高齡患者人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)異響情況及影響因素分析

張周鎖,湯永安

1.陜西省淳化縣醫(yī)院骨科,陜西咸陽 711200;2.陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院骨科,陜西咸陽 712000

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是治療股骨頭壞死、股骨頸骨折、髖臼嚴(yán)重破壞、髖關(guān)節(jié)炎等最有效的方式,此方法通過將髖關(guān)節(jié)處壞死骨頭置換為人工關(guān)節(jié),從而改善髖關(guān)節(jié)處病變及行動障礙等一系列不良影響,緩解患者疼痛及糾正肢體畸形,可有效改善患者生活質(zhì)量[1-2]。隨著我國人口老齡化加劇,高齡患者常伴有不同程度骨質(zhì)疏松或臟器功能性退化,THA手術(shù)率逐年升高,但相關(guān)手術(shù)風(fēng)險也隨之增加[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì),部分患者行THA后短期內(nèi)在彎腰拿重物過程中或髖關(guān)節(jié)彎曲至最大角度時會發(fā)生異響,嚴(yán)重者需再次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù),異響已成為影響患者預(yù)后及降低患者手術(shù)滿意度的重要危險因素[4]。但有研究表明,大部分患者異響多發(fā)于術(shù)后6個月,隨著術(shù)后恢復(fù),異響將逐漸消失,不同的異響性質(zhì)處理方法不一,如異響是吱吱音、咔嚓音、嘯叫音還是爆裂音,臨床均有較大爭議[5]。目前,關(guān)于THA后髖關(guān)節(jié)異響臨床研究較少見,基于此,本研究進(jìn)行了重點(diǎn)分析,旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月至2020年1月陜西省淳化縣醫(yī)院收治的100例接受THA患者的臨床資料,其中男54例,女46例;年齡61～82歲,平均(71.66±9.23)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～26 kg/m2,平均(23.15±1.97)kg/m2;股骨頸骨折29例,股骨頭壞死32例,髖關(guān)節(jié)炎39例;所用假體材料:陶瓷-陶瓷材料(COC)48例,金屬-聚乙烯材料(MOP)52例。根據(jù)是否發(fā)生異響分為發(fā)生異響組(47例)和未發(fā)生異響組(53例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)行單側(cè)THA;(2)年齡≥60歲;(3)手術(shù)為外側(cè)入路;(4)臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史;(2)病理原因引發(fā)的髖關(guān)節(jié)炎;(3)合并免疫系統(tǒng)疾病;(4)合并認(rèn)知功能、精神障礙等。

1.2方法 所有患者術(shù)前均完善實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查及超聲心動圖檢查,入室后常規(guī)消毒鋪巾,密切關(guān)注患者生命體征。患者取側(cè)臥位,固定骨盆,采用腰部麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉方式,通過后外側(cè)入路,切開關(guān)節(jié)囊暴露髖關(guān)節(jié),鋸斷位于股骨小粗隆上方1.5 cm處的股骨頸,銼除髖臼內(nèi)殘留軟組織及軟骨面,確保其縱軸與腰骶關(guān)節(jié)垂直后植入假體,進(jìn)行髖關(guān)節(jié)復(fù)位,常規(guī)屈髖內(nèi)收至90 °、伸髖外旋至0 °活動髖關(guān)節(jié),在一定范圍內(nèi)無前后脫位或撞擊后結(jié)束手術(shù),逐步縫合關(guān)節(jié)囊及切口后常規(guī)服用抗菌藥物,拔出引流管后在能力范圍內(nèi)下床活動。所有假體材料均購自美國精技公司。

1.3觀察指標(biāo) 收集并比較所有患者一般資料、手術(shù)時間、出血量、髖臼外展角度、髖臼前傾角度、手術(shù)中使用的假體材料、術(shù)后下地時間及最后1次隨訪時髖關(guān)節(jié)Harris評分。總分為100分,≥90分為優(yōu),80～<90分為良,70～<80分為中等,<70分為差。

1.4隨訪 100例患者出院后均采用醫(yī)院復(fù)診、電話隨訪等方式隨訪2年。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生異響情況 100例患者中發(fā)生不同程度異響47例(47.00%),其中Ⅰ級10例,發(fā)生頻率<1次/周;Ⅱ級15例,發(fā)生頻率1～4次/周;Ⅲ級17例,發(fā)生頻率5～7次/周;Ⅳ級4例,每天出現(xiàn);未發(fā)生異響53例。

2.2THA后髖關(guān)節(jié)發(fā)生異響的單因素分析 發(fā)生異響組患者年齡、手術(shù)時間、出血量、假體材料為MOP者比例均高于未發(fā)生異響組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組患者性別、BMI、疾病類型、術(shù)后下地時間、髖臼外展角度、髖臼前傾角度、髖關(guān)節(jié)Harris評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 THA后髖關(guān)節(jié)發(fā)生異響的單因素分析[n(%)或

