醫療-家庭過渡期八段錦運動對冠心病伴慢性心力衰竭患者康復的影響*

何 花，董大立

（湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410005）

冠狀動脈性心臟病（coronary heart disease, CHD，簡稱冠心病）是最常見的心血管疾病之一，病程長，反復發作，并發癥多，其中慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）是其并發癥之一[1]。CHF是各種器質性心臟病的終末階段，也是最常見的慢性病[2]。流行病學調查顯示，CHF己成為目前最主要的心血管疾病之一[3]，發達國家CHF的發病率已達1.5%～2.0%，其中≥70歲人群發病率超過10%，而我國75歲以上人群CHF的發病率可達4.1%[4-5]。大部分冠心病伴CHF患者因活動耐受力降低，在運動過程中出現呼吸困難、無力等癥狀，體力活動、運動耐量、生活質量均會明顯降低。目前臨床上主要采用藥物治療冠心病伴慢CHF，但存在臨床癥狀改善不明顯、生活質量低等問題。患者出院后3個月內，從醫院轉向家庭康復的過渡時期稱為醫院-家庭過渡期[6]。該時期患者處于極為脆弱和不穩定的狀態，因此，醫院-家庭過渡期的主要目標是幫助患者更加平穩、安全、有效地由醫院向家庭過渡[7]。近年來，學者對八段錦運動應用于心血管疾病方面的研究較多，并且發現八段錦運動對于冠心病、CHF、心律失常、原發性高血壓等疾病的康復及心血管危險因素的控制等方面取得良好效果，但鮮見針對醫院－家庭過渡期患者的研究[8]。本研究旨在探討醫院-家庭過渡期八段錦對冠心病伴CHF患者功能性體適能（Functional Fitness，FF）與生活質量的影響，為患者提供一種安全、有效、便捷的居家運動康復方法。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 參照《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準》[9]中有關冠心病的診斷標準及《中國心力衰竭診斷和治療指南》[10]中有關心力衰竭的診斷標準。

1.2 納入標準 （1）符合冠心病及心力衰竭的診斷；（2）符合心功能分級（NYHA）Ⅰ～Ⅱ級[11]；（3）病情穩定，無心絞痛或急性心力衰竭，無軀體活動障礙；（4）具備正常交流溝通能力及書寫能力，能接受家庭訪視和電話隨訪。

1.3 排除標準 （1）有心、腦、肺、腎等重大器官疾病，禁忌運動者，如心肌炎、腎炎、重度肺高壓、嚴重瓣膜病及各種急性全身性疾病等；（2）有其他影響運動的骨關節疾病或韌帶和運動肌群損傷者；（3）正在接受其他臨床試驗可能干擾觀察指標者；（4）意識不清楚或有精神疾病者。

1.4 研究對象 本研究選擇兩樣本均數比較的樣本例數公式[12]，經預實驗結合查閱相關文獻，估算樣本量為84例，考慮10%的失訪率，最終樣本量為92例。選取2020年12月至2021年12月入住我院并符合納入標準的冠心病伴CHF患者，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組各46例。本研究經我院醫學倫理學會審查并獲得批準（倫理批號：2020-ky-032），所有參與本研究的患者及家屬均對研究內容知情了解并自愿簽署知情同意書。

1.5 研究方法

1.5.1 對照組 出院前1～2天，由責任護士對患者進行常規出院宣教，包括運動宣教，如：出院后進行適當的活動，運動過程中相關注意事項。建立微信群，工作人員每日在群中回訪患者出院后的藥物、飲食及生活起居、運動鍛煉情況。家庭隨訪在出院后第3、6、9、12周完成，每次訪視時間為30～40 min。

1.5.2 觀察組 在對照組常規護理的基礎上，給予為期12周的醫療-家庭過渡期八段錦運動干預，分別于患者入組時和第12周結束時測量評價指標，評估效果。

1.5.2.1 組建研究團隊，明確各成員職責 建立以過渡期護士（transitional care nurse，TCN）為主導的醫護合作研究團隊，由2名心血管病科TCN、3名責任護士和2名主管醫生組成。為提高患者運動依從性，患者入組后將我院自制的《運動鍛煉日記》發放給患者，并指導其正確的記錄方法，鼓勵其按要求每日堅持運動至出院后12周。按照運動方案完成鍛煉：每周鍛煉天數≥5 d者視為完全依從，依從性為100%；3 d≤每周鍛煉天數＜5 d為部分依從；每周鍛煉天數＜3 d，為不依從。由TCN每周電話隨訪，并收集《運動鍛煉日記》數據。對于部分依從的患者加強溝通，鼓勵其提高運動鍛煉積極性；對于不依從的患者，隨訪加強健康教育和運動指導，詢問導致患者執行困難的原因，調查不依從因素，提供必要的合理的幫助，以提高依從性；對于溝通無效，仍然不依從的患者，予以剔除。

