膽總管結(jié)石患者術(shù)后T淋巴亞群變化及其與術(shù)后發(fā)生感染的關(guān)系

孟維山,蘇忠,吳維興

(秦皇島市第一醫(yī)院普通外科,河北 秦皇島 066000)

膽總管結(jié)石作為常見膽道疾病,發(fā)病率在我國(guó)高達(dá)8%～10%[1]。膽總管結(jié)石患者可長(zhǎng)期無明顯癥狀,同時(shí)肝功能檢查亦不出現(xiàn)明顯異常。然而,當(dāng)結(jié)石致膽總管梗阻時(shí),可導(dǎo)致腹痛、肝功能異常、膽道感染,甚至誘發(fā)急性胰腺炎、急性化膿梗阻性膽管炎等疾病[2]。膽總管結(jié)石臨床治療方式較為多樣,但藥物溶石等保守治療方式往往結(jié)石較難排盡,甚至可能導(dǎo)致膽道梗阻狀態(tài)加重。因此,外科手術(shù)為治療該病的首選方式[3],但作為侵入性操作,手術(shù)操作也不可避免帶來一定的風(fēng)險(xiǎn),會(huì)引起術(shù)后感染、穿孔、出血等并發(fā)癥,嚴(yán)重情況下甚至對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[4]。T淋巴細(xì)胞于胸腺內(nèi)發(fā)育成熟后,參與免疫細(xì)胞生長(zhǎng)分化調(diào)節(jié),其表達(dá)反映了機(jī)體細(xì)胞免疫水平。既往關(guān)于膽總管結(jié)石患者術(shù)后感染發(fā)生危險(xiǎn)因素的研究較多,但對(duì)于T淋巴細(xì)胞亞群變化與術(shù)后感染之間的關(guān)系相關(guān)研究較少[5]。本研究旨在探討膽總管結(jié)石患者術(shù)后T淋巴亞群變化及其與術(shù)后感染發(fā)生的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年11月秦皇島市第一醫(yī)院收治的行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療的301例膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象,依據(jù)術(shù)后是否發(fā)生感染分為感染組(n=43)和未感染組(n=258)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)影像學(xué)確診為膽總管結(jié)石;(2)術(shù)后感染診斷符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6];(3)存在發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀;(4)年齡≥18歲;(5)于本院行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療;(6)臨床資料保存完整,無丟失。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在凝血障礙或免疫系統(tǒng)疾病;(2)術(shù)前合并門脈高壓癥、肝內(nèi)膽管結(jié)石等;(3)不滿足手術(shù)或麻醉標(biāo)準(zhǔn);(4)患者為妊娠期或哺乳期婦女;(5)術(shù)前存在肺部感染、胸腔積液等;(6)合并惡性腫瘤;(7)合并肝硬化等嚴(yán)重肝臟疾病。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查明確膽總管單或多發(fā)結(jié)石,術(shù)前完善相關(guān)檢查。合并糖尿病的患者術(shù)前通過胰島素或降糖藥物將隨機(jī)血糖水平控制在8.0～11.0 mmol/L。行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù),使用日本Olympus腹腔鏡及膽道鏡。患者靜脈全身麻醉,仰臥位,“四孔法”操作:取劍突下1 cm、臍下1 cm以及肋緣下鎖骨中線、右腋前線穿刺點(diǎn)。氣腹建立,置入戳卡、腹腔鏡等,直視下解剖膽囊三角,找到膽囊管、膽總管、動(dòng)脈,辨認(rèn)三角解剖結(jié)構(gòu),膽囊動(dòng)脈離斷,夾閉膽囊管。切開位于于膽囊管交匯的膽總管處,長(zhǎng)度約為10 mm,將兩側(cè)進(jìn)行絲線縫合,協(xié)助置入膽道鏡,往肝內(nèi)無石后向膽總管下方探查尋找,取石網(wǎng)籃取石,膽道鏡顯示無殘余,根據(jù)膽總管擴(kuò)張、十二指腸乳頭情況,進(jìn)行T管放置和一期縫合。

1.2.2 外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平檢測(cè) 術(shù)前、術(shù)后1 d采取患者空腹靜脈血3 mL,外周血T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平檢測(cè)采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)(美國(guó)BD公司,貝克曼),試劑盒(Simul-test IMK雙色淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)),單克隆抗體為美國(guó)BD公司Per CP-anti-CD3、FITC-anti-CD4、PE-anti-CD8三標(biāo)記單克隆抗體。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)一般資料:包括性別、年齡、吸煙史、膽道手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間、合并糖尿病等;(2)外周血T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平:包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平;(3)T淋巴細(xì)胞水平對(duì)膽總管結(jié)石患者術(shù)后感染的預(yù)測(cè)價(jià)值;(4)影響膽總管結(jié)石患者術(shù)后感染發(fā)生的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、吸煙史、膽道手術(shù)史比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);感染組患者手術(shù)時(shí)間≥150 min、合并糖尿病的比例高于未感染組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

2.2 兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平比較

術(shù)前,兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d,兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均降低(P<0.05),且感染組CD4+、CD4+/CD8+水平低于未感染組(P<0.05);CD8+水平均升高,且感染組高于未感染組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平比較

2.3 T淋巴細(xì)胞水平對(duì)膽總管結(jié)石患者術(shù)后感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

術(shù)后1 d,患者外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平預(yù)測(cè)患者發(fā)生術(shù)后感染的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.724、0.686、0.821;CD4+/CD8+水平的預(yù)測(cè)價(jià)值高于CD4+、CD8+水平(P<0.05)。見表3及圖1。

