開展碳青霉烯耐藥基因主動篩查項目對降低CRKP檢出率的影響*

何麗華,楊思敏,莊 紅,郭 建,倪麗君,張瑞青,劉仕艷,劉會云,鮑 歡△

同濟大學附屬東方醫院:1.南院醫務部;2.醫學檢驗科;3.醫院感染管理科,上海 200123

近年來,碳青霉烯類藥物因其廣譜抗菌在臨床上被廣泛應用[1],耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)和碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌(CSKP)引起的感染不斷增加,其中肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率在全球也迅速升高[2-3]。CRKP在醫院暴發流行是引起醫院內感染患者高病死率的重要因素[4]。本院自2012年11月接診門診患者、2013年4月開展病區以來,肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率呈急劇上升趨勢,并遠高于全國肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物耐藥的平均水平[5-6]。為降低本院CRKP檢出率,2021年5月本院醫務部聯合醫院感染管理科、檢驗科、藥學部、護理部和重點臨床科室成立了入院患者碳青霉烯耐藥基因主動篩查項目管理小組,通過近半年的項目推動及持續質量改進,取得了一定成效。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2021年6月1日至10月31日本院中心監護室(綜合)、中心監護室(外科)、腦卒中監護室和急診重癥監護室4個重癥監護室入院患者、急診內科病房80歲以上入院患者和泌尿外科需要手術患者作為碳青霉烯耐藥基因主動篩查對象,要求醫生于患者入院48 h內開具醫囑,采樣送檢。納入標準:(1)危重、有創操作或手術患者;(2)住院時間較長,發生醫院內感染的概率較大的患者。排除標準:無法采集樣本完成檢測的患者。

1.2方法 根據項目管理小組制訂的實施方案,檢驗科立即在醫院系統上提出開展新項目——碳青霉烯耐藥基因檢測申請,醫務部門負責推動審批流程,于2021年6月正式在臨床開展。

1.2.1耐藥基因檢測 采用GeneXpert全自動醫用聚合酶鏈反應(PCR)儀及碳青霉烯耐藥基因檢測試劑盒(實時熒光PCR法)對重點科室入院患者采集的直腸拭子樣本進行耐藥基因主動篩查檢測,2 h出檢測報告,碳青霉烯耐藥基因檢測陽性結果按危急值流程報告給臨床醫生。

1.2.2細菌鑒定和藥敏試驗 臨床送檢的標本按常規方法進行分離培養,所有分離菌采用全自動細菌鑒定儀(法國生物梅里埃公司Vitek 2 Compact)鑒定后參照2020年美國臨床和實驗室標準化協會推薦的藥敏試驗方法[7]采用儀器法和K-B紙片擴散法進行藥敏試驗(藥敏試驗培養基和藥物紙片為英國OXOID公司產品)。質控菌為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853,均來自上海市臨床檢驗中心。對其中一種碳青霉烯類藥物耐藥的肺炎克雷伯菌判斷為CRKP,對碳青霉烯類藥物均敏感者判斷為CSKP。

1.2.3醫院內感染督查 醫院感染管理科參考《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》[8]和《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》[9]對碳青霉烯耐藥基因檢測陽性患者按多重耐藥菌(MDRO)醫院感染預防控制措施的相關要求進行督導檢查,包括危急值報告登記、開具隔離醫囑、實施隔離措施、張貼隔離標識、放置快速手消毒劑、醫生在病程中記錄、護士在護理病程中記錄、感染患者物品專用、清潔消毒到位、手衛生和MDRO登記上報。

1.2.4合理用藥指導 藥學部指派臨床藥師對重點科室碳青霉烯耐藥基因檢測陽性患者進行臨床用藥指導,聯合用藥治療,合理使用抗菌藥物。

1.3效果評價 醫務部負責整個項目工作的推進,每天統計入院患者主動篩查率情況,反饋給臨床醫生,督促其對入院患者開展主動篩查,并最終對項目效果進行總結評價,以CRKP檢出率作為項目效果的評價指標。比較開展入院患者碳青霉烯耐藥基因主動篩查前(2021年1-5月)、后(2021年6-10月)CRKP檢出率。

1.4統計學處理 采用SPSS20.0軟件進行數據分析。計數資料以例數或百分率表示,采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12021年6-10月重點科室入院患者篩查情況 6個重點科室入院患者篩查率從剛開始的33.58%上升至76.19%,所有科室篩查率均大于50.00%。其中腦卒中監護室和急診重癥監護室篩查率較高,分別為91.67%和75.68%。急診內科病房篩查率高于泌尿外科。見表1。

