肌少癥指數(shù)對(duì)老年2型糖尿病患者早期糖尿病腎病的預(yù)測(cè)價(jià)值研究*

高 卉,季 雨,趙 娟,楊榮禮,李 雷△

1.徐州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)科,江蘇徐州 221000;2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,江蘇徐州 221004

肌少癥是一種進(jìn)行性和全身性骨骼肌疾病,涉及肌肉質(zhì)量和功能的加速喪失,其通常與老年人的年齡相關(guān)[1]。肌少癥與糖尿病密切相關(guān),糖尿病腎病(DKD)是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一,最終可導(dǎo)致終末期腎病,早期DKD患者可無(wú)明顯癥狀,臨床表現(xiàn)主要為微量蛋白尿,及時(shí)、有效的治療干預(yù)可延緩病情發(fā)展,甚至逆轉(zhuǎn)病情。肌少癥是糖尿病的一種并發(fā)癥。有研究表明,肌少癥指數(shù)(SI),即肌酐(Cr) /胱抑素C(Cys C),可作為一種簡(jiǎn)單、易得的客觀評(píng)價(jià)工具,用于評(píng)估肌肉質(zhì)量和不良臨床結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究探討了SI對(duì)老年2型糖尿病(T2DM)患者早期DKD的預(yù)測(cè)價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2021年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科收治的T2DM患者276例作為研究對(duì)象,根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值(eGFR)和(或)24 h尿清蛋白排泄率(UAER)分為單純T2DM組(136例)和早期DKD組(140例)。單純T2DM組男69例,女67例;平均年齡(65.39±4.97)歲。早期DKD組男76例,女64例;平均年齡(66.12±5.66)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)T2DM患者符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》[3]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)DKD患者符合《中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(4)早期DKD診斷以Mogensen分期中的Ⅲ期為標(biāo)準(zhǔn),eGFR為30～60 mL/min和(或)UAER為30～300 mg/24 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)明確創(chuàng)傷、藥物等所致的急性腎損傷;(2)存在尿路感染、尿路梗阻等泌尿系統(tǒng)疾病;(3)存在腎臟原發(fā)疾病;(4)合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、心血管疾病等其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;(5)存在腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷;(6)患有急、慢性腎臟疾病和近期使用過(guò)影響腎功能藥物者。

1.2檢測(cè)方法 入院后禁食8～10 h,采集患者次日清晨靜脈血,采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)測(cè)定,包括甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、eGFR、Cr、Cys C等。留取24 h尿檢測(cè)UAER。收集患者血壓、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程等指標(biāo),并計(jì)算SI(Cr/Cys C)。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生早期DKD的單因素分析 兩組患者性別、年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Cys C比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者病程、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、UAER、eGFR、Cr、SI比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 早期DKD的單因素分析或n/n)

2.2多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生早期DKD作為因變量,以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(病程、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、UAER、eGFR、Cr、SI)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,預(yù)測(cè)老年T2DM患者早期DKD病程、HbA1c、UAER、eGFR、SI是T2DM患者早期DKD的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3不同指標(biāo)預(yù)測(cè)老年T2DM患者發(fā)生早期DKD的效能 病程、HbA1c、UAER、eGFR預(yù)測(cè)老年T2DM患者早期DKD的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.690、0.629、0.651、0.675;SI預(yù)測(cè)老年T2DM患者早期DKD的AUC為0.718,截?cái)嘀禐?8.455時(shí)靈敏度為0.691,特異度為0.629。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 不同指標(biāo)預(yù)測(cè)老年T2DM患者發(fā)生早期DKD的ROC曲線

3 討 論

T2DM是最常見(jiàn)的慢性代謝性疾病之一,而長(zhǎng)期高血糖將會(huì)產(chǎn)生DKD等微血管并發(fā)癥。T2DM患者中肌少癥的患病率很高,而肌少癥在很大程度上通過(guò)多方面因素影響T2DM的微血管并發(fā)癥的進(jìn)程。因此,在糖尿病患者中篩查出肌少癥,早期預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、干預(yù),對(duì)改善患者預(yù)后及提高其生活質(zhì)量具有重要臨床意義。

