藥膏劑治療。3個時期均通過飲食、起居、藥物、外治4種療法兼施。(見表1)
表1 “日擦貢布乃”(骨髓炎)的藏醫3 個時期治療對比
2.1 出血期 此期為發病初期。(1)飲食療法?!端牟酷t典》[5]記載:“飲食以溫開水、牛奶、糌粑湯、清淡飲食或空腹為主,忌牛羊肉、陳舊酥油、紅糖、蒜、蔥、鹽類、酒類、蛋黃、魚肉、變質食物、油膩食物、海鮮類、動物內臟、生冷食物及辛辣等刺激性食物?!保?)起居療法?!夺t學利樂新月》[7]記載:“心理干預緩解焦慮情緒,陰涼安詳之處臥床平躺,保持身心靜養,辟邪;忌曬太陽、烤火、房事、騎馬、憤怒、訪客、活動?!保?)藥物療法?!毒е楸静荨穂20]記載:“邦納、獨一味、麥吊云杉、香薷、小纈草、藏菖蒲、沒藥、紅花、牛黃、熊膽粉、打箭菊、多刺綠絨蒿等單味藥?!薄恫蒯t秘訣》[21]記載:“成方制劑由人工牛黃、牛黃、檀香、竺黃、紅花、藏茵陳、鴨嘴花、兔耳草、唐古特烏頭制成的八味主藥散;由冰片、竺黃、檀香、紅花、兔耳草、鴨嘴花、藏茵陳制成的七味冰片散;由訶子、川木香、藏菖蒲、邦納、麝香制成的五味麝香丸;由紅花、竺黃、藏茵陳、訶子、藏麻黃、藏馬兜鈴、毛瓣綠絨蒿制成的七味紅花殊勝丸;由冰片、肉豆蔻、白豆蔻、草果、竺黃、藏紅花、丁香、黑沉香、檀香、紫檀香、藍花綠絨蒿、木棉花、木棉種子、蓮子、藏茵陳、孜然芹、川木香、藏馬兜鈴、甘草、甘松、螺厴、石斛、擬石黃衣、花苜蓿制成的二十五味冰片散等清熱解毒和消腫止痛方劑。”(4)外治療法?!端牟酷t典》[5]記載:“出血期一般為三天,主要用酒糟制劑、檀香制劑、冰片制劑冷敷于患處,就近鼓起穴位處放血治療,同時采用藏醫藥浴、瀉脈及灌腸療法進行治療。”
2.2 黃水期 此期為發病中期。(1)飲食療法?!端牟酷t典》[5]記載:“食用牛羊肉、牛奶、酸奶、奶酪、奶渣、新鮮酥油、魚肉、兔肉、雞肉、豬肉、蜂蜜、旱地陳舊谷物為主,忌陳舊酥油、白糖、鹽類、酒類、變質食物、油膩食物、海鮮類、動物內臟、生冷食物及辛辣等刺激性食物?!保?)起居療法。《醫學利樂新月》[7]記載:“心理干預緩解焦慮情緒,寒熱適中或涼爽地臥床平躺休養,辟邪;忌下水、房事、騎馬、憤怒、訪客、活動。”(3)藥物療法?!毒е楸静荨穂20]記載:“邦納、麥吊云杉、香薷、小纈草、藏菖蒲、沒藥、紅花、牛黃、獨一味、白貝齒、銅灰、熊膽粉、打箭菊、多刺綠絨蒿、沙棘、青金石、瘤狀硅灰石、寒水石、豬首石、方形褐鐵礦等單味藥?!薄恫蒯t秘訣》[21]記載:“成方制劑由川木香、小米辣、唐古特烏頭、牦牛膽汁制成的四味木香丸;琥珀、決明子、黃葵、川木香、寬筋藤、鴨嘴花、訶子、毛訶子、余甘子、渣馴制成的十味乳香散;由琥珀、決明子、黃葵、川木香、鴨嘴花、訶子、毛訶子、余甘子、寬筋藤、渣馴、沒藥、邦納、藏菖蒲、麝香、多脈貓乳膏制成的十五味乳鵬丸;由翼首草、唐古特烏頭、角茴香、竺黃、棘豆、紅花、檀香、沒藥、邦納、渣馴、牛黃、麝香制成的十二味翼首散;由訶子、川木香、藏菖蒲、邦納、麝香制成的五味麝香丸;由辰砂、寒水石、洼瓣花制成的三味接骨丸?!