表1 2021年6-10月重點科室入院患者篩查情況(%)

2.2項目管理前后CRKP檢測情況比較 重點科室項目管理后CRKP檢出率由66.67%降低至50.47%,全院項目管理后CRKP檢出率由60.16%降低至46.39%,差異均有統計學意義(P<0.05)。中心監護室(外科)項目管理前后CRKP檢出率比較,差異有統計學意義(P<0.05)。中心監護室(綜合)、腦卒中監護室、泌尿外科項目管理后CRKP檢出率均有所下降,但差異無統計學意義(P>0.05)。急診重癥監護室無明顯效果,急診內科病房則有所上升。見表2。

表2 項目管理前后CRKP檢測情況比較

3 討 論

碳青霉烯類藥物是治療MDRO引起感染的最有效的藥物,但近年來碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌(CRE)特別是肺炎克雷伯菌檢出率呈上升趨勢[10],使抗感染治療面臨巨大挑戰。MDRO引起的感染延長了患者總住院時間和重癥監護病房住院時間,增加了患者用于感染診治的費用,并且增加了使用抗菌藥物發生不良反應的風險,嚴重危害患者的醫療質量安全[11]。由于目前無CRE的特效藥物,因而加強對CRE的督導和管理、對此類細菌進行快速檢測、及時報告給臨床醫生、同時加強耐藥性監測、指導臨床合理用藥、做好防控隔離措施極為重要[12]。

本院高度重視CRKP對碳青霉烯類藥物的耐藥情況,通過抗菌藥物管理平臺小組成員討論分析,醫院肺炎克雷伯菌占細菌分布的18.04%,排第2位,對碳青霉烯類藥物的耐藥率是腸桿菌科中最高,而且遠高于其他腸桿菌科細菌[5],故決定成立項目管理小組,通過檢驗科開展碳青霉烯耐藥基因檢測這個新項目,對入院患者進行CRE主動篩查,多部門聯合,以降低CRKP檢出率。使用碳青霉烯耐藥基因檢測試劑盒(實時熒光PCR法)可用于體外定性檢測直腸拭子樣本和純菌落中碳青霉烯耐藥基因blaKPC、blaNDM、blaVIM、blaIPM和blaOXA-48[13-14]。熒光實時PCR法可快速篩查CRKP,為重癥感染患者快速提供抗感染治療的依據,同時優化了醫院感染控制措施的時效性[15]。

根據項目管理前后的資料分析,開展入院患者碳青霉烯耐藥基因主動篩查,及時向臨床醫生報告MDRO,以便及時采取防控隔離措施,在項目管理執行半年后重點科室CRKP對碳青霉烯類藥物的耐藥率從執行前的66.67%下降至50.47%,全院CRKP檢出率由60.16%下降至46.39%,差異均有統計學意義(P<0.05),各重點科室CRKP檢出率均有所下降。說明項目管理方法優于傳統培養方法,可直接對直腸拭子標本進行耐藥基因篩查,在培養結果出來之前可提前預期其耐藥性,能早于傳統培養法為臨床醫生及醫院感染管理科提供治療和防控依據。本研究顯示,通過開展新項目管理本院多重耐藥可取得很好的效果。在項目管理過程中發現,降低CRKP對碳青霉烯類藥物的耐藥率不能靠單一手段,需采取綜合措施和多部門的共同協作。通過各部門的協作,CRKP對碳青霉烯類藥物的耐藥率高的問題得到了有效改善,同時也降低了全院MDRO檢出率。另外,本研究中急診內科病房多重耐藥未得到明顯控制,反而有所上升,可能是因為本院對急診科主任和醫護人員進行了調整、收治病種有所改變、多重耐藥防控意識不足等因素所致。也有可能與患者年齡因素有關,后期將進一步進行臨床研究。本研究還發現,有些防控措施,如病程中記錄、實施隔離措施、手衛生等仍然存在較大的改善空間,重點科室入院患者主動篩查率可能是因為新項目,價格又比較高,篩查率還未達到100.00%,可繼續將這些問題納入下一輪的項目管理或PDCA循環管理中進行持續改進,不斷提高MDRO的管理能力,降低MDRO耐藥率。