類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并感染的臨床特點(diǎn)研究

陳水綿,許超塵,饒華春

福建省泉州市正骨醫(yī)院:1.檢驗(yàn)科;2.強(qiáng)直性脊柱科,福建泉州 362000

感染是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)患者常見并發(fā)癥,發(fā)生率高于健康者[1],可能與疾病本身的免疫紊亂、并發(fā)癥、長期使用免疫抑制劑或調(diào)節(jié)的藥物有關(guān)[2]。許多RA患者反復(fù)住院治療,隨著各類抗菌藥物的廣泛使用,RA患者合并感染常見病原菌構(gòu)成比及藥物敏感性也不斷變化,只有了解這種變化趨勢及病原學(xué)特征才能針對性地提高對RA患者合并感染的臨床認(rèn)識。本研究分析了835例確診為RA患者病原菌分離情況、流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)及預(yù)后,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年9月至2021年9月本院收治的住院≥2次的RA患者835例。根據(jù)是否合并感染分為未感染組(619例)和感染組(216例),因感染而下過病危通知書者納入嚴(yán)重感染病例。RA的診斷符合美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年修訂的RA分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)或 2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。感染的診斷主要依據(jù)病原學(xué)證據(jù)或典型影像學(xué)、臨床表現(xiàn):(1)血液、尿液、痰液、傷口分泌物等培養(yǎng)出致病菌;(2)影像學(xué)檢查提示肺內(nèi)感染;(3)部分如典型的皮膚帶狀皰疹、上呼吸道感染等未進(jìn)行病原菌檢查但通過臨床表現(xiàn)即可確診者。RA并發(fā)感染患者包括醫(yī)院內(nèi)感染和入院前已存在的感染,RA并發(fā)醫(yī)院獲得性感染患者符合原衛(wèi)生部頒布的合并醫(yī)院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 合并其他自身免疫性疾病;(2)并發(fā)嚴(yán)重腦血管病致長期臥床;(3)并發(fā)腫瘤性疾病;(4)人類免疫缺陷病毒感染;(5)病例資料不完整。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集完整的病史資料,包括患者姓名、性別、年齡、住院時間、既往史等;臨床資料包括病程、出院診斷、其他合并疾病、感染部位及感染次數(shù)、病原學(xué)與炎癥指標(biāo)等實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果、治療過程(非甾體類、免疫抑制劑、生物制劑等)、預(yù)后(是否死亡或再次感染)等。

1.2.2病原菌檢測及藥敏試驗(yàn) 采用VITEK2-compact5全自動微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行各種細(xì)菌鑒定檢測及藥敏試驗(yàn);真菌采用直接涂片抗酸染色法(珠海貝索)和科瑪嘉顯色鑒定培養(yǎng)基(鄭州安圖);結(jié)核菌采用直接鏡檢法(珠海貝索)、普通培養(yǎng)法(鄭州安圖)及影像學(xué)檢查。

2 結(jié) 果

2.1各臨床特征在兩組中的分布比較 835例患者感染發(fā)生率為25.87%(216/835),例次感染率為31.02%(259/835),多次感染率為14.81%(32/216),多重感染率為5.56%(12/216),嚴(yán)重感染率為4.17%(9/216),病死率為0.93%(2/216)。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 各臨床特征在兩組中的分布比較或n(%)]

2.2感染部位和類型 RA患者最常見感染部位為呼吸系統(tǒng)感染[40.54%(105/259)],而后依次為泌尿系統(tǒng)感染[27.80%(72/259)]、皮膚組織感染[15.44%(40/259)]、腸道感染[5.79%(15/259)]、血流感染[5.41%(14/259)]、關(guān)節(jié)感染[4.25%(11/259)]及其他部位包括胸腔感染、耳道感染和心內(nèi)膜感染[0.77%(2/259)]。多部位感染以呼吸系統(tǒng)合并泌尿系統(tǒng)、皮膚組織感染最為常見。女性泌尿系感染率[95.83%(69/72)]高于男性[4.17%(3/72)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3病原菌分布 259例次感染中病原菌檢出率為65.64%(170/259),革蘭陰性菌109株[64.12%(109/170)],以大腸埃希菌[32.94%(56/170)]最多,主要分離自泌尿系統(tǒng)感染(49株);革蘭陽性菌48株[28.24%(48/170)],以金黃色葡萄球菌[18.82%(32/170)]為主,主要分離自皮膚組織感染(22株);真菌11株[6.47%(11/170)],主要分離自腸道感染(6株);結(jié)核分枝桿菌2株[1.18%(2/170)],均分離自呼吸系統(tǒng)感染。見表2。混合感染包括細(xì)菌二重感染4例,細(xì)菌與真菌感染4例,細(xì)菌與病毒感染1例,其余檢出病原菌感染均依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查等綜合判斷確診。各感染部位的病原菌分布有差異,其中皮膚組織感染以革蘭陽性菌為主,呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、關(guān)節(jié)感染以革蘭陰性菌為主;而腸道以真菌感染檢出為主[54.55%(6/11)]。見表3。

