肝硬化急性上消化道出血TIPS治療進展*

盧雄，陳常勇，李海慶，胡澤柳，鐘麗霞，楊貴波，張歡

（1.廣西賀州市人民醫院 介入科，廣西 賀州 542899；2.中南大學湘雅醫院 放射科，湖南 長沙 410008 ）

肝硬化門脈高壓相關的急性上消化道出血是臨床常見急癥之一，大多數患者保守治療后可以止血，然而當保守治療不及時或療效不確切時可導致患者大出血甚至死亡［1-2］。經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS）因創傷小、止血效果好且技術先進等優點被廣泛應用到肝硬化門脈高壓相關的急性上消化道出血的治療中。近年來，隨著醫療技術的不斷發展及治療觀念的更新，TIPS 治療的適應癥把握、支架選擇以及療效評估不斷改進與優化。本文綜述了近期肝硬化上消化道出血行TIPS 治療的研究進展，以期廣大醫務工作者能全面而準確的理解TIPS 技術。

1 經頸靜脈肝內門體分流術的發展簡史

上世紀八十年代人們開始嘗試TIPS 手術治療。德國學者RICHTER 于1989 年首先報告了3 例TIPS 治療的臨床應用結果。美國學者RING，ZEMEL 等隨后相繼報告了TIPS 治療成功的臨床應用經驗。上世紀九十年代以后，歐美多國及日本相繼有較大研究樣本的經驗報道。20 世紀末，隨著覆膜支架的出現，進一步提高了TIPS 分流道的長期通暢率，奠定了目前TIPS 手術的基礎。我國于上世紀九十年代報告了第1 例TIPS 病例，隨后在北京、上海、天津、廣州和大連等大城市的省級醫療單位中相繼開展，后來進一步擴散到中等城市及地區級別醫院。截止到1995 年底，文獻資料記載我國內地施行TIPS 手術治療患者共613 例。1995 年以后，研究者多改持審慎態度，TIPS 病例增速放緩，主要由于支架植入術后中、晚期再狹窄發生率較高等問題較為突出。后來由于覆膜支架的使用一定程度上緩解了這一矛盾，TIPS 療效有了顯著提高，同時并發癥有了明顯降低［3］，到2017 年中國TIPS 手術數量已突破7 000 臺。目前，在歐美等一些發達國家TIPS 主要用于治療門靜脈高壓癥，并逐漸取代外科分流和斷流術。

2 經頸靜脈肝內門體分流術適應癥選擇的探索歷程

TIPS 術對于早期急性肝硬化上消化道出血手術適應癥的選擇非常關鍵，直接影響到患者的預后和并發癥的發生。目前認為，選擇TIPS 治療主要集中在以下幾種情況：①急性上消化道出血合并肝功能Child-Pugh A 級，經藥物和內鏡治療失敗；②對于Ⅰ型、Ⅱ型食管胃靜脈曲張（GOV1 和GOV2）及食管靜脈曲張急性出血的患者，在初次內鏡聯合藥物治療后，若存在治療失敗的高危因素（Child-Pugh 評分B 級有活動性出血或Child-Pugh評分C 級＜14 分），應在72 h（最好24 h）內行覆膜支架TIPS 治療［4］。然而，是否應該在早期（72 h內）選擇TIPS 治療對于急性肝硬化上消化道出血患者的治療尚存在爭議。一項多中心隨機對照試驗（randomized controlled trial,RCT）結果表明，與采用藥物聯合內鏡治療相比，急性靜脈曲張出血的高危患者在出血后72 h 內行覆膜支架TIPS 治療，可顯著減低急性出血控制失敗發生率或再出血率，明顯提高近期或遠期生存率，同時肝性腦病（hepatic encephalopathy,HE）的發生率沒有增加［5-6］。一項國際多中心大樣本（n=2 168）注冊研究結果顯示早期TIPS 治療對Child A 級、Child B級的生存期無明顯影響，但可以顯著改善Child C級患者的生存期［4］。然而，也有觀察性研究得出相反的結論，認為早期TIPS 與標準治療相比并未明顯改善患者的生存預后［7］。因此，急性肝硬化上消化道出血早期TIPS 治療的實際應用價值仍需未來前瞻性多中心RCT 大樣本研究的進一步確認。筆者認為，在患者生命征平穩的情況下，出現以下三種情況能TIPS 治療者應盡快急診治療：①內鏡治療無效的復發性食管胃底靜脈曲張破裂出血；②無法控制的食管胃底靜脈曲張破裂出血；③門脈高壓性胃病的患者。

3 經頸靜脈肝內門體分流術支架選擇相關的研究動態

目前常采用（cook）RULS-100 穿刺套裝穿刺門脈進行TIPS 治療，臨床上單純金屬裸支架因為狹窄率高而基本淘汰，目前認為其狹窄機制主要包括假性內膜過度增生、膽汁刺激及黏蛋白誘導血栓形成等［8］。近年來，覆膜支架憑借高暢通率優勢而逐漸替代金屬裸支架被廣泛應用到臨床實踐中。PERARNAU 等［9］將137 例TIPS 治療患者隨機分為裸支架組及覆膜支架組，后續1 年和2 年的隨訪結果表明裸支架通暢率明顯低于覆膜支架，表現為覆膜支架組通暢率分別為68.5% 和56%，而裸支架組則為46.2%及36.4%。一項RCT研究結果表明覆膜支架TIPS 可以顯著改善支架功能障礙，且對HE 的發生率和生存期不構成影響［4］。覆膜支架通過覆蓋肝靜脈-門靜脈通道的肝實質部分減少膽汁刺激及內皮細胞增生等對支架的影響來提高支架通暢率［10］。常規PTFE 覆膜支架是臨床上常用的Fluency 覆膜支架，支架呈直筒形，支架雙側有2 mm 的裸區便于術中定位，其余全段覆膜。由于穿刺通道在肝內呈弧形，隨著支架自身彈性回縮力的作用及肝硬化程度日益加重，支架逐漸伸直，其兩側與血管壁“成角”或“蓋帽”，導致分流道兩端狹窄甚至閉塞［11］。Viatorr 覆膜支架順應性較好，且能達到準確定位釋放，減少了支架兩端成角引起的“蓋帽”現象發生，同時降低對門靜脈入肝血流的影響［8］。SAAD 等［12］比較Fluency 覆膜支架和Viatorr 覆膜支架行TIPS治療后6 個月和12 個月的療效，后者較前者通暢率均高出8%達到89%和95%。2017 年我國《經頸靜脈肝內門體分流術專家共識》［4］中首次指出采用Viatorr 覆膜支架能夠減少TIPS 術后并發癥，有利于提高患者的生活質量。因此，在TIPS 治療支架選擇中，首選Viatorr 覆膜支架進行治療。

