360例慢性腎臟病3-4期患者中醫證候分布規律探析

徐云暉 王億平 湯忠富

摘要：目的 探討慢性腎臟病3-4期患者中醫證候分布規律及其與相關因素的關系，為中醫藥防治慢性腎臟病提供理論依據。方法 采用回顧性分析方法收集符合診斷標準的360例慢性腎臟病3-4期患者，對中醫證型、臟腑病位、證候要素、年齡、原發疾病、CKD分期、實驗室指標等進行統計分析，探討不同中醫證候分布規律及其與相關因素的關系。結果 CKD 3-4期患者臟腑病位主在腎293（81.4%）與脾245（68.1%），虛性證候要素主為氣虛236（65.6%）和陰虛137（38.1%），實性證候要素主為濕熱215（59.7%）和血瘀201（55.8%）；本虛證以脾腎虧虛證189（52.5%）為主，標實證多兼夾，多見濕熱證215（34.7%）及血瘀證201（32.5%）；標實證在本虛證中分布差異具有統計學意義（P<0.05）；本虛證中患者主分布在45～59歲154例（42.8%）、69～74歲113例（31.4%），原發病主為慢性腎炎150例（41.7%），年齡、原發疾病在本虛證中分布差異具有統計學意義（P<0.05），CKD分期在本虛證差異無統計學意義；標實證中年齡、原發疾病、CKD分期分布均無統計學意義（P>0.05），多分布于濕熱證及血瘀證；各項實驗室指標在本虛證中差異均有統計學意義，除iPTH外各實驗室指標在標實證中均有統計學意義。結論 CKD 3-4期患者中醫證候分布呈本虛標實、虛實夾雜的特點，本虛證以脾腎氣虛證為主，標實證以濕熱證和血瘀證為主，治療上當補益脾腎以扶正，兼顧氣血陰陽之不足，清熱利濕、活血化瘀之法貫穿全程，積極控制原發疾病、改善營養狀況、糾正礦物質代謝紊亂有利于保護患者腎功能，改善患者生存質量。

關鍵詞：慢性腎臟病3-4期；中醫證候；分布規律

中圖分類號：R692 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）03-0042-06

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是各種慢性腎臟疾病或累及腎臟的系統性疾病發展到一定階段，引起腎功能進行性減退，并產生各種臨床癥狀和代謝紊亂的一種綜合征，具有發病率高、進展快、知曉率低等特點。流行病學資料顯示，亞裔成年人患病率約為11.3%^［1］，我國目前慢性腎臟病患病率為10.8%^［2］，且不斷進行性升高。慢性腎臟病3-4期是疾病進展的重要階段，有效評估、積極治療并發癥，有助于延緩CKD進展；中醫藥在防治慢性腎臟病進展具有肯定療效，準確辨證分型，審證求因，有助于改善患者生存生活質量，延緩早中期腎功能進一步惡化，本研究通過對360例CKD 3-4期患者中醫證候及相關因素進行統計分析，探討患者中醫證候分布規律及防治措施。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究納入對象為2020年1月1日—2021年12月31日于安徽中醫藥大學第一附屬醫院腎內科住院的CKD 3-4期患者360例，年齡（54.22±14.15）歲，其中男192例，女168例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考《腎臟病學》^［3］及KDIGO 2012年提出的《慢性腎臟病評估與管理臨床實踐指南》^［4］。

1.2.2 中醫證型診斷標準 參考中國中西醫結合腎臟疾病專業委員會2015年學術年會擬定的《慢性腎衰竭中西醫結合診療指南》^［5］及《中藥新藥臨床研究指導原則》CRF中醫分型標準^［6］，中醫辨證為本虛證與標實證，本虛證分為脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證及陰陽兩虛證，標實證分為水濕證、濕熱證、血瘀證及溺毒證。

1.3 研究對象

1.3.1 入選標準 （1）符合CKD 3-4期診斷標準及中醫證候標準。（2）年齡為18～85歲。（3）估算腎小球濾過率eGFR<60 mL/min/1.73 m²，>15 mL/min/1.73 m²；且納入前3個月內eGFR變化幅度<30%。

1.3.2 排除標準 （1）孕婦或哺乳期患者。（2）精神病患者或無法合作者。（3）合并有腫瘤、心、肝、腦或造血系統等嚴重原發病者。（4）納入前6個月內接受皮質類固醇、非類固醇類抗炎藥或免疫抑制劑治療者。（5）合并有感染性疾病包括尿路感染或非感染性炎癥疾病患者。（6）存在急性尿路梗阻性疾病，需行外科手術治療。