1.5.2.2 八段錦運動方案 根據患者耐受的個體差異制定不同強度鍛煉方案，原則上由低強度向中強度循序漸進，具體方案如下。（1）八段錦的選擇：選用國家體育總局健身氣功管理中心組織編創的《健身氣功-八段錦》視頻教程，時長約36 min；（2）干預前指導：觀察組患者入組后，在出院前7天由責任護士發放八段錦視頻光盤和練習教材，指導患者練習八段錦，直至患者掌握動作要領，達到熟練并且能獨立練習的程度；（3）運動前熱身：在運動前首先做好熱身工作，時間約為5 min，包括踢腿、壓肩、轉頭，活動腰、頸及四肢等部位；（4）時間和次數：每天白天練習，患者根據自身耐受程度選擇中間休息3～5 min，總時長約45 min；（5）運動強度：前兩周強度百分比以40%為主，每兩周增加10%，直至第7～8周增至70%；（6）注意事項：為了保障運動安全，患者須根據自身運動耐受程度適當調整運動量，以呼吸增加5次/min，心率較安靜時增加＜20次/min為宜；運動時間應與服用降壓、利尿等藥物時間錯開；練習時如出現氣喘、頭暈、胸悶、心痛等癥狀應立即停止運動，就地休息，如果癥狀不能緩解需及時與醫院聯系；戶外鍛煉須注意保暖、預防感冒，鍛煉后出汗忌立即喝冷飲或沐浴，鍛煉完八段錦后30 min內不宜洗澡；靈活調整運動量，循序漸進，持之以恒。

1.5.2.3 質量控制 患者出院前接受1周的八段錦運動培訓，由責任護士指導患者掌握八段錦的具體操作方法及注意事項。建立微信群，培訓人員每日在群中回訪患者出院后的服用藥物、飲食及生活起居、練習八段錦情況。

出院后的隨訪包括電話隨訪和家庭訪視，由TCN負責。電話隨訪在患者出院后1周完成，每次隨訪時間約10 min，主要內容包括：詢問患者基本健康情況，血壓、心率情況，運動過程中的不耐受情況及運動方案的執行情況。家庭訪視在出院后第3、6、9、12周完成，每次訪視時間為30～40 min，主要內容包括：（1）評估患者健康情況，根據患者的身體狀態調整運動量；（2）及時了解影響患者運動和干擾運動效果的主客觀因素，與患者及其家屬共同探討，尋找解決辦法；（3）查閱患者的《運動鍛煉日記》，了解患者八段錦運動鍛煉情況及記錄情況，指出其優點和不足，給予改進建議，優化記錄書寫水平，強化患者的運動意識，提升自我監測能力，鼓勵患者長期堅持，提高運動和記錄依從性；（4）關注患者提出的相關問題，及時與主管醫師聯系，尋求解決方案；（5）叮囑患者遇到無法自行處理的情況時及時與TCN聯系，通過遠程指導幫助患者解決問題。

1.6 觀察指標 分別于患者入組時和第12周結束時測量評價指標，評估效果。

1.6.1 運動依從性[13]運動依從性根據患者每周有效運動的次數來評價。完全遵醫囑運動且每周運動次數達5次以上視為完全依從，每周運動次數達到3次但少于5次視為部分依從，每周運動次數不足3次視為不依從，總的運動依從率=[（完全依從例數+部分依從例數）/總例數]×100%。

1.6.2 FF 采用Rikli R E等[14]設計的人體適能測試方法進行評價，評估內容包括患者的平衡性/靈活性、上肢柔韌度、下肢柔韌度、下肢肌力、上肢肌力及有氧耐力6項。

1.6.3 生活質量 采用中文版明尼蘇達州心力衰竭生活質量問卷（MLHFQ）進行評價，包括體力限制、社會限制、情緒和癥狀4個維度，共21個條目，每個條目0～5分，分別表示最好～最差，各條目分值相加得出總分，得分越高表示患者生活質量越差[15]。