4 經頸靜脈肝內門體分流術療效分析的研究進展

TIPS 技術通過在門靜脈和腔靜脈之間建立通道，使門脈血液通過腔靜脈進入體循環，進而降解門脈壓力，同時進行胃冠狀靜脈造影及栓塞，可以直接從根本上解決靜脈曲張的問題。與其他術式相比，微創和術后并發癥少是TIPS 治療的突出優勢［13］。有文獻報道，TIPS 技術能夠顯著減低患者門靜脈壓力值，并減少術后并發癥發生的概率［9-10］。有研究針對肝靜脈壓力梯度高于20 mmHg的急性靜脈曲張出血患者發生出血后的72 h 內分別進行TIPS 治療（放入覆膜支架）和使用藥物與內鏡治療相結合的綜合治療方法治療，并對比其療效，發現TIPS 手術止血成功概率顯著高于后者，且止血后再出血的概率顯著下降，此外TIPS治療的生存獲益顯著高于后者，而HE 的發生率與后者差異不明顯［11］。有研究［8］進一步證明，對于急性食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding,EGVB）患者，若采用內窺鏡治療和藥物治療不能成功止血，則可行TIPS 手術治療挽救，其止血率可以達到90%～100%［12］。由此可見TIPS 術在治療肝硬化導致EGVB 上具有十分重要的地位。近年來，伴隨著聚四氟乙烯覆膜支架的推廣使用，肝硬化門脈高壓患者TIPS 治療后再出血概率明顯降低，進一步延長了術后患者的生存時間［8］。TIPS 對肝硬化門靜脈高壓伴消化道出血患者可明顯降低中長期再出血率、支架閉塞或狹窄率及HE 發生率［13］已經成為共識。

5 經頸靜脈肝內門體分流術優化方案的研究進展

一直以來，TIPS 術后支架再狹窄或閉塞、肝功能受損和肝性腦病等問題是限制其在臨床中廣泛應用的關鍵因素。盡管近年來聚四氟乙烯覆膜支架的應用使支架再狹窄的發生率顯著降低，然而術后1 年覆膜支架功能障礙的發生率仍可達到12%［14］。因此，降低TIPS 術后并發癥、提高其中遠期療效并改善患者生存質量是當前TIPS 的研究熱點和難點。

TIPS 在肝靜脈與門靜脈之間建立分流道以降低門靜脈的壓力，然而與此同時門靜脈中的血氨等有毒成分未經肝臟代謝也可匯入體循環內，進而增加了TIPS 術后HE 的發生概率。據文獻報道，TIPS 術后1 年HE 發生率為15%～48%［15］。而既往研究結果表明，HE 的發生與分流道直徑有關，分流道直徑越大，術后HE 的發生率越高［6,16-17］。然而從血流動力學的角度考慮，小直徑支架在降低門靜脈壓力的效果較大直徑支架差，還可增高曲張靜脈再出血率。因此，分流道直徑的選擇需權衡TIPS 本身治療效果與潛在HE 發生風險，未來待前瞻性大樣本多中心研究的進一步確認。

支架內血栓形成及內膜增生導致的支架功能障礙是驅動TIPS 優化的另一個重要因素。支架堵塞必然導致通道閉塞，繼而引起門脈壓的再次增高，若不及時開通將會導致再發出血和HE 的發生。2019 年國內指南推薦應用的Viatorr 支架可顯著降低TIPS 術后支架功能障礙的發生率［18-20］。JIRKOVSKY 等［21］研究發現應用Viatorr 支架行TIPS 后1 年和2 年通暢率分別為88.1%、80.8%。將支架覆蓋至肝靜脈下腔靜脈開口可提高TIPS 通暢率［22］。筆者多年的臨床實踐經驗也認為Viatorr支架順應性好，不容易成角，通道再狹窄發生率低，不影響肝臟門靜脈血流灌注，遠期效果確切，與國內指南觀點一致。

6 小結與展望

肝硬化門脈高壓急性上消化道出血屬于臨床急癥，TIPS 技術打通并用覆膜支架連接門體靜脈通道，可顯著降低門脈壓力，同時通過該技術進行胃冠狀靜脈栓塞，可明顯減少術后再發出血率。隨著Viatorr 支架的廣泛臨床應用，TIPS 術后并發癥和支架再發狹窄率明顯降低。未來TIPS 技術臨床應用場景有望進一步拓展至頑固性腹腔積液、肝腎綜合征、布加綜合征和門靜脈血栓等疾病的改道分流，以緩解相應臨床癥狀。因此，TIPS 在肝硬化門脈高壓等一系列臨床應用上具有廣闊的應用前景，值得臨床推廣應用。