1.4 研究資料 收集患者年齡、原發疾病、CKD分期、中醫臟腑病位、證候要素、中醫證型及實驗室相關指標。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料（x±s）多組間比較采用單因素方差分析，率的顯著性差異用χ²檢驗；非正態分組計量資料采用非參數檢驗，P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01為統計學差異顯著。

2 結果

2.1 中醫臟腑病位與證候要素分布規律 CKD 3-4期患者臟腑病位主分布在腎293（81.4%）與脾245（68.1%）（見表1）。虛性證候要素以氣虛236（65.6%）和陰虛137（38.1%）為主要表現，實性證候要素以濕熱215（59.7%）和血瘀201（55.8%）為主要表現，少見于溺毒84（23.3%）（見表2）。

2.2 中醫證型分布情況 CKD 3-4期患者本虛證中脾腎虧虛證189（52.5%）、脾腎陽虛證84（23.3%）、氣陰兩虛證47（13.1%）、肝腎陰虛證31（8.6%）、陰陽兩虛證9（2.5%）；標實證中單個標實證中濕熱證46（12.8%）、血瘀證35（9.7%）、水濕證30（8.3%）、溺毒證10（2.8%），標實兼證中，濕熱兼血瘀87（24.2%）占比最多、水濕兼濕熱41（11.4%）次之，水濕兼溺毒最少11（3.1%）（見表3）。各標實證均在脾腎氣虛證中分布最多，陰陽兩虛證中最少，標實證在本虛證中分布差異具有統計學意義（P=0.042<0.05），其中溺毒證在各本虛證中分布具有顯著統計學意義（P=0.003<0.01），余標實證分布無統計學意義（見表4）。

2.3 中醫證型與年齡、原發疾病、CKD分期關系

2.3.1 本虛證與年齡、原發疾病、CKD分期關系 表5示本虛證中，患者主分布在45～59歲154例（42.8%），69～74歲113例（31.4%）次之，75～85歲年齡段最少37例（10.3%），年齡在本虛證中分布差異有統計學意義（P=0.042<0.05）；45～59歲、60～74年齡段中，主見脾腎氣虛證及脾腎陽虛證，本虛證分布差異分布具有統計學意義（P=0.021<0.05，P=0.029<0.05）；脾腎陽虛證在各年齡段間分布差異具有顯著統計學意義（P=0.006<0.01），余本虛證型在年齡段間分布差異無統計學意義。CKD 3-4期患者原發疾病多見于慢性腎炎150例（41.7%）、次為高血壓腎病89例（24.7%）及糖尿病腎病73例（20.3%），原發疾病在本虛證中分布有統計學意義（P=0.048<0.05），其中慢性腎炎在各本虛證中分布差異具有顯著統計學意義（P=0.004<0.01）；脾腎氣虛證在原發疾病中分布差異具有統計學意義（P=0.034<0.05），脾腎陽虛證分布具有顯著統計學意義（P=0.003<0.01）。CKD3期與4期患者本虛證中多見脾腎氣虛證及脾腎陽虛證，CKD分期在本虛證間差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3.2 標實證與年齡、原發疾病、CKD分期關系 表6示標實證中，患者主分布于45～59歲240例（38.8%），75～85歲年齡段最少85例（13.7%），各年齡段在標實證中均多見濕熱證及血瘀證，年齡在標實證中分布差異無統計學意義。原發疾病主為慢性腎炎313例（50.6%），其次高血壓腎病151例（24.4%），各原發病多見濕熱證及血瘀證，較少見于溺毒證，原發病在標實證中分布無統計學意義。CKD 3-4期患者標實證中多見濕熱證及血瘀證，分期在標實證中差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4 中醫證型與實驗室指標的關系

2.4.1 本虛證與實驗室指標的關系 各項實驗室指標在本虛證中差異均有統計學意義（P<0.05），其中Scr、BUN、Hb、Alb、Ca、P、iPTH統計學差異顯著（P<0.01）。脾腎氣虛證和氣陰兩虛證患者Scr、BUN、UA、P、iPTH指標低于脾腎陽虛證及肝腎陰虛證，eGFR、Hb、Alb、Ca指標高于脾腎陽虛證及肝腎陰虛證，隨著病情進展遷延，陰陽兩虛證中各項指標最差，提示腎功能損害嚴重、營養狀態差、伴骨礦物質代謝紊亂（見表7）。

