PVP及ITR聯合治療腫瘤性椎體壓縮性骨折對術后疼痛及椎體功能的影響

李 陽,王義清,任 瑩,夏樊軍

陜西省西安市中心醫院介入科,陜西西安 710003

腫瘤性椎體壓縮性骨折可由脊柱原發性或轉移性腫瘤所致,在臨床中較為常見[1]。腫瘤性椎體壓縮性骨折產生的劇烈疼痛、功能障礙等可對患者的生活質量產生嚴重影響,尤其是在腫瘤晚期,持續性疼痛即使給予止痛藥物效果也不理想[2]。部分患者可通過放化療取得一定的療效,延長生存時間,但不能有效緩解患者的疼痛癥狀,也無法恢復患者病變椎體的生物力學功能[3]。手術是一種較好的治療方式,但傳統開放手術造成的創傷較大,術后并發癥較多,不適宜多發性椎體病變患者,也不能完全切除腫瘤[4]。經皮椎體成形術(PVP)作為微創手術,具有創傷小、疼痛輕、術后恢復快等優勢,在骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療中應用廣泛,療效顯著,但存在抗腫瘤效果差和骨水泥滲漏等問題[5]。有學者認為,在PVP治療的基礎上聯合應用介入腫瘤摘除術(ITR)可治療腫瘤性椎體壓縮性骨折,但有關PVP聯合ITR治療腫瘤性椎體壓縮性骨折的研究較少見[6]。因此,本研究探討了PVP及ITR聯合治療腫瘤性椎體壓縮性骨折對術后疼痛及椎體功能的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年4月至2022年4月本院介入科收治的腫瘤性椎體壓縮性骨折患者88例作為研究對象,按照不同治療方法分為觀察組(44例,57個椎體)和對照組(44例,55個椎體)。觀察組男24例,女20例;年齡45～69歲,平均(58.41±7.36)歲;原發腫瘤類型:肝癌8例,肺癌13例,結直腸癌11例,前列腺癌3例,骨髓癌2例,乳腺癌7例;病變部位:胸椎13例,腰椎12例,胸腰椎19例;病變椎體數:1個32例,2個4例,3個3例,4個2例。對照組男26例,女18例;年齡44～70歲,平均(58.57±7.40)歲;原發腫瘤類型:肝癌9例,肺癌14例,結直腸癌9例,前列腺癌2例,骨髓癌2例,乳腺癌8例;病變部位:胸椎15例,腰椎13例,胸腰椎16例;病變椎體數:1個33例,2個3例,3個4例,4個1例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)經X線片、磁共振成像、CT等影像學檢查確診發生椎體壓縮性骨折;(2)有明確的原發腫瘤病史或經病理檢查確診為腫瘤;(3)對放化療耐受,疼痛癥狀無緩解;(4)腫瘤累及椎體或椎弓根;(5)椎體壓縮性塌陷程度<50%。排除標準:(1)預計生存期<6個月;(2)凝血功能障礙;(3)對骨水泥過敏;(4)存在手術禁忌證;(5)長期使用激素類藥物及止痛藥物;(6)存在精神障礙;(7)嚴重心、肝、腎功能不全。所有患者均了解本研究并簽訂知情同意書。本研究獲本院醫學倫理委員會審批(審批號:2021-23號)。

1.2治療方法

1.2.1對照組 給予PVP治療,患者取俯臥位,局部麻醉后在C型臂X線機透視下于椎體單側椎弓根處穿刺,確認穿刺正位達椎體中線,側位達椎體中前交接點,完成后拔除針芯,注入1枚導針及工作套管,將空心鉆沿套管鉆入椎體,穿刺成功后調配聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥,形成牙膏狀后通過注射器加壓注入椎體,手術完成后拔針止血。

1.2.2觀察組 在PVP治療基礎上聯合ITR治療,患者取俯臥位,局部麻醉后在C型臂X線機透視下確定穿刺位置,穿入14 G穿刺針及導絲,使用工作套管和環鋸多次擴張穿刺路徑,并緩慢切割椎弓根,使最后1支套管到達椎弓根遠端,然后抽出環鋸和導絲,經套管置入骨髓鉗,摘除椎體腫瘤并取活檢,盡可能地徹底摘除腫瘤組織,完成后正側位透視下注入骨水泥。

