血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB與STEMI患者PCI后MACE的關系及其預測效能分析*

馮建程,田 野

陜西省核工業二一五醫院心血管內科,陜西咸陽 712000

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病最嚴重類型和患者致殘、致死的主要原因[1-2]。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是STEMI患者最有效開通閉塞血管的治療方法,盡管我國70.8%的STEMI患者在發病12 h內接受再灌注治療,但仍有部分患者出現主要心血管不良事件(MACE),導致患者整體預后較差[3-4]。因此,早期預測PCI后MACE的發生至關重要。有研究表明,動脈粥樣硬化(AS)斑塊破裂形成血栓是STEMI的發生機制[5];血小板活化和炎癥反應參與了AS的發生、發展[6-7]。C型凝集素域家族成員2(CLEC2)是一種跨膜受體,通過與其內源性配體——平足蛋白相互作用誘導血小板活化[8]。絲氨酸蛋白酶抑制劑家族A成員3(SERPINA3)是一種蛋白酶抑制劑,參與調節機體炎癥反應、補體激活、細胞遷移等多種生命過程[9]。超敏C反應蛋白/清蛋白(hs-CRP/ALB)是一種新型炎癥評估指標,能很好地反映炎癥反應狀況[10]。本研究探討了血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB對STEMI患者PCI后發生MACE的預測價值,以期為防治PCI后MACE提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2021年9月本院收治的STEMI患者132例作為STEMI組,其中男86例,女46例;年齡39～82歲,平均(61.23±9.25)歲;體質量指數18.68～28.29 kg/m2,平均(23.41±2.05)kg/m2;罪犯血管:左前降支45例,左回旋支20例,右冠狀動脈67例;Killip分級:Ⅰ～Ⅱ級104例,Ⅲ～Ⅳ級28例;基礎疾病:高血壓72例,糖尿病34例,高脂血癥44例,慢性腎臟病16例,慢性肝病21例,慢性阻塞性肺疾病14例;吸煙66例。根據是否發生MACE分為MACE組和非MACE組。另選擇同期本院健康體檢者68例作為對照組,其中女24例,男44例;年齡27～76歲,平均(60.57±5.36)歲;體質量指數18.77～26.36 kg/m2,平均(23.17±1.83)kg/m2。STEMI組與對照組一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[5]中的STEMI診斷標準;(2)胸痛發作至入院時間<12 h;(3)具備PCI治療指征[5];(4)能接受隨訪者。排除標準:(1)年齡<18歲;(2)有血栓栓塞性疾病史;(3)造血、免疫系統損害,以及嚴重肝、腎功能障礙等;(4)合并惡性腫瘤,以及瓣膜疾病、室間隔缺損、房間隔等結構性心臟病;(5)既往接受過激素替代療法;(6)近3個月內有輸血史或類固醇激素、非甾體抗炎藥物、抗凝藥物、避孕藥物、雌激素服用史;(7)病歷資料不全;(8)醫院內死亡。所有研究對象均了解本研究并簽訂知情同意書。本研究經本院醫學倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集患者總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、白細胞計數、血小板計數、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、左室射血分數(LVEF)等檢測資料。

1.2.2血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP、ALB檢測 采集研究對象靜脈血3 mL,1 500×g離心15 min,分離血清后采用酶聯免疫吸附試驗檢測CLEC2(試劑盒購自上海佰利萊生物科技有限公司,編號:BLL 104814E)、SERPINA3(試劑盒購自上海羽哚生物科技有限公司,編號:YEF20252)水平,采用膠乳增強免疫比濁法檢測hs-CRP水平(試劑盒購自上海雅吉生物科技有限公司,編號:E024),采用溴甲酚綠比色法檢測ALB水平(試劑盒購自廣州偉伯科技有限公司,編號:A028-1-1),并計算hs-CRP/ALB。

1.3隨訪 所有患者PCI后通過電話或門診隨訪1年,隨訪截至2022年9月,統計MACE發生情況,包括再發心肌梗死、血運重建、再發不穩定心絞痛、支架內血栓形成、心源性死亡等。

2 結 果

2.1STEMI組與對照組血清CLEC2、SERPINA3水平及hs-CRP/ALB比較 STEMI組患者血清CLEC2、SERPINA3水平及hs-CRP/ALB均明顯高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 STEMI組與對照組血清CLEC2、SERPINA3水平及hs-CRP/ALB比較或M(P25,P75)]