2.4.2 標實證與 與實驗室指標的關系 為避免其他標實證型兼夾產生影響，故選用單個標實證患者實驗室指標進行比較。除iPTH外各項實驗室指標在本虛證中差異均有統計學意義（P<0.05），其中Scr、BUN、UA、Hb、Alb、P統計學差異顯著（P<0.01）。血瘀證及溺毒證Scr、BUN、iPTH指標高于水濕證及濕熱證，eGFR、Ca指標低于水濕證及濕熱證；

Hb指標濕熱證及血瘀證優于水濕證及溺毒證；濕熱證及溺毒證P、UA指標高于水濕證及血瘀證，Alb指標低于水濕證及血瘀證（見表8）。

3 討論

本病在中醫學中屬“癃閉”、“關格”、“水腫”、“虛勞”、“溺毒”等范疇，病機特點為正虛標實，正虛有氣、血、陰、陽之虛損，標實為濕、熱、瘀、毒等差異，慢性腎臟病位主在腎，涉及脾肺，兼顧五臟，肺脾腎調節水液代謝、泌別清濁功能障礙，致脾腎衰敗，濕濁水毒潴留。360例CKD 3-4期患者臟腑病位主分布在腎293（81.4%）與脾245（68.1%）；虛性證候要素以氣虛236（65.6%）和陰虛137（38.1%）為主要表現，實性證候要素以濕熱215（59.7%）和血瘀201（55.8%）為主要表現，少見于溺毒84（23.3%）。本虛證中主為脾腎虧虛證（52.5%），次為脾腎陽虛證（23.3%）、氣陰兩虛證（13.1%）、肝腎陰虛證（8.6%），陰陽兩虛證（2.5%）最少。本虛的關鍵病機為脾腎虧虛，脾腎兩臟又互為因果，腎為先天之本，臟腑陰陽之根，脾為后天之本，氣血生化之源，早期以脾腎氣虛為主，隨著病情進展，氣損及陽，久病及腎，腎陽虛不能溫煦脾陽，脾陽久虛損及腎陽，而致脾腎陽虛陽損及陰，終致陰陽兩虛，故治療上補益脾腎是扶正治療的根本大法。標實證中單個標實證多見濕熱證46（12.8%）、血瘀證35（9.7%），標實兼證中占所有標實證型的66.4%，其中以濕熱證及其兼證最常見，其次為血瘀證及其兼證。正氣虧虛，水濕氣化不行，蘊久化熱是濕熱形成的主要途徑，激素、溫補類藥源性損害、飲食失慎及偏嗜亦導致濕熱的產生；《素問·痹論》云：“病久入深，營衛之行澀，經絡時疏，故不通”，提示久病常瘀，血瘀既是致病因素，也為病理產物，正氣虛損，氣血運行無力、陽虛寒凝血滯、陰虛血粘難行，有形之邪阻滯脈絡；溺毒是一類具有粘滯、重濁、稠厚等特性的病理產物或致病因素，久病虛損，肺、脾、腎臟腑氣化失司，致溺毒內生，溺毒阻塞氣機，易挾痰、濕、瘀等證，隨著腎功能衰退，五臟衰敗漸進為邪盛病重之證。本研究數據顯示，360例患者基本病機是腎虛熱瘀，脾腎虧虛為本，濕熱瘀血蘊毒，產生溺毒之邪，彌漫三焦，故治療上應以為扶正祛邪為治則，扶正以顧護脾腎為主，補其氣血陰陽之不足，祛邪當以清熱利濕、活血化瘀。大量研究表明中醫中藥的運用在慢性腎衰竭患者中取得了確切的療效^［7-8］，保留灌腸法加強通腑泄濁解毒作用，臨床上聯合中藥制劑灌腸，促進腸蠕動、增加腸內滲透壓及結合腸道內毒性物質，促進毒性物質經腸道排泄^［9］；中藥藥浴對于慢性腎衰患者皮膚瘙癢、水腫等癥狀有較好療效，利用中藥溫水浴促進循環和皮膚半透膜的生物特性，促進出汗排毒，達到代償性治療的目的^［10］。穴位貼敷選用益氣、溫陽、活血藥物，經過皮膚的滲透作用和穴位刺激經絡，改善局部血循環，改善腎功能^［11］。