2.3多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析模型,賦值見表2。結(jié)果顯示,年齡>72歲、手術(shù)時間>82 min、出血量>343 mL、使用假體材料為MOP是影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)異響的危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

THA療效與所用假體材料密切相關(guān),多為耐磨能力較強(qiáng)、機(jī)械強(qiáng)度高、生物相容性好的金屬、陶瓷、聚乙烯等人工材料所制作,以上材料所做的關(guān)節(jié)頭、關(guān)節(jié)面可較好地代替原關(guān)節(jié),目前,此技術(shù)已成為治療全身關(guān)節(jié)疾病的主要方法[6]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,THA治療中老年患者股骨頸骨折的效果相較于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)更佳,前者可顯著促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù),改善髖關(guān)節(jié)功能,減輕患者疼痛感,且手術(shù)創(chuàng)傷較小,出血量少,手術(shù)時間更短,THA的療效已得到廣泛肯定[7-8]。但該術(shù)式主要用于50歲以上,尤其是高齡患者,此類人群往往合并全身性骨質(zhì)疏松,從而更易引發(fā)股骨頸骨折,甚至為術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后增加難度。因此,高齡患者手術(shù)安全性仍是醫(yī)生及學(xué)者關(guān)注重點(diǎn)[9]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,部分患者術(shù)后6個月會出現(xiàn)不同程度髖關(guān)節(jié)異響,造成患者術(shù)后焦慮,影響恢復(fù)效果[10]。

本研究根據(jù)患者術(shù)后2年隨訪情況進(jìn)行分組,其中發(fā)生異響患者47例,未發(fā)生異響患者53例,為明確高齡患者THA后髖關(guān)節(jié)異響的危險因素,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡>72歲、手術(shù)時間>82 min、出血量>343 mL、假體材料使用MOP是THA后髖關(guān)節(jié)異響的危險因素。與其他年齡段患者比較,高齡患者術(shù)后活動量少,活動幅度較小,術(shù)后需長期臥床,缺少日照以及鈣、維生素D等物質(zhì)吸收,導(dǎo)致骨皮質(zhì)變薄,降低假體周圍骨質(zhì)密度,從而誘發(fā)骨質(zhì)疏松,假體松動,故當(dāng)高齡患者活動時極易出現(xiàn)響聲[11-12]。何春耒等[13]指出,高齡為THA后影響髖關(guān)節(jié)功能的危險因素,與本研究結(jié)果相似。術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)情況不僅直接影響療效,在改善預(yù)后方面也發(fā)揮著重要作用[14]。本研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生異響組患者手術(shù)時間、出血量均高于未發(fā)生異響組。高齡患者機(jī)體各項(xiàng)功能衰退,造血功能減弱,手術(shù)過程中失血過多直接影響術(shù)后患者恢復(fù),導(dǎo)致患者出現(xiàn)乏力,負(fù)重能力下降,故彎腰拿起重物時易發(fā)出異響聲[15]。故多建議選用微創(chuàng)技術(shù),以減少手術(shù)時間,控制出血量,避免術(shù)后不良反應(yīng)增加[16]。

本研究通過分析所有患者所用假體材料發(fā)現(xiàn),發(fā)生異響組患者中使用MOP者比例較高,提示MOP相較于COC更易引發(fā)髖關(guān)節(jié)異響。有研究表明,不同假體材料與患者自身骨骼特點(diǎn)均會導(dǎo)致THA后發(fā)生異響[17],與本研究結(jié)果一致。MOP屬于硬對軟假體,磨損率較高,而磨損之后產(chǎn)生的聚乙烯碎屑導(dǎo)致巨噬細(xì)胞聚集,引起無菌性炎癥反應(yīng),加速骨溶解和髖臼松動,增加假體返修率,同時隨著假體松動,患者活動時金屬極易撞擊髖關(guān)節(jié)處股骨,從而導(dǎo)致異響的出現(xiàn)[18]。而COC是硬對硬假體,其生物相容性以及耐磨性更高,陶瓷化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定,磨損碎屑少,可有效避免無菌性炎癥,另外其表面濕度較高,維持界面潤滑,減少股骨間撞擊,從而減少異響,同時可降低骨溶解率,提高患者生存率[19]。

由于條件有限,本研究納入病例較少,缺乏大樣本、多中心的對照研究,且髖關(guān)節(jié)Harris評分均為隨訪記錄,可能受患者主觀性影響,仍值得進(jìn)一步研究。

綜上所述,高齡患者THA后髖關(guān)節(jié)異響的影響因素較多,其中年齡>72歲、手術(shù)時間>82 min、出血量>343 mL、假體材料使用MOP均是THA后髖關(guān)節(jié)異響的危險因素,應(yīng)引起臨床重視。