血乳酸水平聯合qSOFA評分對膿毒癥患者預后情況的調查分析

臧鑫，張月鑫，李春娟

（鹽城市第一人民醫院，江蘇 鹽城 224001 ）

膿毒癥是一種表現為生理、病理及生化異常的感染并發癥，膿毒癥在全世界范圍內有著較高的發病率，同時也是急診危重癥患者導致死亡及殘疾的主要原因之一［1］，隨著治療的進行同時會產生巨大的醫療費用［2］。研究發現，膿毒癥的預后情況與器官衰竭程度有著密切的關聯［3］。2016年，美國重癥醫學會、歐洲危重病醫學會聯合提出的快速序貫器官衰竭估計評分法（Quick Sequential Organ Failure Assessment,qSOFA），是一種低成本、快速的床邊臨床工具，用于早期識別膿毒癥患者和評估此類患者器官功能衰竭程度［4］。國內專家劉錚等研究發現qSOFA 評分能夠對急診危重癥患者進行早期預警，評價效力與改良早期預警評分（MEWS）相當［5］。學者伍卓文等通過探討外周灌注指數聯合qSOFA 評分預警分層評估急診感染患者的價值，發現外周灌注指數聯合qSOFA 評分對于預警急診感染患者的病情嚴重程度具有良好的預測價值［6］。國外專家研究發現，qSOFA 評分≥2 時對膿毒癥患者病情嚴重程度及預后情況有著較高的特異性，但其敏感性卻較差［7］。盡早發現、盡早診斷、盡早治療、積極預測對于膿毒癥患者的預后至關重要，急診搶救室也急需一種能夠快速評估膿毒癥患者病情嚴重程度及預后情況的評分系統。

血乳酸（lactic acid,LAC）水平可以直觀的反映機體代謝情況，能夠靈敏地反映危重癥患者的病情變化及預后的情況［3］。學者吳祖劍通過在單純qSOFA 評分的基礎上增加血清乳酸水平、C 反應蛋白/白蛋白比值兩個指標，發現聯合評分比單獨使用qSOFA 評分具有更好的預測性能和更高的敏感性，并且與完整的SOFA 評分具有相當的預測性能［8］。周華濤團隊通過比較患者的D-二聚體水平、乳酸水平以及急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）的差異，發現血漿D-二聚體聯合乳酸及APACHE Ⅱ評分能對膿毒癥休克患者預后判斷更有意義［9］。目前，大多數學者的研究多是基于qSOFA 評分聯合C-反應蛋白（CRP）、血漿D-二聚體、白蛋白、血小板等生化指標值進行的，該類指標存在出結果緩慢的弊端，一定程度上影響了醫務人員對膿毒癥患者病情預后情況的預測，致使醫生因缺乏指標依據，無法對患者進行前瞻性的治療，延誤最佳治療時機，導致病情加重。而急診動脈血氣分析因其采集便利，出結果迅速，被廣泛運用于急診搶救室用于對危重癥患者病情的預測。國內專家張健峰團隊研究發現血乳酸水平聯合qSOFA 評分診斷膿毒癥比qSOFA 評分診斷膿毒癥更為準確［10］，但尚缺少LAC 水平聯合qSOFA 評分急診膿毒癥患者預后情況判斷的能力的研究，且缺乏對LAC 水平、qSOFA 評分以及LAC 水平聯合qSOFA 評分的分析研究。

本研究旨在通過比較患者LAC 水平、qSOFA評分以及LAC 水平聯合qSOFA 評分，分析其各自的優缺點和應用價值，探討LAC 水平聯合qSOFA評分對急診膿毒癥患者預后情況判斷的能力，以期找到一個更加快捷、準確的適用于急診搶救室的評分工具，及時有效的預警膿毒癥危重患者，提醒急診科醫務人員加強關注。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年1 月經鹽城市第一人民醫院急診搶救室就診的膿毒癥患者83 例。

納入標準：①急診搶救患者，年齡≥18 周歲，符合Sepsis 3.0 標準，確診為膿毒癥的患者；②均進行急診乳酸檢測；③經急診救治后住院治療的患者；④患者或其家屬知情同意。

排除標準：①年齡＜18 周歲患者；②患者感染已得到控制；③妊娠、惡性腫瘤晚期與精神性疾病的患者；④入院前或搶救室經糾酸治療后的患者。

1.2 研究方法

統計患者28 d 后的存活人數和死亡人數。將患者入搶救室后測得的LAC 值以及qSOFA 評分值進行賦分，方式如下：①qSOFA 評分包括3 項指標：呼吸頻率≥22 次/min、意識改變［格拉斯哥（GCS）評分≤13 分］、收縮壓≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），每個指標記1 分，否則0 分，分值為0～3 分；②LAC 計分則以血乳酸值＞2 mmol/L，計1 分，否則計0 分，分值為0～1 分；③LAC 水平聯合qSOFA 評分為LAC 計分與qSOF 評分計分之和，分值為0～4 分［8］。

分析比較LAC 水平，qSOFA 評分以及LAC 水平聯合qSOFA 評分對28 d 內患者存活/死亡情況預測能力；通過受試者操作特征（ROC）曲線分析，分別計算敏感度和特異度等指標。