1.3觀察指標 (1)比較兩組患者圍術期情況,包括手術時間、術中出血量、骨水泥注入量、術后下地時間、住院時間等。(2)術后隨訪6個月,比較兩組患者術前及術后1、3、6個月視覺模擬疼痛量表(VAS)評分,總分為10分。0分為無痛,10分為劇烈疼痛,分數越高表示患者疼痛程度越重。(3)采集兩組患者術前及術后3個月空腹靜脈血,分離血清,采用電化學發光法檢測血清5-羥色胺(5-HT)水平(試劑盒購自南京森貝伽生物科技有限公司),采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清皮質醇(Cor)水平(試劑盒購自上海隆誠生物科技有限公司)。(4)術前及術后3個月采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評估兩組患者腰椎功能障礙程度,10個部分,每部分計0～5分,計算出總分后先除以50再乘以100%得到最終評分,分數越高表示患者功能障礙越嚴重。(5)術前及術后3個月采用Barthel指數(BI)評估兩組患者生活質量,BI為0～100分,分數越高表示患者生活質量越好。(6)比較兩組患者發熱、骨水泥滲漏、神經根壓迫、低血壓術后等并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者圍術期情況比較 兩組患者手術時間、術中出血量、術后下地時間、住院時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05);觀察組患者骨水泥注入量多于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術期情況比較

2.2兩組患者術前及術后VAS評分比較 兩組患者術前VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組患者術后1、3、6個月VAS評分均低于術前,且觀察組均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前及術后VAS評分比較分)

2.3兩組患者術前及術后3個月5-HT、Cor水平比較 兩組患者術前5-HT、Cor水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05);兩組患者術后3個月5-HT、Cor水平均高于術前,且觀察組均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術前及術后3個月5-HT、Cor水平比較

2.4兩組患者術前及術后3個月ODI、BI比較 兩組患者術前ODI、BI比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后3個月ODI均低于術前,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05);兩組患者術后3個月BI均高于術前,且觀察組高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術前及術后3個月ODI、BI比較分)

2.5兩組患者術后并發癥發生情況比較 觀察組患者術后并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(χ2=7.283,P=0.007)。見表5。

表5 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

在惡性腫瘤晚期,腫瘤細胞會發生轉移,骨轉移率較高,轉移的腫瘤細胞壓迫椎體可導致椎體壓縮性骨折,并壓迫神經使患者產生疼痛、神經功能障礙等,甚至可造成截癱[7-8]。PVP是較為有效的治療椎體壓縮性骨折的方法,通過將骨水泥注入病變椎體恢復椎體形態和強度,從而緩解疼痛和神經壓迫癥狀,但單純PVP治療不能有效控制腫瘤的進展,且容易發生骨水泥滲漏[9-11]。隨著現在醫療技術的進步,可先行ITR切除腫瘤后再行PVP治療,彌補單純PVP治療的不足。因此,本研究將PVP及 ITR聯合治療與單純PVP治療進行了比較,旨在探討兩種治療方法對腫瘤性椎體壓縮性骨折患者術后疼痛及椎體功能的影響。

本研究結果顯示,觀察組患者骨水泥注入量多于對照組,這是因為采用ITR對腫瘤進行切除后使空腔體積增加。因此,骨水泥灌注量也會隨之增加,有利于提高椎體穩定性,并有效減輕骨折引起的疼痛[12]。同時有研究表明,PVP骨水泥灌注量與患者預后呈正相關,灌注量越高預后越好[13]。另外ITR切除腫瘤較為徹底,腫瘤負荷減少,也能緩解腫瘤導致的疼痛,使疼痛減輕的時間延長[14]。本研究觀察組患者術后1、3、6個月VAS評分均低于對照組,且觀察組患者術后3個月5-HT、Cor水平均低于對照組。

本研究結果顯示,兩組患者術后3個月ODI、BI均改善,且觀察組優于對照組,提示PVP及ITR聯合治療腫瘤性椎體壓縮性骨折有利于患者椎體功能的恢復及生活質量的改善。PVP治療腫瘤性椎體壓縮性骨折是通過骨水泥的細胞毒性作用和聚合放熱反應對腫瘤細胞和神經末梢造成破壞,從而抑制腫瘤進展及產生止痛的效果;同時灌注骨水泥能增強椎體硬度,改善椎體功能[15-16]。PVP聯合ITR治療后最大限度地切除了患椎內的腫瘤組織,可以將更多骨水泥注入其中,有效預防椎體塌陷,并保證脊柱結構的穩定性,從而更好地改善患者的椎體功能及生活質量。

本研究還發現,單純行PVP治療術后并發癥發生率較高,尤其是骨水泥滲漏率,主要是因為惡性腫瘤對骨質的破壞,對椎體后緣骨皮質破壞的患者來說,在較高的壓力下灌注骨水泥容易發生椎外滲漏,而滲漏至硬膜外間隙或椎旁間隙還可影響神經功能[17-18]。PVP 及ITR聯合治療對腫瘤進行了切除,椎體內的壓力因形成了腔隙下降,在進行骨水泥灌注時椎體內不用維持高壓,骨水泥先滲入低壓空腔內,不會隨骨質破損處彌散至椎外。因此,可以有效降低發生骨水泥滲漏的風險[19]。

綜上所述,PVP及ITR聯合治療在改善腫瘤性椎體壓縮性骨折患者術后疼痛及椎體功能等方面效果較好,且術后并發癥發生率較低,值得進一步推廣應用。