2.2MACE組和非MACE組患者一般資料及各實驗室指標水平比較 132例STEMI患者PCI后再發心肌梗死11例,心力衰竭8例,再發不穩定心絞痛9例,支架內血栓形成6例,心源性死亡7例,MACE發生率為31.06%(41/132)。MACE組患者年齡大于非MACE組,Killip分級≥Ⅲ級比例高于非MACE組,血清cTnI、CLEC2、SERPINA3水平及hs-CRP/ALB均高于非MACE組,LVEF低于非MACE組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 MACE組和非MACE組患者一般資料及各實驗室指標水平比較[n(%)或或M(P25,P75)]

2.3STEMI患者PCI后發生MACE的影響因素的多因素Logistic回歸分析 建立非條件Logistic回歸模型,以PCI后是否發生MACE為因變量(發生=1,否=0)。以表2中差異有統計學意義的7項指標為自變量。考慮到樣本量不大,按統計設計采取因素本身和因素數的降維處理:(1)將部分為連續數值的自變量,按兩組總均值或中位數(適當取整)轉化成二分類變量;(2)采用逐步向前法,在多次試驗回歸的基礎上優化自變量納入順序,使部分指標被先行剔除。結果顯示,年齡≥62歲、Killip分級≥Ⅲ級、cTnI水平≥1.7 ng/mL、CLEC2水平≥155 pg/mL、SERPINA3水平≥350 ng/L、hs-CRP/ALB≥0.50是STEMI患者PCI后發生MACE的獨立危險因素(P<0.05),LVEF≥50%是獨立保護因素(P<0.05)。見表3。

2.4血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB單項及聯合檢測對STEMI患者PCI后發生MACE的預測價值 分別以MACE組、非MACE組為陽性、陰性樣本進行ROC曲線分析。CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB指標聯合應用時,建立Logistic回歸風險預測模型,以Logit(P)=-0.033+0.063×XCLEC2+0.027×XSERPINA3+1.145×Xhs-CRP/ALB為聯合應用的虛擬概率量指標,再進行ROC曲線分析。結果顯示,血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB單項及聯合檢測時的曲線下面積(AUC)分別為0.756(95%CI:0.544～0.950)、0.742(95%CI:0.543～0.921)、0.720(95%CI:0.488～0.925)、0.856(95%CI:0.727～0.965)。見表4、圖1。

圖1 血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB單項及聯合預測STEMI患者PCI后發生MACE的ROC曲線

3 討 論

STEMI是在冠狀動脈不穩定斑塊破裂、糜爛、侵蝕和內皮損傷基礎上繼發血栓形成而導致的急性心肌缺血性壞死,相比非ST段抬高型心肌梗死,STEMI梗死面積和血管狹窄程度往往更嚴重,在全球范圍內具有極高的致殘和致死風險[2]。盡管近年來隨著PCI技術和器械的改進,STEMI患者殘疾和死亡風險顯著降低,但PCI后仍有較大概率出現MACE,這是導致STEMI患者生活質量降低的重要原因[4]。早期預測STEMI患者PCI后發生MACE的風險有助于指導早期進行風險預警和干預,改善患者預后。AS斑塊破裂或侵蝕導致的急性閉塞性腔內血栓是STEMI發生、發展的根本原因[5]。有研究表明,血小板活化時能分泌多種炎癥介質以調節細胞的趨化、聚集和黏附,使多種細胞聚集于損傷處并交織形成血栓,促進AS發生、發展[6]。CLEC2是主要表達于血小板和巨核細胞表面的鈣離子依賴型凝集素受體,能通過其長環形結構域結合內源性配體——平足蛋白和外源性配體——蛇毒蛋白形成二聚體,并促進血小板表面CLEC2高度有序聚集,進而引起血小板聚集和活化[8]。基于CLEC2在血小板活化過程中的重要作用,多項研究報道了CLEC2與AS的關系:如INOUE等[11]研究表明,血管平滑肌細胞能通過CLEC2刺激血小板,導致AS斑塊侵蝕和血栓形成;在頸動脈結扎誘導的AS易感小鼠模型中,上調CLEC2表達能促進血小板在內皮下積聚形成血栓,反之能減輕血小板聚集,抑制AS進展[12],表明CLEC2與AS密切相關。同時有學者指出,CLEC2在血漿中高表達與冠心病發生獨立相關[13]。本研究結果顯示,STEMI患者血清CLEC2水平升高,考慮是STEMI患者血小板聚集和活化引起CLEC2大量表達。本研究結果還顯示,血清CLEC2水平≥155 pg/mL為STEMI患者PCI后發生MACE的獨立危險因素,說明血清CLEC2水平與MACE發生密切相關。分析原因是CLEC2參與了AS和血栓形成,血清CLEC2水平越高反映STEMI患者血栓負荷越嚴重。因此,PCI后發生MACE的風險更高。高血栓負荷會導致PCI后遠端栓塞,降低心肌血流灌注和心肌存活數量,增加STEMI患者MACE風險[14]。

