人類免疫缺陷病毒感染合并急性髓細胞白血病1例

張成偉, 鄧秀春

云南省文山壯族苗族自治州人民醫院醫學檢驗科,云南文山 663099

人類免疫缺陷病毒(HIV)感染合并急性髓細胞白血病(AML)在臨床中較為少見,在早期臨床癥狀、治療方法、預后和存活率方面均缺乏大樣本數據研究。早期AML患者臨床表現容易被誤認為是HIV感染導致的多發性疾病結果,從而延誤對疾病的早期診治。本院收治了1例HIV感染合并AML M5型(AML-M5)患者,現將其實驗室檢查結果、臨床特點、治療及預后分析如下,以期能提高對HIV合并急性白血病早期診斷的認識。

1 臨床資料

患者,女,30 歲,因反復牙齦腫痛2個月,加重伴牙齦出血10余天于2022年9月11日收治入院。患者自訴近2個月無明顯誘因出現牙齦腫痛,曾至藥店自購藥物——阿莫西林、牛黃解毒片等治療,牙齦腫痛時有反復,隨后至私人診所輸液治療 3 d,具體藥物不詳,病情未見明顯好轉。10余天前出現牙齦出血情況,量少,感氣促,活動后加重,至當地縣醫院就診,因患者血小板低,既往感染HIV半年,療效不佳遂建議轉本院治療。病后精神、 飲食、睡眠差,體重較之前下降約3 kg。入院后實驗室檢查:外周血白細胞 15.37×109/L,中性粒細胞比例0.19%,紅細胞2.46×1012/L,血紅蛋白78.0 g/L,血小板計數11×109/L,檢出原始及幼稚細胞,血小板分布明顯減少,建議進行骨髓穿刺檢查。見圖1A。降鈣素原0.108 ng/mL,腦肭肽前體379.8 pg/mL,白細胞介素-6 16.22 pg/L,鐵蛋白229.5 ng/mL,凝血功能檢查血漿纖維蛋白原1.93 g/L,D-二聚體4.78 mg/L,纖維蛋白原降解產物16.18 μg/mL,紅細胞沉降率28 mm/h,總蛋白64.1 g/L,肌酸激酶同工酶51 U/L,三酰甘油2.14 mmol/L,C 反應蛋白16.5 mg/L。電解質、肝腎功能、血糖、免疫球蛋白均未見明顯異常。乙型肝炎、梅毒、丙型肝炎、結核抗體篩查均陰性,結核感染T淋巴細胞檢測陰性,自身抗體、血管炎相關抗體檢測均陰性,CD4+T 淋巴細胞絕對值511個/μL,CD4+/CD8+T淋巴細胞比值0.79,腫瘤標志物陰性,余未見明顯異常。骨髓穿刺檢查有核細胞增生明顯活躍,粒系占3.5%,紅系占2.0%,粒紅比為1.8∶1.0。粒系、紅系、巨核系增生受抑。單核細胞系統異常增生,以原始、幼稚單核細胞異常增生為主,占87%,此類細胞的胞體較大,部分有瘤狀突起,細胞質豐富,呈灰藍色,其內含數量不等細小的紫紅色嗜苯胺藍顆粒,核不規則,可見凹陷、扭曲、折疊等,部分細胞的細胞質及細胞核可見數量不等的空泡。見圖1B、C。全片巨核系2只,為顆粒型,血小板分布明顯減少,呈散在分布。AS-DCE染色大部分病變細胞呈陰性,少部分呈弱陽性。見圖1D。診斷意見為AML-M5。超聲檢查雙側腹股溝淋巴結、雙側腋窩淋巴結、雙側頸部淋巴結腫大,其余未見明顯異常;胸部 CT檢查右肺上葉后段絮狀模糊影,炎變可能,雙側腋下淋巴結稍大,建議治療后復查。感染性疾病科診斷:(1)獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS);(2)AML-M5;(3)血小板減少;(4)重度貧血;(5)牙齦出血;(6)腋下淋巴結腫大;(7)腹股溝淋巴結腫大;(8)頸淋巴結腫大。患者炎癥指標偏高,故繼續抗感染、糾正彌散性血管內凝血、平喘治療,2022年9月12日患者外周血檢查血紅蛋白59 g/L,血小板計數5×109/L,遂申請輸注 O 型 RH 陽性單采血小板 2個治療量和 O 型 RH 陽性去白細胞懸浮紅細胞3 U,繼續糾正貧血和止血治療。治療過程中給予頭孢派酮抗感染、多索茶堿平喘、血凝酶止血治療等,規律服用抗病毒藥物,2022年9月14日骨髓細胞學檢查提示AML-M5,患者及家屬不同意化療,繼續對癥支持治療。2022年9月15日患者已無牙齦出血,復查血常規白細胞12.87×109/L,血紅蛋白76.0 g /L,血細胞比容22.20%,血小板計數44×109/L,出血癥狀和貧血得以糾正。2022年9月18日患者為求更好的治療方案和進一步治療遂出院到昆明就診,2022年9月20日電話隨訪患者本人訴接受不了化療風險和預后效果,綜合考慮后于當日返回家中繼續保守治療;2022年10月10日15:00電話隨訪家屬告知患者已于2022年10月10 日清晨去世。