有研究表明,DKD與肌少癥密切相關(guān),考慮與多種機(jī)制有關(guān):胰島素抵抗、慢性炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和晚期糖基化終產(chǎn)物(AGEs)等[5]。DKD的葡萄糖通過(guò)非酶途徑與蛋白質(zhì)、脂類和核酸連接,形成AGEs,AGEs的形成也被證明可以介導(dǎo)肌少癥的發(fā)病[6]。AGEs在骨骼肌和軟骨組織中積累,導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和肌肉力量下降,在肌少癥的發(fā)生、發(fā)展中同樣發(fā)揮作用。劉穎等[7]發(fā)現(xiàn),老年T2DM患者肌少癥與早期腎功能減退存在相關(guān)性,肌少癥是老年T2DM患者早期腎功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,早發(fā)現(xiàn)早期DKD與肌少癥的關(guān)系,積極干預(yù)顯得尤為重要。

本研究中的SI為Cr/Cys C,其中血Cr來(lái)源于磷酸肌酸,可自由濾過(guò)腎小球,其產(chǎn)生受肌肉質(zhì)量的影響;Cys C是一種非糖基化堿性蛋白,幾乎來(lái)自所有的有核細(xì)胞的小蛋白質(zhì),其產(chǎn)生較恒定,受骨骼肌質(zhì)量的影響較小。因此,二者比值反映患者骨骼肌質(zhì)量[8]。目前,按照肌少癥的亞洲診斷共識(shí),雙能X線吸收測(cè)定法可以作為骨骼肌質(zhì)量減少的診斷依據(jù),但由于其價(jià)格昂貴、存在X線輻射等缺點(diǎn),不可用于反復(fù)檢測(cè)。而Cr、Cys C均取自腎功能檢測(cè)指標(biāo),腎功能作為入院檢查的常規(guī)指標(biāo),易獲取。

肌少癥與多種疾病密切相關(guān),SI在慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化患者中均有被研究,肺部疾病患者的SI低于健康對(duì)照者[9-10]。本研究結(jié)果顯示,早期DKD組SI低于單純T2DM組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與上述研究結(jié)果一致。SI在腫瘤患者中的應(yīng)用也很廣泛,可以評(píng)估食管癌患者預(yù)后[11],可作為胃癌患者肌少癥的替代標(biāo)志物[12],同時(shí)也可以作為T2DM患者肌少癥的一種篩查工具[13]。目前,國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有SI對(duì)早期DKD的研究,本研究通過(guò)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)了早期DKD的危險(xiǎn)因素并繪制了ROC曲線,評(píng)估了SI對(duì)早期DKD的預(yù)測(cè)能力,明確了SI在早期DKD中的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,病程、HbA1c、UAER、eGFR、SI是T2DM患者發(fā)生早期DKD的影響因素。ROC曲線分析結(jié)果顯示,SI預(yù)測(cè)早期DKD的AUC為0.718,提示SI對(duì)早期DKD患者具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,對(duì)早期DKD的發(fā)現(xiàn)、診斷具有一定的臨床意義。

本研究仍存在以下幾點(diǎn)不足:(1)本研究為回顧性研究,所選擇的研究對(duì)象為老年醫(yī)學(xué)科住院患者,存在潛在的選擇偏移;(2)早期DKD組選擇的是DKD Ⅲ期患者,診斷標(biāo)準(zhǔn)是借鑒1987年Mogensend中的DKD分期,UAER為30～300 mg/24 h,目前,對(duì)Ⅰ、Ⅱ期患者還沒(méi)有輔助檢查可以篩查出這部分人群,只選取了符合范圍內(nèi)的患者,有可能對(duì)結(jié)果有影響;(3)本研究對(duì)SI預(yù)測(cè)早期DKD僅為初步探討,納入樣本量較少,尚需大規(guī)模、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證其可行性。

綜上所述,SI作為一種易獲取、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的指標(biāo),對(duì)老年T2DM并發(fā)早期DKD患者具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值,對(duì)早期DKD的發(fā)現(xiàn)、診治具有重要臨床意義。