1.7 統計學方法 研究數據用Excel軟件錄入并整理，用SPSS 26.0軟件進行統計分析。計量資料滿足正態分布用“均數±標準差”（±s）表示，采用t檢驗，不滿足正態分布的資料，采用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05時，表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 觀察組與對照組的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。（見表1）。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 觀察組患者運動依從性 干預結束后，觀察組46例患者的《運動鍛煉日記》全部收回，經統計，觀察組患者的運動依從性最低為86.4%，最高達100%，以此可以說明，觀察組患者每周有效運動次數較多，運動依從性良好。通過查閱《運動鍛煉日記》和電話隨訪及家庭訪視的統計觀察，在12周時間內，觀察組有3例在八段錦鍛煉時曾出現輕微的胸悶、頭暈癥狀，經短暫休息后癥狀自行消失，無須做其他治療或處理。在整個干預過程中，觀察組所有病例均未發生因運動引發的胸痛或其他嚴重的心血管事件。

2.3 兩組患者FF比較 入組第1天，兩組患者的FF各維度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預12周后，兩組患者FF各維度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），尤其以上肢肌力、下肢肌力和有氧耐力改善更為明顯；觀察組干預前后FF各維度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），尤其以上肢肌力和有氧耐力改善更為明顯。（見表2）

表2 兩組患者FF 比較 （±s）

表2 兩組患者FF 比較 （±s）

注：與入組第1天比較，aP＜0.05。

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2.4 兩組患者生活質量比較 入組第1天，兩組患者生活質量各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預12周后，兩組患者生活質量各維度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組干預前后生活質量各維度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），尤其以癥狀改善更為明顯。（見表3）

表3 兩組患者生活質量比較 （±s，分）

表3 兩組患者生活質量比較 （±s，分）

注：與入組第1天比較，aP＜0.05。

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3 討論

3.1 醫院-家庭過渡期八段錦運動指導的意義 心臟康復處方包括藥物處方、運動處方、心理處方、飲食處方和控制危險因素等內容，運動療法是心臟康復的核心療法[16]。若缺乏運動鍛煉，容易引起患者日常活動能力和功能性體適能下降，甚至可能導致活動能力逐漸喪失。另一方面，若運動量控制不佳甚至活動過度，患者常因身體疲勞不能較快恢復，造成其康復活動受限，影響康復進程。因此，適宜的運動方式、適當的運動量尤為重要。醫療-家庭過渡期老年慢性心力衰竭患者常因缺乏康復運動指導，影響生活質量，醫護人員應加強患者醫院到家庭過渡期的管理和運動干預，有針對性的提供康復運動指導[17]。過渡期干預以患者為中心，以醫院為主導，實行規范的隨訪制度，保證醫院-家庭過渡期干預的正確實施，最大限度地降低疾病的復發，使其成為保障患者運動安全性、有效性和提高運動依從性的有力手段[18]。心臟疾病康復過程中的運動鍛煉主要以中、低強度有氧運動為主，無氧運動為輔。八段錦是流傳最廣的傳統導引術之一，且屬于低中強度的有氧運動[19]。此外，八段錦功理科學、活動量小，動作簡單易學，無守內入靜等要求，居家和辦公室均可以練習，更易于患者接受和長期堅持[20]。從研究結果可見，觀察組患者運動依從性達到86.4%～100%，運動依從性較好，為運動效果的實現提供了重大保障。觀察組中僅有3例在八段錦鍛煉時曾經出現輕微的胸悶、頭暈癥狀，經短暫休息后癥狀消失。在整個干預過程中，未發生因練習八段錦引發的胸痛或其他嚴重的心血管事件。由此可見，醫療-家庭過渡期八段錦運動方案對冠心病伴CHF患者安全、有效、可行。