注:A為外周血涂片(瑞氏染色,×1 000);圖B和C為骨髓涂片(瑞氏染色,×1 000);圖D為骨髓涂片(AS-DCE染色,×1 000)。圖1 外周血及骨髓涂片

2 討 論

AIDS是由感染HIV而導致機體不同程度免疫功能缺陷,在未經過規范治療和疾病晚期易并發各種嚴重機會性感染和惡性腫瘤。因此,AIDS患者相關腫瘤發病率較普通人群更高,常見的如卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤和部分侵襲性腫瘤。而HIV感染合并AML在一般人群中相對較少見,并且AML在HIV感染者中的確切發病率也是不確定的。目前,即使HIV沒有直接致突變的文獻報道,但一些間接導致白血病的機制如主要基于骨髓微環境的破壞研究,國外已有相關文獻報道,并且認為在抗逆轉錄病毒治療(ART)下控制良好的HIV感染不應是強化化療方案的禁忌證[1]。而國內相關研究發現,HIV感染合并AML患者生存和預后仍不理想[2]。

單純血液細胞學改變較難早期識別AML,骨髓細胞形態學及免疫分型等檢查不僅有助于明確 HIV合并AML患者的早期診斷及盡早干預,也是制訂治療策略和評估預后的關鍵。AML的診斷標準參照造血和淋巴組織腫瘤分類標準(WHO 2016版),外周血或骨髓原始細胞≥20%是診斷AML的必要條件[3]。而本例患者外周血白細胞數量的改變并不明顯,白細胞計數稍偏高,易被認為是HIV感染的炎癥反應。陳紅等[4]報道了1例HIV感染合并AML者,經抗感染、 糾正凝血、臟器功能支持等治療無效,16 d后死亡,與本例患者的急性發作特點較為相似。周云等[5]報道2例HIV感染分別合并急、慢性白血病者,治療和預后均不理想。TULLU 等[6]報道了1例罕見的圍生期HIV感染合并AML兒童患者(7歲),表現為發熱、咳嗽并伴間歇性咯血和化膿性中耳炎,實驗室檢查提示貧血、血小板減少,患兒雖接受了正規系統性治療,但仍死于急性白血病。SUTTON等[7]報道了法國16例HIV感染合并AML者,其中男13例,女3例,1990—1996年法國HIV感染成年人中AML發病風險是普通人群的2倍,部分患者接受誘導緩解治療后生存率得到了提高。ABOULAFIA 等[8]回顧性分析了美國42例HIV感染合并AML者,其中M2、M4型占64.44%(29/45),CD4+T淋巴細胞計數<200×106個/升(n=11)的患者中位生存時間為7周,而CD4+T淋巴細胞計數≥200×106個/升(n=7)的患者中位生存時間為7個月。

本例患者為青年女性,以反復牙齦腫痛、牙齦出血伴體重減輕就診,無典型的發熱、乏力等癥狀,隨后檢查發現血小板明顯減少,血紅蛋白降低,血常規涂片復檢提示有原始和幼稚細胞,建議進行骨髓穿刺檢查,骨髓細胞檢查證實為AML-M5。常規抗感染、止血治療過程中患者各項生化指標基本正常,無肝腎功能、心肌損傷等表現,超聲檢查提示雙側腹股溝淋巴結腫大聲像及雙側腋窩淋巴結腫大聲像;CT 檢查提示右肺上葉炎變可能,表現為HIV感染患者常見炎癥和淋巴結腫大的臨床特征,血小板減少容易被誤認為HIV感染抗病毒治療的結果,從而忽視了血液系統疾病的早期診斷。

綜上所述,HIV感染合并AML患者治療預后和生活質量均不理想,病情進展較為兇險,患者存活率和長期生存率均較低。本例患者的臨床特征與國內外文獻報道有相似之處,均有貧血、血小板減少等特點,有出血、消瘦、淋巴結腫大等臨床表現,病情發展較為迅猛,本例患者確診至死亡時間為25 d。HIV感染合并AML患者較少見,HIV感染患者在血細胞減少或白細胞出現異常增高時應引起臨床醫生高度重視,盡可能排外血液系統疾病,必要時進行骨髓活檢和細胞免疫分型以確診。所有AIDS合并腫瘤患者均建議盡早啟動ART,盡量選用骨髓抑制作用和藥物間相互作用小的ART方案,根據患者病情給予個體化綜合治療,需注意抗病毒藥物和抗腫瘤藥物的相互作用[9]。早期診斷、早期干預和治療是提高HIV感染合并AML患者療效和生活質量的關鍵。