單側(cè)聲帶運動不良患者嗓音及吞咽功能康復(fù)有效性研究

賀媛,賈維維,王海英,邱子,梁艷,張茜,魏冰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院言語康復(fù)科, 北京 100144)

單側(cè)聲帶運動不良(unilateral vocal cord dyskinesia,UVDFP)是由于醫(yī)源性、特發(fā)性或外在原因共同作用引起的喉返神經(jīng)損傷的結(jié)果[1]。從人體解剖學(xué)角度看,因左側(cè)喉返神經(jīng)胸內(nèi)段較長,多見于左側(cè)[2]。當(dāng)病變部位累及或毗鄰喉返神經(jīng)時,手術(shù)操作或腫瘤壓迫生長可能導(dǎo)致神經(jīng)癱瘓。目前,臨床上對于UVDFP病因尚未明確,但在普通人群中發(fā)病率約每年每10萬人中有5例,且隨著頸部血管手術(shù)、頸椎手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、胸腔手術(shù)頻率的增加,醫(yī)源性UVDFP發(fā)病率急劇增加[3-4]。UVDFP對人體危害性較大,能引起聲帶自主運動喪失,使得嗓音質(zhì)量與功能顯著改變,影響患者生活質(zhì)量。同時,UVDFP會引起吞咽障礙,增加誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率[5-6]。目前,國內(nèi)針對UVDFP現(xiàn)有研究以外科手術(shù)治療為主,相關(guān)康復(fù)治療研究較少[7];此外,對UVDFP導(dǎo)致的吞咽障礙的關(guān)注較少,且國外對于評估手段、康復(fù)治療的有效性及手術(shù)及康復(fù)治療的時機存在爭議[8]。因此,本研究以未行手術(shù)治療的單側(cè)聲帶運動不良患者為研究對象,探討嗓音及吞咽功能康復(fù)在單側(cè)聲帶運動不良患者中的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月至2022年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院收治的未行手術(shù)治療的40例UVDFP患者為研究對象,根據(jù)治療方式不同分為對照組和觀察組,每組各20例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病程≤6個月,病因均為外科手術(shù)并發(fā)癥,并經(jīng)臨床表現(xiàn)結(jié)合喉內(nèi)窺鏡檢查確診;(2)均未行嗓音治療或聲帶手術(shù)治療;(3)病情穩(wěn)定,能進行溝通與交流;(4)伴或不伴有吞咽障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)需進一步醫(yī)療治療或外科手術(shù)患者;(2)中途放棄診療或轉(zhuǎn)院者;(3)凝血功能異常或嚴重肝腎功能障礙者。兩組患者性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)嗓音衛(wèi)生指導(dǎo)。多與患者及家屬進行溝通和交流,了解嗓音發(fā)生的解剖和生理,強化嗓音的衛(wèi)生;加強患者一般保健,保證作息規(guī)律、均衡營養(yǎng)、適度運動,保持充足的睡眠[9]。

1.2.2 實驗組 采用嗓音及吞咽功能康復(fù)。根據(jù)患者癥狀、體征與評估結(jié)果,診斷為單側(cè)聲帶運動不良,前期主要治療病因,后期促進嗓音功能恢復(fù)。(1)語音治療:①第一階段(1～4周),該階段強化嗓音衛(wèi)生保健知識宣教、頭頸部肌肉的放松訓(xùn)練(頭頸部放松操)、呼吸控制、增強聲帶的收縮練習(xí),保證患者能掌握腹式呼吸支持發(fā)生、能感覺到喉嚨、頸部及肩部肌肉緊張,然后放松;②第二階段(5～8周),包括放松訓(xùn)練、增強聲帶收縮練習(xí),并指導(dǎo)患者用力發(fā)聲,讓患者能自我監(jiān)測并釋放咽喉、頸部及肩部,指導(dǎo)患者借助用力發(fā)聲法練習(xí)短句;③第三階段(9～12周),集中于放松訓(xùn)練,盡可能使用柔和的發(fā)聲訓(xùn)練,避免不良聲門代償,讓患者在沒有提示下采用柔和聲音完成發(fā)聲練習(xí)項目;使用前向共振和簡單的發(fā)音完成發(fā)聲功能聯(lián)系。(2)嗓音衛(wèi)生宣教:①叮囑患者避免在上呼吸道感染期間或熬夜疲勞情況下過度用聲;②幫助患者糾正不良的生活習(xí)慣,避免飲食刺激性食物或睡前飽食;③叮囑患者經(jīng)常飲水,每次100～150 mL為宜,間隔20～30 min,保證每天飲水8～10杯(約2.5 L);④睡前2～3 h避免進食,避免檸檬水、薄荷、碳酸飲酒、酒精及咖啡因類飲品;⑤飲食過程中盡可能細嚼慢咽,避免飽腹后劇烈活動。(3)放松練習(xí):指導(dǎo)患者擴胸-手臂拉伸-放松肩膀-頸部拉伸-頭頸部轉(zhuǎn)動-下頜拉伸-下巴按摩-臉部按摩-環(huán)喉部按摩,通過打哈欠完成咽腔擴展、伸舌。(4)腹式呼吸訓(xùn)練及其他。指導(dǎo)患者放松上半身,橫膈膜收縮下移,胸腔上下徑增大,胸腔空間擴大,腹腔空間縮小,腹部突出。吐氣時橫膈膜放松還原,腹腔空間復(fù)原,腹部復(fù)原腹式呼吸為平時說話時,每個音節(jié)呼出的氣流充分即可。指導(dǎo)患者完成增強聲帶收縮練習(xí)、共鳴功能練習(xí)(前位音法、伸舌法)、用力發(fā)聲練習(xí)、閱讀練習(xí)。(5)吞咽障礙治療方案。根據(jù)患者癥狀、體重及吞咽造影和喉鏡結(jié)果,給予吞咽障礙治療方案,包括頭頸部按摩及運動、面部及舌肌按摩、呼吸訓(xùn)練(提升聲門下壓力,提高氣道保護能力)、感覺刺激訓(xùn)練(冷刺激、振動刺激、氣流刺激,以改善患者吞咽反射及咽反射)、攝食訓(xùn)練(強化患者體位代償練習(xí))、球囊擴張治療(緩解環(huán)咽肌痙攣)、神經(jīng)肌肉電刺激治療等,兩組均干預(yù)12周,并于治療前后進行同等間隔評估。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)嗓音聲學(xué)。兩組治療前后采用上海泰億格公司生產(chǎn)的啟音博士言語測量儀軟件檢測患者平均基頻(F0)、基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)和噪諧比(NHR)[10];(2)嗓音障礙指數(shù)評估(VHI)評分[11]。治療前后采用VHI量表從功能、生理、情感進行評估,總分120分,得分越高,效果越差;(3)吞咽功能。采用吞咽功能影像數(shù)字化采集與分析系統(tǒng),以30 幀/s速度記錄患者吞咽過程,之后慢速逐幀回放,觀察整個吞咽活動并采集吞咽運動的關(guān)鍵截圖為目標(biāo)圖像,測定參數(shù)包括吞咽動作啟動時間、舌骨喉復(fù)合體運動幅度及咽腔收縮率[12-13]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者嗓音聲學(xué)比較

