重癥肺炎支原體肺炎患兒外周血miR-199a-3p表達水平及其對預后不良的預測價值*

張 慶,柴 航,李曉慧△,何 東

1.陜西省榆林市星元醫院新生兒科,陜西榆林 719000;2.陜西省榆林市星元醫院兒科,陜西榆林 719000;3.陜西省人民醫院兒科,陜西西安 710068

肺炎支原體肺炎(MPP)是指由于肺炎支原體感染引發的肺部急性炎癥反應。有研究發現,MPP在各種社區獲得性肺炎中約占20%,一般表現為鼻塞、咽部充血、流涕等,10%～15%的患者可出現胸腔積液,個別嚴重病例可能死亡[1]。重癥MPP(SMPP)患兒預后不良發生率為22.50%,包括心肌損害、多器官功能障礙綜合征、死亡等[2]。另有資料顯示,SMPP患兒病死率為2.89%,但目前常用的肺功能檢查、血常規等指標對此類患兒預后不良的預測價值并不理想[3]。微小RNA(miRNA)是一類單鏈RNA分子,約包含22個核苷酸,可參與大量病理生理改變[4-5]。有研究表明,微小RNA-199a-3p(miR-199a-3p)可調節人輔助性T淋巴細胞17(Th17)的功能進而影響肺炎支原體在機體內生長,從而參與MPP的發展,推測其可預測MPP患兒的病情發展及預后,但在SMPP患兒外周血中miR-199a-3p的表達水平及其是否可預測患兒預后尚未可知。本研究選擇了168例SMPP患兒和165例輕癥MPP患兒,并招募了150例健康兒童對此進行了研究,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年2月至2020年10月陜西省榆林市星元醫院收治的168例SMPP患兒作為重癥組,165例輕癥MPP患兒作為輕癥組,150例健康兒童(招募方式分別為醫院內體檢中心宣傳、兒科門診就診經檢查健康、就診患兒的家屬推薦等)作為健康組。重癥組發病至入院時間1～5 d,平均(2.50±0.33)d;入院時急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分15～62分,平均(27.99±3.62)分;入院時呼吸頻率18～67次/分,平均(28.75±4.65)次/分;入院時血氧飽和度85%～96%,平均(90.10±4.04)%。輕癥組發病至入院時間1～3 d,平均(1.55±0.26)d;入院時APACHEⅡ評分9～33分,平均(18.75±2.96)分;入院時呼吸頻率18～46次/分,平均(22.04±4.17)次/分;入院時血氧飽和度>96%～99%,平均(98.15±2.16)%。3組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。納入標準:(1)符合以下所有標準即可確診為輕癥MPP,即一般情況好,無拒食或脫水征,無意識障礙,呼吸頻率正常或略增快,無發紺,無呼吸困難(呻吟、三凹征、鼻翼扇動),肺浸潤≤1/3肺部,無胸腔積液,血氧飽和度>96%,無肺炎并發癥等;(2)符合以下任意一項標準即可確診為SMPP[6],即一般情況差,有拒食或脫水征,有意識障礙,呼吸頻率>50次/分,有發紺,有呼吸困難(呻吟、三凹征、鼻翼扇動),多肺葉受累或≥2/3肺部,有胸腔積液,血氧飽和度≤96%,有肺外并發癥等;(3)經檢測明確致病微生物為肺炎支原體;(4)年齡5～13歲。排除標準:(1)伴有其他類型致病微生物感染所致的肺部炎癥反應;(2)意識或精神障礙、先天性發育障礙等;(3)患有其他類型感染性疾病,如泌尿系感染等;(4)患有器質性疾病;(5)患有其他類型可能影響外周血miR-199a-3p表達水平的疾病,如惡性腫瘤等;(6)轉院、入院前有MPP治療史、有藥物濫用史等。所有研究對象均了解本研究并簽訂知情同意書。本研究經榆林市星元醫院倫理委員會審批(審批號為201901-003)。

表1 3組研究對象一般資料比較[n(%)或

1.2方法

1.2.1外周血miR-199a-3p表達水平檢測 采用實時熒光定量PCR檢測miR-199a-3p表達水平。采集空腹外周血3 mL,用二步法離心分離,即1 500 r/min離心10 min,離心半徑10 cm;12 000 r/min離心2 min,離心半徑108 cm。取上清液用Trizol試劑盒(美國Invitrogen公司)抽提總RNA,提純后鑒定。反轉錄反應體系共20 μL,利用Mastercycler nexus flat型PCR儀(Eppendorf 中國有限公司)檢測。反應流程:16 ℃ 30 min、42 ℃ 30 min、85 ℃ 5 min。內參為U6,PCR反應體系共8 μL,引物序列:正向引物5′-ATCGCGATAGCTAGAGCTAG-3′,反向引物5′-TCGATAGCTAGAGGGACTAG-3′,特異引物序列委托寶生物(大連)公司合成。PCR反應條件:95 ℃ 3 min、95 ℃ 15 s、60 ℃ 20 s、72 ℃ 20 s,共40個循環,最終78 ℃ 20 s。繪制熔解曲線,目的基因相對表達水平采用2-ΔΔCt法進行計算。