3.2 醫院-家庭過渡期八段錦運動能促進冠心病伴CHF患者FF的改善 FF是中老年人獨立完成日常生活活動的基礎。肌肉力量是維持冠心病伴CHF患者生活獨立的關鍵因素，上肢力量能夠幫助其提重物，完成居家日常活動，下肢力量是維持身體平衡的基本條件，也能夠幫助其行走、外出活動[21]。有氧耐力能夠維持老年人持續活動的能力，良好的有氧耐力還能間接降低心血管病、糖尿病等慢性疾病的發病風險[22]。平衡能力是老年人在日常生活中能夠避免危險、意外傷害和預防跌倒的重要條件[23]。柔韌性反映是人體肌肉、韌帶和關節的靈活程度。八段錦整套動作強調“以腰為軸”的轉移，同時，要求練習者雙膝下沉，上肢及軀干緩慢地做均勻的旋轉運動，全身關節協同配合，使身體重心處于動態平衡的調節過程[24]。八段錦第二式左右開弓似射雕，該式的動作要點要求練習者重心下沉，兩腿徐緩屈膝半蹲成馬步站立，展肩擴胸猶如拉弓射箭之式，隨馬步動作重心左右轉移，上身保持正直；第五式搖頭擺尾去心火，動作要求練習者雙腿成半蹲，身體向右搖擺轉動時，重心隨胯部移至右腿，身體向左搖擺轉動時，重心隨胯部由右腿移至左腿；第八式背后七顛百病消，動作要求腳尖支撐身體上下顛動7次，維持身體平衡，并盡量提踵；人體重心向上轉移、抬起的過程中保持身體穩定平衡，改善了神經與肌肉的協調能力，使平衡能力有所提高[25]。在整個八段錦鍛煉過程中，經常要求半蹲位站樁的姿勢，而且下蹲與站立交互進行，上下肢協同配合，在肌肉收縮的過程中，肩、肘、髖、膝、踝部的肌肉進行不同方位的發力，達到鍛煉上、下肢力量的效果，因此，患者通過長期練習八段錦，促進了身體協調、提高了上、下肢肌力，平衡能力。在八段錦練習過程中，通過軀體和四肢的伸展、屈曲和旋轉活動患者的上下肢的柔韌性得到鍛煉。此外，在八段錦練習過程中，要求動作與呼吸協調配合，始終保持腹式呼吸，可以有效減少呼吸肌疲勞，增加呼吸深度，減慢呼吸頻率，進而提高患者持續活動的能力。從表2可知，觀察組患者的上、下肢肌力，有氧耐力，上、下肢柔韌性及靈活性/平衡性較對照組均有明顯改善，由此可見，醫院-家庭過渡期八段錦運動有利于促進冠心病伴CHF患者FF的改善。

3.3 醫院-家庭過渡期八段錦運動能改善冠心病伴CHF患者的生活質量 傳統的冠心病伴CHF臨床治療往往建議患者臥床休息，臥床休息能暫時降低耗氧量，降低心臟負荷，在一定程度上保護心臟功能，但是，長期臥床會增加靜脈血栓、褥瘡等風險，且使患者運動耐力下降，不利于患者生活質量的保障和提升。現代康復醫學認為，適宜采取運動康復訓練能夠提升CHF患者運動耐量，進而改善心功能，延長生存時間[26]。運動療法不僅可以增強內臟機能，改善心臟泵血功能，還可以緩解精神壓力，提高機體的代謝能力，達到改善心血管疾病患者生活質量的目的[27-28]。周紅等[29]研究表明，八段錦可以促進心CHF者康復，能提高患者的生活質量。在CHF患者的康復過程中，八段錦運動量適中，患者的依從性好，通過長期持續練習，有助于改善其心輸出量，增強肌肉功能，進而改善組織、器官供血情況，降低心功能分級，進而提高患者的生活質量。本研究采用的明尼蘇達生活量表普遍適用于心臟衰竭患者的生活質量評價。由表3可知，八段錦運動干預12周后，觀察組患者的生活質量評分與對照組相比，4個維度評分均明顯下降，說明醫院-家庭過渡期八段錦干預可以改善冠心病伴CHF患者的生活質量，與祁瑋等[30]的研究結果一致。

3.4 醫院-家庭過渡期八段錦運動值得在臨床借鑒和推廣 醫療-家庭過渡期護理在國外發展較早，在實踐和研究過程中國外學者提出了多種過渡期護理模式，其中慢病護理模式可應用于各種慢性疾病，目的是保障患者健康，提高患者滿意度，節省醫療開支。國內研究顯示，針對慢性疾病如原發性高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病，醫院-家庭過渡期護理能提高患者依從性，適應我國患者的自我管理特點，提高自我護理意識，使其更加重視自身的護理行為，實現出院后至居家生活、工作學習的順利過渡，保證最佳的軀體、角色、情緒、認知和社會功能，降低并發癥的發生率，提高生活質量，減輕疾病負擔，具有良好的社會價值和發展前景[31]。八段錦運動具有操作簡便、易于長期堅持、不良事件發生率低、安全可行等特點，能有效提高患者的生活質量，有利于冠心病伴CHF患者的康復，值得在該疾病的臨床護理中借鑒和推廣，同時為其他慢性疾病的醫療-家庭過渡期康復護理提供參考。

本研究證實，醫院-家庭過渡期八段錦運動能有效改善冠心病伴CHF患者的FF，提高患者的生活質量。八段錦功法簡單易學、易懂、易掌握，患者的依從性高，不良反應少，保證了運動的時間及效果，值得在臨床推廣運用。