治療后,兩組患者嗓音聲學(xué)均改善,且觀察組各參數(shù)均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者嗓音聲學(xué)比較

2.2 兩組患者VHI評分比較

治療后,兩組VHI各維度評分均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者VHI評分比較分)

2.3 兩組患者吞咽功能比較

治療后,兩組患者吞咽功能均得到提升,且觀察組吞咽動作啟動時間及咽腔收縮率均低于對照組(P<0.05),舌骨喉復(fù)合體運動幅度高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者吞咽功能比較

3 討論

目前,臨床上對于UVDFP的治療旨在通過嗓音訓(xùn)練、手術(shù)干預(yù)或兩者的組合來改善嗓音質(zhì)量和恢復(fù)聲門功能[14]。手術(shù)治療UVDFP的結(jié)果在文獻中報道相對較多,但是關(guān)于行為療法療效的研究較少[15]。本研究中,觀察組治療后F0、jitter、shimmer、NHR等參數(shù)均低于對照組(P<0.05);觀察組治療后VHI各維度評分均低于對照組(P<0.05),嗓音及吞咽功能康復(fù)能提升UVDFP患者嗓音功能和質(zhì)量。分析其原因可能是嗓音及吞咽功能康復(fù)屬于常用的非藥物干預(yù)方法,能改善聲門關(guān)閉而不引起聲門上的功能亢進,可增強腹部對呼吸的支持,提升固有肌肉力量和靈活性。同時,嗓音及吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練能增加聲門閉合程度,亦可能是由于對側(cè)聲帶得到充分代償,使得環(huán)甲肌引起的被動延長,使得麻痹的聲帶向中線推進。此外,咽下縮肌的代償活動,有助于改善聲門閉合[16]。Lu等[17]研究表明,嗓音訓(xùn)練有助于改善具有輕微癥狀患者的發(fā)聲障礙,且手術(shù)前和/或手術(shù)后嗓音治療有助于鞏固手術(shù)效果,改善患者術(shù)后最佳發(fā)聲,與本研究結(jié)果相符。UVDFP的發(fā)生發(fā)展是一個多因素參與的過程,發(fā)病后常伴有不同程度吞咽功能障礙,可能是由于喉返神經(jīng)損傷后單側(cè)聲帶運動不良導(dǎo)致咽部感覺及運動功能障礙,從而出現(xiàn)吞咽功能障礙[18]。根據(jù)患者病情、臨床表現(xiàn)及嗓音吞咽功能評估結(jié)果,嗓音及吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練包括頭頸部按摩及運動、面部及舌肌按摩、呼吸訓(xùn)練、感覺刺激訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、球囊擴張治療、神經(jīng)肌肉電刺激治療等一種或多種干預(yù)方法,能刺激與吞咽功能有關(guān)的神經(jīng)和肌肉,如喉返神經(jīng)、咽縮肌等,以加強吞咽相關(guān)肌群的活動,改善患者吞咽功能,幫助患者重建或恢復(fù)吞咽反射[19]。本研究中,觀察組治療后吞咽動作啟動時間及咽腔收縮率均低于對照組(P<0.05),舌骨喉復(fù)合體運動幅度高于對照組(P<0.05),說明嗓音及吞咽功能康復(fù)用于UVDFP患者中,有助于改善患者吞咽功能,可鞏固嗓音康復(fù)效果。

綜上,嗓音及吞咽功能康復(fù)用于UVDFP患者有助于改善患者嗓音質(zhì)量,能提升患者吞咽功能,值得推廣應(yīng)用。