1.3 統計學方法

應用SPSS21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（-x+s）表示，組間比較應用獨立樣本t檢驗，預后預測采用ROC 曲線進行分析，用Z 檢驗對LAC 水平聯合qSOFA 評分與另兩種評分ROC 曲線下面積比較。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 28 d 內是否存活患者的3 種評分方法比較

研究結果顯示，LAC 水平，qSOFA 評分以及LAC 水平聯合qSOFA 評分對28 d 內患者存活/死亡情況具有較好的預測能力（P＜0.05）。見表1。

表1 28 d 內是否存活患者的3 種評分方法比較

2.2 3 種評分ROC 曲線下面積比較

以28 d 死亡率為標準，LAC 水平聯合qSOFA評分ROC 曲線下面積分為0.809，敏感度87.57%，特異度79.3%；qSOFA 評分ROC 曲線下面積分為0.702，敏感度最高為95.8%，但特異度相對也最低，僅有35.6%；LAC 水平ROC 曲線下面積分為0.762，敏感度83.3%，特異度61.0%。通過比較曲線下面積，面積越大，預測死亡效能越好。見表2、圖1。

圖1 3 種評分的ROC 曲線分析

表2 以28 d 死亡率為標準，3 種評分方法的ROC 曲線參數

2.3 LAC 水平聯合qSOFA 評分與另兩種評分ROC 曲線下面積比較

用Z 檢驗對LAC 水平聯合qSOFA 評分與另兩種評分ROC 曲線下面積比較，LAC 水平聯合qSOFA 評分與qSOFA 評分對膿毒癥患者預后情況預測的ROC 曲線下面積比較差異有統計學意義（P＜0.05），與LAC 水平對膿毒癥患者預后情況預測的ROC 曲線下面積比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 以28 d 死亡率為標準，LAC 聯合qSOFA 評分與另外2 種評分的ROC 曲線比較

3 討論

急診科是醫院患者最集中、病種最多、搶救任務最重的科室，是所有急癥患者入院治療的必經之路。急診醫務人員急需能夠簡單有效地預警急診危重癥患者的病情嚴重程度及預后預測的評估工具，爭取搶救時機，挽救患者的生命。快速序貫器官衰竭評分（qSOFA）作為一種快速評估工具，對感染患者可能危及生命的情況或可能較長的ICU 滯留時間有著較為準確的判斷能力［3］，但qSOFA 評分的對膿毒癥患者預后的診斷價值較低［11］。目前，國外諸多研究機構發現，qSOFA 評分在預測膿毒癥患者預后方面方面的敏感性均較低［12］。與此同時，2021 年國際膿毒癥與膿毒癥休克管理指南提出不要使用qSOFA 作為膿毒癥或膿毒癥休克的單一篩查工具（強烈建議，中等質量證據）［13］。大量研究證明血乳酸水平可反應膿毒癥患者的嚴重程度，且能夠很好的預測其預后情況［14］。2017 年首次提出LAC 水平聯合qSOFA 評分，并發現LAC 水平聯合qSOFA 評分對危重患者的識別及預后評估有重要意義［15］。

本研究結果顯示：LAC 水平，qSOFA 評分以及LAC 水平聯合qSOFA 評分對28 d 內患者存活/死亡情況具有較好的預測能力（P＜0.05）；以28 d死亡率為標準，LAC 水平，qSOFA 評分以及LAC水平聯合qSOFA 評分的AUC 比較均有統計學意（P＜0.05），且LAC 水平聯合qSOFA 評分ROC 曲線下面積最大，說明LAC 水平聯合qSOFA 評分對膿毒癥患者預后情況的預測價值高。LAC 水平聯合qSOFA 評分不僅具備LAC 水平、qSOFA 評分獲得方便、操作簡單的優點，還能更準確的評估膿毒癥患者的預后情況。但是，LAC 水平聯合qSOFA 評分與qSOFA 評分的ROC 曲線下面積比較，差異有統計學意義（P＜0.05），與LAC 水平的ROC 曲線下面積比較差異無統計學意義（P＞0.05），盡管qSOFA 評分表現出相對較高的敏感性，但是其特異性卻較低，表明qSOFA 評分作為單一的膿毒癥篩查工具，其準確性還有待考究，也可能于膿毒性休克的診斷中包含血乳酸水平≥2 mmol/L 這一標準有關。單獨使用qSOFA 評分或LAC 水平評分對膿毒癥的預后情況預警的價值有限，兩者聯合應用更具有指導意義［16-17］。而LAC 水平聯合qSOFA 評分的敏感性和特異性都在一個較高的水平，說明LAC 水平聯合qSOFA 評分對膿毒癥患者預后情況的預測價值與LAC 水平對膿毒癥患者預后情況預測價值相當，但比qSOFA 評分的預測價值更為準確，LAC 水平聯合qSOFA 評分可作為對qSOFA 評分的補充，可用于急診搶救室早期快速預警危重患者，及時指導治療。但是患者入院后，因盡快完善其他評分及相關實驗室指標，對膿毒癥進展程度再次進行全面且系統的評估。

綜上所述，LAC 水平，qSOFA 評分以及LAC水平聯合qSOFA 評分對28 d 內患者存活/死亡情況具有較好的預測能力；在預測膿毒癥患者預后情況方面，LAC 水平聯合qSOFA 評分的能力強于LAC 水平、qSOFA 評分，且急診搶救室易于獲得，能夠快速、準確的預測膿毒癥患者的預后情況，可作為對qSOFA 評分的補充。