360例CKD 3-4期患者主分布在45～59歲年齡段，一項2657例CKD中晚期患者病因及相關因素分析中，各期患者年齡主分布在41～60歲^［12］。45～59歲、60～74年齡段本虛證多見脾腎氣虛證及脾腎陽虛證，分布具有統計學意義；標實證中多見濕熱證及血瘀證，分布無統計學意義；病齡較低患者，病情尚輕，隨著疾病遷延，正氣虧虛逐漸加重，標實證型多兼夾，出現多種并發癥，患者生活質量下降。患者原發疾病主為慢性腎炎，次為高血壓腎病及糖尿病腎病，一項937例慢性腎功能衰竭病因調查中顯示，慢性腎小球腎炎為主要病因（26.15%）、糖尿病腎病及高血壓腎損害分別占比25.51%、14.41%^［13］。本虛證型中多見脾腎氣虛證與脾腎陽虛證，標實證中多見濕熱證及血瘀證，原發病中慢性腎炎病例最高，符合慢性腎炎蛋白尿的“脾腎虧虛為本”的病機特點；高血壓、糖尿病是CKD發病的重要危險因素，血壓及血糖升高加重腎臟負荷，引起腎小球內壓力升高，引起腎血管病變，促進腎小球硬化，導致腎缺血性損傷發生率增加，相關研究表明高血壓及糖尿病因素對于患者靶器官損害直接相關，是導致腎功能衰竭、動脈粥樣硬化、腦卒中、心腦血管疾病重要危險因素^［14-15］。CKD分期與證型分布情況顯示，3-4期患者本虛證以脾腎氣虛證最為多見，次為脾腎陽虛證，前期以氣虛、陽虛為主，隨著疾病的進展，逐漸向陰陽兩虛轉化；邪實證中3-4期患者以濕熱證，瘀血證多見，脾腎虧虛，水液代謝失常，水氣、濕濁等產物無法及時排出，蘊久生熱、成瘀、成毒，以致疾病后期血瘀證、溺毒證比例增多。故對于早期患者，用藥當以補益脾腎為主，固護陰陽為要，兼以清熱利濕、活血化瘀。

本研究實驗室指標表明，各指標在本虛證中差異均有統計學意義，除iPTH外各指標于標實證中差異均有統計學意義。Scr、BUN、eGFR、UA是腎功能的體現，脾腎氣虛證和氣陰兩虛證指標優于脾腎陽虛證及肝腎陰虛證，隨著病情進展遷延，氣損及陽，陽損及陰，終致陰陽兩虛，陰陽兩虛證中各項指標最差，提示腎功能損害嚴重；水濕證及濕熱證Scr、BUN、eGFR指標優于血瘀證及溺毒證，濕熱證及溺毒證UA指標高于水濕證及血瘀證，濕熱下注膀胱，氣化失司，清陽不升，濁陰不降，致脾腎功能衰敗，瘀血溺毒既是病理產物也是新的致病因素，慢性腎臟病發展到晚期，腎小球率過濾極度低下，體內代謝產物無法排出而出現血肌酐、尿素氮等水平極速升高。Hb、Alb反應患者營養狀態，本虛證中陰陽兩虛證營養狀況最差，提示腎功能受損嚴重；標實證中水濕證及溺毒證Hb水平最低，濕熱證及溺毒證Alb水平最差，疾病后期病理產物積聚，因其腎功能不可逆，腎單位受損，促紅素分泌減少，血色素低，故會表現血紅蛋白水平低下。Ca、P、iPTH反應骨礦物質代謝，血瘀證及溺毒證iPTH、Ca指標最差，濕熱證及溺毒證P水平最高，繼發性甲狀腺功能亢進（SHPT）是礦物質代謝紊亂重要表現，也是CKD-MBD患者最常見并發癥，矯枉失衡學說指出慢性腎衰竭引起機體代謝失衡，通過機體適應性代償糾正失衡，同時可能導致新的損害引起新的失衡^［16］，低鈣血癥刺激機體iPTH分泌，進而促進腎小管磷的排泄糾正高磷血癥，但腎功能明顯損害時導致血磷升高，鈣磷乘積升高，增加動脈粥樣硬化及心腦血管事件發生率。

本研究為單中心回顧性研究，可能因樣本量不足存在偏倚，納入研究的指標特異性及精確性有待完善。綜上所述，CKD 3-4期患者中醫證候分布規律呈現本虛標實、虛實夾雜的特點，本虛證以脾腎氣虛證為主，標實證以濕熱證和血瘀證為主，患者常合并多種基礎疾病，且易并發腎性貧血、骨礦物質代謝紊亂等多種并發癥，治療上當補益脾腎以扶正，兼顧氣血陰陽之不足，清熱利濕、活血化瘀之法貫穿全程，積極控制原發疾病、改善營養狀況、糾正礦物質代謝紊亂有利于保護患者腎功能，改善患者生存質量。

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（收稿日期：2022-05-31）