血管內皮功能障礙是AS發生的始動因素,而炎癥反應貫穿AS發生、發展全過程[7]。組織蛋白酶是一類細胞內肽鍵水解酶,能通過修飾細胞因子、趨化因子和細胞表面受體等參與炎癥反應過程。SERPINA3(又稱為α1-抗糜蛋白酶)是首次被發現的一種急性期血漿蛋白水解酶抑制物,于組織蛋白酶激活時釋放[9]。既往實驗表明,SERPINA3在AS小鼠內皮細胞和平滑肌細胞中大量表達,提示SERPINA3與AS形成有關[15]。近年來,有研究發現,血清SERPINA3水平升高與心力衰竭患者病情惡化和病死率增加有關,提示可能與心肌損害也具有相關性[16]。本研究結果顯示,STEMI患者血清SERPINA3水平升高,考慮是STEMI患者組織蛋白酶過度激活引起SERPINA3大量表達。進一步分析顯示,血清SERPINA3水平≥350 ng/L是STEMI患者PCI后發生MACE的獨立危險因素,分析與SERPINA3作為急性期反應蛋白,其水平升高反映炎癥反應加重,進而增加心肌損傷有關。炎癥反應能通過引起心肌纖維化導致心力衰竭和心源性死亡,增加MACE風險[17]。近期JI等[18]研究也證實,SERPINA3在梗死心臟中呈高表達,能激活重要炎癥反應信號通路核受體NR4A1。

hs-CRP是肝臟分泌的一種急性時相反應蛋白,當機體組織和細胞受到炎癥反應刺激時能迅速合成并釋放進入血液,是反映炎癥反應的標志物之一;ALB是肝臟分泌的一種負性時相反應蛋白,具有維持滲透壓和營養等作用,當機體組織和細胞受到炎癥反應刺激時能抑制其在肝臟內合成。由于hs-CRP水平也可在感染性疾病中升高,ALB也受食欲、代謝和感染等因素影響。因此,通過hs-CRP/ALB綜合2項指標特性能更好地反映炎癥反應狀況[10]。有研究表明,hs-CRP/ALB可作為膿毒癥并發心功能障礙、慢性阻塞性肺疾病等疾病的預后預測指標[19-20]。但目前關于hs-CRP/ALB與STEMI患者PCI后發生MACE的文獻報道較少見。本研究結果顯示,STEMI患者血清hs-CRP/ALB升高,分析其原因是STEMI患者炎癥反應引起hs-CRP水平升高和ALB水平降低,導致hs-CRP/ALB升高。進一步分析顯示,血清hs-CRP/ALB≥0.50是STEMI患者PCI后發生MACE的獨立危險因素,分析原因是hs-CRP/ALB越高表明STEMI患者炎癥反應越嚴重,能通過加重血栓負荷和心功能損害導致MACE風險增加。本研究結果還顯示,年齡≥62歲、Killip分級≥Ⅲ級、cTnI≥1.7 ng/mL、LVEF≥50%也是STEMI患者PCI后發生MACE的獨立影響因素。分析其原因是年齡越大冠狀動脈血管狀況越差,因此,PCI后MACE風險更高;Killip分級、cTnI水平越高和LVEF越低說明STEMI患者心功能越差,心功能降低更易發展為心力衰竭甚至發生猝死。最后本研究通過ROC曲線分析評估血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB對STEMI患者PCI后發生MACE的預測價值發現,血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB及3項指標聯合檢測預測STEMI患者PCI后發生MACE的AUC分別為0.756(95%CI:0.544～0.950)、0.742(95%CI:0.543～0.921)、0.720(95%CI:0.488～0.925)、0.856(95%CI:0.727～0.965),3項指標聯合檢測預測STEMI患者PCI后發生MACE的AUC大于各項指標單獨檢測,說明血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB均可能成為STEMI患者PCI后發生MACE的輔助預測指標,3項指標聯合檢測血清CLEC2、SERPINA3、hs-CRP/ALB能進一步提升預測能效,有助于早期進行風險預警和干預。

綜上所述,STEMI患者血清CLEC2水平≥155 pg/mL、SERPINA3水平≥350 ng/L、hs-CRP/ALB≥0.50是PCI后發生MACE的獨立危險因素,可能成為STEMI患者PCI后發生MACE的輔助預測指標,且3項指標聯合預測價值更高。但本研究結果還需多中心、大樣本進一步研究證實。