1.2.2治療方法及預后不良判斷標準 重癥組和輕癥組均參照《諸福棠實用兒科學(第8版)》[7]實施常規治療,輕癥組主要包括祛痰、平喘、止咳、抗感染、降溫、調節水電解質紊亂等,重癥組在常規治療基礎上還包括氧療、通氣支持、改善循環、臟器支持與保護等。治療28 d后判斷預后情況,治愈且無后遺癥者為預后良好,有后遺癥(包括壞死性肺炎、支氣管擴張、閉塞性細支氣管炎和肺纖維化)、并發循環障礙、并發多器官功能障礙綜合征、死亡等為預后不良。

除了政府的政策支持外，物流企業應當不斷改進配送體系，充分發揮互聯網的優勢，建立云物流體系，充分運用大數據的優勢，對不同產品、不同客戶進行分析歸類，為其提供個性的物流服務[5]，從而大大節約運輸成本和時間成本，使物流體系能夠跟上電子商務產業的發展速度。

2.4外周血miR-199a-3p表達水平對重癥組患兒預后不良的預測價值 外周血miR-199a-3p表達水平預測重癥組預后不良的最佳截斷值為0.25,靈敏度、特異度、曲線下面積(AUC)分別為94.12%(16/17)、97.35%(147/151)、0.984。

2.3重癥患兒預后不良的影響因素分析 重癥組預后不良患兒發病至入院時間>3 d、入院時APACHEⅡ評分>30分者占比均高于預后良好患兒,預后不良患兒發病至入院時間長于預后良好患兒,入院時APACHEⅡ評分高于預后良好患兒,外周血miR-199a-3p表達水平低于預后不良患兒,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。將單因素分析結果中P<0.05的因素作為自變量,將重癥組預后情況作為因變量(變量賦值見表3)進行多因素Logistic回歸分析(逐步向前法),結果顯示,發病至入院時間>3 d、入院時APACHEⅡ評分>30分、外周血miR-199a-3p表達水平降低均為重癥組患兒預后不良的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

2 結 果

2.2重癥組與輕癥組患兒預后不良發生率比較 重癥組患兒治療28 d后預后不良17例,其中有后遺癥12例(壞死性肺炎3例、支氣管擴張3例、閉塞性細支氣管炎2例、肺纖維化4例),均有不同程度氣促、氣喘、肺不張等表現,并發心肌損害2例,并發多器官功能障礙綜合征1例(呼吸衰竭、心力衰竭合并急性腎損傷),休克后搶救無效死亡1例,并發多器官功能障礙綜合征搶救無效死亡1例(呼吸衰竭、急性心力衰竭合并急性腎衰竭),預后不良發生率為10.12%(17/168);輕癥組患兒2周內治愈出院162例,治療28 d后預后不良3例,均有后遺癥(肺纖維化,均有不同程度氣促、氣喘表現),預后不良發生率為1.82%(3/165)。重癥組患兒預后不良發生率高于輕癥組,差異有統計學意義(χ2=7.743,P=0.003)。

2.13組研究對象外周血miR-199a-3p表達水平比較 重癥組患兒外周血miR-199a-3p表達水平(0.44±0.07)均低于輕癥組(0.89±0.12)、健康組(1.19±0.22),輕癥組又低于健康組,差異均有統計學意義(P<0.05)。

3、有關宏觀決策，廢水、廢氣、固體廢物、噪聲、區域生態、土壤環境等污染控制技術、清潔生產技術和工藝、環境監測與分析技術、環境經濟、環境影響評價、環境管理等的最新研究成果的論文；

SMPP患者病情嚴重,預后差,死亡風險高[8]。本研究結果顯示,SMPP患兒預后不良發生率為10.12%,遠遠高于輕癥組的1.82%,提示SMPP相對于輕癥MPP患兒預后不良發生風險顯著升高。本研究SMPP患兒預后不良發生率高于國外學者OKUMURA等[9]報道的7.46%,可能是由于患兒病情、診治方案差異等所致。

表2 重癥組中預后不良與預后良好患兒一般資料比較[n(%)或

表3 變量賦值

表4 重癥患兒預后不良影響因素的Logistic回歸分析

1.3觀察指標 (1)對比3組研究對象外周血miR-199a-3p表達水平;(2)對比重癥組和輕癥組患兒預后不良發生率;(3)分析外周血miR-199a-3p表達水平與重癥組患兒預后不良的關系;(4)分析外周血miR-199a-3p表達水平對重癥組患兒預后不良的預測價值。