薄端牟酷t典》[5]秘訣部、《藏醫成方制劑-現代研究與臨床應用》[22]兩本醫書均有記載:“由秦皮、野草莓、寒水石、辰砂、朱砂、多刺綠絨蒿、獨一味、麝香制成的八味秦皮丸;由冰片、竺黃、紅花、熊膽、牛黃、檀香、紫檀香、鴨嘴花、兔耳草、訶子、毛訶子、余甘子制成的十二味熊膽丸等消腫止痛、化濕散瘀、扶正接骨制劑,同時黎明時口服仁青常覺。”(4)外治療法?!端牟酷t典》[5]記載:“主要采用發病部位就近鼓起穴位進行放血治療,同時可采用瀉脈療法及灌腸療法施治?!币陨夏苁諗奎S水,治瘡中黏液,清除血熱和赤巴熱,同時能修復骨缺損。
2.3 出膿期 此期為發病后期。(1)飲食療法。《四部醫典》[5]記載:“食用新鮮牛羊肉、鮮奶、新鮮酥油、紅糖、白糖、蜂蜜、低度鮮酒等新鮮富有營養飲食為主,忌陳舊酥油、鹽類、油膩食物、動物內臟、海鮮類、生冷食物及辛辣等刺激性食物。”(2)起居療法。《千萬舍利子》[16]記載:“心理干預緩解焦慮情緒,寒熱適中地休養,辟邪,忌騎馬、憤怒、運動。”(3)藥物療法?!毒е楸静荨穂20]記載:“沙棘、川木香、犀牛角、瓦韋、寒水石、硫黃、熊膽、冰片、多刺綠絨蒿、白貝齒、銅灰、天門冬、黃精、西藏凹乳芹、喜馬拉雅紫茉莉、蒺藜、秦皮、打箭菊、尼泊爾黃堇、骨碎補、鴿糞、針鐵礦等單味藥?!薄恫蒯t秘訣》[21]記載:“成方制劑主要由訶子、川木香、藏菖蒲、邦納、麝香制成的五味麝香丸;辰砂、寒水石、洼瓣花制成的三味接骨丸;由秦皮、野草莓、寒水石、辰砂、朱砂、多刺綠絨蒿、獨一味、麝香制成的八味秦皮丸;由棘豆、兔耳草、迭裂黃堇、獨一味、毛球蕕、川西合耳菊、瓦韋、洼瓣花、野草莓制成的八味棘豆丸;由棘豆、兔耳草、迭裂黃堇、獨一味、毛球蕕、川西合耳菊、瓦韋、洼瓣花、野草莓、麝香、熊膽制成的九味草藥散;由訶子、毛訶子、余甘子制成的三果湯散等拔膿祛腐,生肌斂瘡制劑。同時結合病癥口服仁青常覺、仁青芒覺、如意珍寶丸+五味麝香丸、二十五味桑太丸等制劑?!保?)外治療法?!端牟酷t典》[5]記載:“主要采用穿刺、拔膿、骨缺損修復法施治。”
骨髓炎具有早期診斷困難、復發率高、治療時間長等特征。根據藏醫古籍文獻,該病的治療需結合患者的體質、發病部位、疾病特征,通過內治與外治并舉,局部與全身兼治,糾正和調節組織和細胞因子間的隆、赤巴、培根的失衡狀態,即通過內治把炎癥和膿液排出體外,外治使從體外拔除里面的炎癥和膿液,以上治療方法具有清熱解毒、扶正護陰、生肌排膿之功效。按前述的治療思路,才可總體改善患者機體的免疫功能和整體狀況,進而控制和修復骨組織,降低其破壞程度,促進骨組織病灶的修復及康復,提高生活質量。后期課題組將收集藏醫臨床治療骨髓炎的病例進行臨床分析,進一步研究藏醫臨床治療骨髓炎的優勢和經驗。