表3 T淋巴細(xì)胞水平對(duì)膽總管結(jié)石患者術(shù)后感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.4 膽總管結(jié)石患者術(shù)后感染發(fā)生的影響因素分析

將一般資料及圍術(shù)期T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)水平中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量,術(shù)后發(fā)生感染為因變量進(jìn)行賦值:糖尿病(否=0,是=1)、操作時(shí)間(<150 min=0,≥1 500 min=1)、CD4+(<32.80%=0,≥32.80%=1)、CD8+(<33.10%=0,≥33.10%=1)、CD4+/CD8+(<0.96=0,≥0.96=1)。Logistic 回歸結(jié)果顯示,糖尿病、操作時(shí)間≥150 min、術(shù)后1 d CD8+高水平為患者術(shù)后發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05);術(shù)后1 d CD4+、CD4+/CD8+高水平為預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響膽總管結(jié)石患者術(shù)后感染發(fā)生的因素

3 討論

膽總管結(jié)石會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)增大增多,致膽總管擴(kuò)張,結(jié)石堆積移動(dòng),累及肝臟[7]。臨床上對(duì)于尚未出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的膽總管結(jié)石可首先嘗試保守治療,一旦有相應(yīng)臨床癥狀表現(xiàn),保守治療往往效果不佳,仍需接受手術(shù)治療[8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展,膽總管結(jié)石患者腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)成為治療膽總管結(jié)石的主要方式,其優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、取石徹底,在臨床上得到廣泛認(rèn)可[9]。

免疫功能在抵抗病原菌入侵過程中的作用極其關(guān)鍵,作為免疫重要構(gòu)成部分,T淋巴細(xì)胞亞群水平反映了機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài),其水平變化反映了機(jī)體免疫功能以及健康狀態(tài),參與免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)[10]。T淋巴細(xì)胞中CD4+、CD8+細(xì)胞相互協(xié)作又相互制約,共同參與機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的維持,其中CD4+主要促進(jìn)機(jī)體免疫應(yīng)答,CD8+則與CD4+相反,主要抑制細(xì)胞和體液免疫,降低機(jī)體免疫功能[11]。研究[12]顯示,CD4+/CD8+失衡是免疫紊亂重要機(jī)制,在感染發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用,而CD3+則反映總T淋巴細(xì)胞情況。本研究中,膽總管結(jié)石患者術(shù)后1 d的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較術(shù)前1 d低(P<0.05),表明術(shù)后患者細(xì)胞免疫功能降低,膽總管結(jié)石患者術(shù)后處于較強(qiáng)的免疫抑制狀態(tài),機(jī)體特異性免疫能力受損。一方面手術(shù)引發(fā)的過度應(yīng)激將抑制機(jī)體免疫功能,另一方面術(shù)中麻醉、術(shù)后疼痛等均可引發(fā)免疫紊亂。下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸、交感神經(jīng)系統(tǒng)、細(xì)胞因子以及T細(xì)胞信號(hào)分子等均與術(shù)后的免疫抑制有關(guān),患者術(shù)后兒茶酚胺、皮質(zhì)醇分泌增加,抑制細(xì)胞免疫[13]。

本研究中,術(shù)后1 d,感染組CD4+、CD4+/CD8+水平較未感染組低(P<0.05);CD8+水平高于未感染組(P<0.05)。CD4+細(xì)胞對(duì)免疫功能的開啟、強(qiáng)弱調(diào)節(jié)發(fā)揮重要作用;CD8+主要分泌抑制性T淋巴細(xì)胞因子,可直接殺傷靶抗原[14]。CD4+/CD8+變化是機(jī)體細(xì)胞免疫平衡維持的中心環(huán)節(jié),機(jī)體免疫低下時(shí),CD4+/CD8+水平降低,CD8+細(xì)胞數(shù)量增加;相反當(dāng)機(jī)體免疫功能提高時(shí),CD4+水平增加,CD4+/CD8+水平升高。CD4+與CD4+/CD8+低水平、CD8+高水平狀態(tài)下,人體免疫力明顯降低,致病菌易感。回歸分析顯示,術(shù)后1 d膽總管結(jié)石患者CD8+高水平為術(shù)后發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05); CD4+、CD4+/CD8+高水平為預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.05)。對(duì)膽總管結(jié)石患者T淋巴細(xì)胞亞群水平對(duì)于術(shù)后感染的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析結(jié)果顯示,術(shù)后1 d時(shí)外周血CD4+/CD8+對(duì)術(shù)后發(fā)生感染的預(yù)測(cè)價(jià)值的AUC為0.821,具有較高的預(yù)測(cè)效能。

本研究的不足之處在于研究對(duì)象僅為使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者,未對(duì)其它不同術(shù)式、不同麻醉方式下患者手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群水平進(jìn)行探討;手術(shù)和麻醉方式的不同造成的手術(shù)創(chuàng)傷以及患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)均存在差異,可能影響T淋巴細(xì)胞亞群水平,患者術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也存在差異,同時(shí)未對(duì)比不同感染類型患者T淋巴細(xì)胞亞群水平差異,對(duì)于其T淋巴細(xì)胞亞群水平與術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系后續(xù)尚需要作進(jìn)一步的研究探討。

綜上, 膽總管結(jié)石腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)術(shù)后1 d CD4+、CD4+/CD8+低水平及CD8+高水平將會(huì)增大術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn),可作為術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。