3 討 論

有經銷商向記者反映，目前西南地區集中用肥季節已經基本結束。當前，國內冬儲備肥已開啟漲價模式，在成本居高利好支撐下，個別肥企已調漲報價。上游原料價格上漲，氮磷鉀的價格均有不同程度上漲，導致復合肥成本略有增加，業內漲價預期強烈。下游經銷商仍處在在回籠資金階段，詢價雖有增多，但是磷復肥產銷會召開在即，廠價價格尚不明朗，短期內復合肥靜觀其變態度占主流。預計待產銷會之后，復合肥冬儲報價將會陸續出臺。

蔣浩德有些內疚，慌忙表示歉意：“紫云啊，這些年真虧了你！海峰當年糊涂，現在也后悔了。我也比以前差遠了，自從你伯母走后，我孤身一人，活得一點意思都沒有?！?/p>

有相關報道證實miRNA可參與免疫調節、炎癥反應等病理過程[10-12]。本研究重癥組患兒外周血miR-199a-3p表達水平均低于輕癥組和健康組,且輕癥組又低于健康組,表明MPP患兒外周血miR-199a-3p表達水平下降,且重癥者表達水平更低。miR-199a-3p可調節Th17細胞成熟、分化,在轉化生長因子-β與白細胞介素-6共同作用下初始CD4+T淋巴細胞可分化為Th17細胞,而Th17細胞與免疫、炎癥反應均密切相關[13]。有研究表明,miR-199a-3p表達水平下降主要是通過負向調控IκB激酶β,進而影響白細胞介素-6和白細胞介素-8水平,參與了囊性纖維化氣道炎癥反應[14-15],本研究結果與其相符,推測外周血miR-199a-3p表達水平下降很可能也能夠參與MPP的發生和發展。另有研究表明,MPP患兒外周血miR-199a-3p表達水平下降,且SMPP患兒表達水平更低,而Th17細胞分化檢測結果的變化趨勢正好相反,且主要由Th17細胞分泌的白細胞介素-6等促炎性細胞因子水平也升高,參與了炎性疾病的發生和發展[16]。

綜上所述，年輕女性較之上一代在產褥期飲食行為方面有所變遷，但仍存在一些不合理的飲食攝入和禁忌，可能會影響產婦及嬰兒的健康。應給予產婦及其家屬相關知識的科學指導，倡導正確的飲食行為，糾正不合理的飲食禁忌，以提高產婦健康水平。

另外,本研究結果還顯示,外周血miR-199a-3p表達水平降低是重癥組患兒預后不良的危險因素,且其表達水平預測重癥組患兒預后不良的靈敏度、特異度、AUC分別為94.12%、97.35%、0.984,證實外周血miR-199a-3p表達水平下降能夠促進SMPP向更嚴重的方向發展,推測主要是因為促進Th17細胞分化、加重炎癥反應所致的肺損傷所致,且該指標對重癥組患兒預后不良的預測價值較高。本研究結果顯示,外周血miR-199a-3p表達水平預測SMPP患兒預后不良的AUC高達0.984,可能是因為miR-199a-3p可通過調節Th17細胞分化、影響免疫應答、參與并加重炎癥反應、誘導肺組織炎癥浸潤和病理改變等多種途徑加重病情,還可通過上述作用機制損害機體臟器功能和整體健康狀況。因此,miR-199a-3p水平與SMPP患兒預后不良的關系緊密,對預后不良的預測效能也理想。

本研究還發現,發病至入院時間>3 d、入院時APACHEⅡ評分>30分均是SMPP患兒預后不良的獨立危險因素,發病至入院時間越長患兒入院時病情越嚴重,臨床治療難度增加,且患兒預后不良的發生風險越高;入院時APACHEⅡ評分>30分表明患兒一般狀況差,預后不良發生率也越高,與WU等[17]研究結果一致。另有研究表明,入院時呼吸頻率加快、血氧飽和度下降均是重癥肺炎患兒預后不良的危險因素[18]。本研究未分析入院時呼吸頻率與血氧飽和度對SMPP患兒預后不良的影響,主要是因為APACHEⅡ評分包含對呼吸頻率、血氧飽和度等結果的評價,該評分與呼吸頻率、血氧飽和度并不相互獨立。

綜上所述,SMPP和MPP患兒外周血miR-199a-3p表達水平均低,且前者低于后者,SMPP患兒中預后不良者外周血miR-199a-3p表達水平低于預后良好者,發病至入院時間>3 d、入院時APACHEⅡ評分>30分、外周血miR-199a-3p表達水平降低均可增加SMPP患兒預后不良的發生風險,外周血miR-199a-3p表達水平對SMPP患兒預后不良的預測價值較高。但本研究仍存在不足:如何利用外周血miR-199a-3p表達水平指導SMPP患兒的個體化治療尚不清楚,且miR-199a-3p表達水平下降參與MPP發生和加重的具體機制并不明確,均應作為后期研究的重點。