表2 感染部位病原菌分布情況(n)

表3 RA合并感染患者病原菌分布

2.4藥敏特點(diǎn) 大部分革蘭陽性菌對青霉素、慶大霉素、紅霉素耐藥,對萬古霉素均敏感,主要的革蘭陽性菌——金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占6.25%(2/32),但對萬古霉素敏感。大部分革蘭陰性菌對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、氨芐西林等敏感,對氨芐西林、環(huán)丙沙星等耐藥。主要的革蘭陰性菌——大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌占16.07%(9/56),對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦敏感率均>83%,而對頭孢曲松、頭孢唑啉、氟喹若酮類敏感率<10%。

2.5合并呼吸系統(tǒng)感染病原菌特點(diǎn) 105例呼吸系統(tǒng)感染者中明確病原菌28例,以細(xì)菌感染最為常見[85.71%(24/28)],以銅綠假單胞菌[29.17%(7/24)]、肺炎克雷伯菌[20.83%(5/24)]、肺炎鏈球菌[16.67%(4/24)]為主,另外檢出結(jié)核分枝桿菌2例,新型隱球菌1例,曲霉菌1例。RA合并呼吸系統(tǒng)感染患者中診斷為結(jié)核21例[20.00%(21/105)]其中肺結(jié)核19例,即肺結(jié)核占90.48%,其余2例患者為膝關(guān)節(jié)結(jié)核與腰椎結(jié)核。

2.6感染組患者治療和預(yù)后 感染組患者中病情緩解出院208例,反復(fù)感染3例(病程大于半年,均為關(guān)節(jié)感染),嚴(yán)重感染下病危通知書自動出院3例,因感染死亡2例。9例合并嚴(yán)重感染的RA患者中年齡≥60歲5例(55.56%),并同時合并2個或2個以上部位感染;4例(44.44%)合并糖尿病;3例(33.33%)近30 d有留置導(dǎo)尿管史;2例(22.22%)近30 d有創(chuàng)傷或手術(shù)史;近30 d有免疫抑制劑、激素使用史分別為9例(100.00%)和8例(88.89%)。2例死亡病例分別為皮膚組織及關(guān)節(jié)為首發(fā)感染,進(jìn)一步發(fā)展為血流感染和感染性心內(nèi)膜炎,最終死亡。

3 討 論

感染在風(fēng)濕病患者中發(fā)生率較高,并且是重要的死亡原因[3]。RA患者激素或免疫抑制劑的長期使用導(dǎo)致免疫功能紊亂,發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的1～2倍[4]。本研究結(jié)果顯示,RA患者感染率為25.87%,例次感染率為31.02%,明顯高于一般疾病的感染率[5],與國內(nèi)其他研究結(jié)果大致相符[6-7]。RA合并感染患者的平均年齡較未感染患者大,RA患者的免疫系統(tǒng)衰老表現(xiàn)比健康者更為顯著[8],從而增加了感染的機(jī)會。感染組患者病程較未感染組長,隨著RA疾病的發(fā)展、體內(nèi)T淋巴細(xì)胞的更早退化[9],以及長病程患者往往未規(guī)范用藥、用藥復(fù)雜、病情難控制、關(guān)節(jié)破壞或殘疾也較短病程者多,均可使患者感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。感染組患者并發(fā)糖尿病率高于未感染組,感染是糖尿病患者最常見并發(fā)癥之一。有研究發(fā)現(xiàn),RA合并感染與合并糖尿病密切相關(guān)[9]。RA患者常有許多并存疾病,與RA相互作用促進(jìn)疾病發(fā)展。

在感染菌群分布方面,革蘭陰性菌占64.12%,主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等;革蘭陽性菌占28.24%,主要為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、糞腸球菌等;真菌占6.47%;結(jié)核分枝桿菌占1.18%。RA患者并發(fā)皮膚帶狀皰疹是普通人群的2～5倍[10],本研究中有3例帶狀皰疹患者,且均接受過免疫抑制劑的治療,RA患者合并感染主要累及呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和皮膚組織。本研究顯示,RA患者的醫(yī)院內(nèi)感染,尤其是呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染導(dǎo)致病死率明顯增高[10]。本研究結(jié)果顯示,女性泌尿系統(tǒng)發(fā)生細(xì)菌感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性,與女性外陰部解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、生理功能特點(diǎn),以及月經(jīng)、妊娠、分娩等因素有關(guān)。日本學(xué)者進(jìn)行的研究證實(shí),RA患者呼吸系統(tǒng)感染率為33.3%～ 50.0%[11-12],肺部感染為糖皮質(zhì)激素的常見不良反應(yīng)[13-14]。本研究結(jié)果顯示,呼吸系統(tǒng)感染(40.54%)最常見,且多部位感染也是以呼吸系統(tǒng)合并其他感染為主。在機(jī)體免疫功能低下時口腔、呼吸系統(tǒng)防御功能明顯下降,易引起機(jī)會感染,故對RA住院患者應(yīng)注意口腔及呼吸系統(tǒng)等部位的基礎(chǔ)護(hù)理。有研究表明,RA患者合并結(jié)核感染發(fā)病率為健康者的2.53倍[15]。本研究中合并結(jié)核感染占20.00%,且男女比例為2∶1。鄧國防等[16]研究同樣表明風(fēng)濕病合并結(jié)核感染患者中男性所占比例高于女性,可能與地區(qū)差異及吸煙等因素相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),真菌感染中54.55%(6/11)分布在腸道。真菌為腸道的機(jī)會致病菌,RA患者因免疫功能紊亂,激素、免疫抑制劑使用等導(dǎo)致腸道菌群失調(diào),機(jī)會致病菌感染風(fēng)險(xiǎn)增加。MRSA和產(chǎn)ESBLs革蘭陰性菌為醫(yī)院常見的感染耐藥病原菌,本研究分離出大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌占16.07%,對頭孢子曲松、環(huán)丙沙星耐藥率較高,對阿米卡星、頭孢派酮-舒巴坦等抗菌藥物敏感。另外,本研究中革蘭陽性菌所致的RA感染患者中MRSA所占比例(6.25%)較低,且未分離出耐萬古霉素菌株,與謝偉林等[7]研究結(jié)果較為一致。不同病原菌對抗菌藥物的敏感性不同。因此,治療RA感染患者應(yīng)根據(jù)分離的病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)臨床醫(yī)生用藥,避免盲目經(jīng)驗(yàn)用藥。

本研究大部分感染患者預(yù)后良好,但仍有3例患者感染病程遷延不愈(6個月以上),9例患者發(fā)展為嚴(yán)重感染,甚至出現(xiàn)致死性感染,值得臨床醫(yī)生引起重視。這些嚴(yán)重感染病例以高齡、混合感染、激素及免疫抑制劑使用為主要特點(diǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,不同的治療藥物劑量可能會對感染產(chǎn)生不同程度的影響[17-18]。一項(xiàng)大樣本數(shù)據(jù)研究結(jié)果顯示,RA患者首次發(fā)生嚴(yán)重感染的基線年平均發(fā)生率為4.6%,之后每年復(fù)發(fā)嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)為14.0%[19]。因此,應(yīng)加強(qiáng)這些重癥感染的出院管理,降低病死率。

感染可引發(fā)RA或繼發(fā)于RA,長病程的RA患者常因不規(guī)范治療,濫用各種藥物,甚至民間膏方或劑量未達(dá)標(biāo),加之合并疾病較多、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重等增加了合并感染的概率。因此,評估患者的病史和基本情況、及早識別并有效控制感染對降低病死率十分重要,特別是患者此前的疾病表現(xiàn)及近期疾病活動情況。感染發(fā)生后應(yīng)及時進(jìn)行病原學(xué)檢測,重視藥敏試驗(yàn)結(jié)果,合理使用抗菌藥物,避免二重感染的發(fā)生,從而減少RA患者因感染致死。此外本研究盡管集中選擇了本院近7年住院患者中有代表性且住院≥2次的RA患者作為研究對象,但仍然沒有包括大量門診RA患者,研究對象也可能存在一定的選擇偏倚;另外感染的病原菌中未涉及其他傳染病的病毒類,存在一定局限性。本研究回顧性分析了RA患者合并感染發(fā)病率、感染類型及病原學(xué)特征,有助于與其他風(fēng)濕性疾病合并感染者進(jìn)行比較,為進(jìn)一步研究提供了參考依據(jù)。